损伤救治原则——第四军医大学唐都医院神经外科王学....ppt

第四军医大学唐都医院第四军医大学唐都医院 功能神经外科王学廉功能神经外科王学廉 老年人颅脑外伤诊治原则老年人颅脑外伤诊治原则 颅脑创伤（颅脑创伤（TRAUMATIC BRAIN INJURY TBI）一一、概念：概念：是指是指头皮头皮、颅骨颅骨、脑膜脑膜、脑脑等组织结构受到外力作用所遭等组织结构受到外力作用所遭受的损伤；受的损伤；二二、特点：特点：发生率高发生率高，平时和战时都很常见；平时和战时都很常见；伤情重；伤情重；急救开颅手术多；急救开颅手术多；临床医疗和护理任务繁重；临床医疗和护理任务繁重；致残率和死亡率高致残率和死亡率高 颅脑创伤的概述颅脑创伤的概述 我国发病率超过我国发病率超过150150/1010万人口；万人口；占全身部位损伤的占全身部位损伤的 10102020；仅次于四肢伤仅次于四肢伤 居第二位；居第二位；死亡率占死亡率占20204040 致死致死、致残率均居首位；致残率均居首位；其中其中sTBIsTBI约占颅脑外伤的约占颅脑外伤的20%20%；死亡率死亡率3030-50%,50%,甚至更高；甚至更高；颅脑创伤的原因颅脑创伤的原因 平时平时 车祸车祸，5050最常见的原因最常见的原因 爆炸爆炸、坠落坠落、工矿等事故工矿等事故 各种锐器各种锐器、钝器对头部的伤害钝器对头部的伤害 跌落伤跌落伤老年及儿童多见老年及儿童多见 战时战时 主要为火器伤、爆炸伤主要为火器伤、爆炸伤 颅脑创伤的机制颅脑创伤的机制 接触力接触力局部脑损伤局部脑损伤 惯性力惯性力弥散性脑损伤弥散性脑损伤 脑损伤主要发生在作用力点下面的脑组织脑损伤主要发生在作用力点下面的脑组织 着力点损伤外，常见着力部位对侧脑损伤着力点损伤外，常见着力部位对侧脑损伤 冲击伤冲击伤 接触力接触力 惯性力惯性力 对冲伤对冲伤 对冲伤示意图对冲伤示意图 左枕左枕 右枕右枕 枕部枕部 左额颞左额颞 右额颞右额颞 双额极双额极 我们要注意什么我们要注意什么 惯性力比接触力损害大惯性力比接触力损害大 后枕部损伤比前额损害大后枕部损伤比前额损害大 临床观察要仔细临床观察要仔细 我们需要防止什么发生我们需要防止什么发生?继发性继发性 脑损伤脑损伤 原发性原发性 脑损伤脑损伤 脑损伤脑损伤 ICP CPP 脑水肿脑水肿 组织压力组织压力 CBF 脑缺血脑缺血 原发损伤原发损伤与与继发损伤继发损伤 颅脑创伤的分类颅脑创伤的分类(1)(1)按解剖部位和层次分类：头皮、颅骨、脑膜、脑按解剖部位和层次分类：头皮、颅骨、脑膜、脑 (2)(2)按是否与外界相通分类：闭合性和开放性按是否与外界相通分类：闭合性和开放性脑膜脑膜 (3)(3)按损伤的先后因果分类：按损伤的先后因果分类：原发性（脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴突损伤）原发性（脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴突损伤）继发性（血肿、水肿）继发性（血肿、水肿）(4)(4)按累及范围分类：局灶性、弥漫性按累及范围分类：局灶性、弥漫性 按伤情轻重分类按伤情轻重分类（国内修订）（国内修订）轻型：（单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）轻型：（单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）1 1）昏迷）昏迷0 0-3030分钟；分钟；2 2）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状；）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状；3 3）神经系统和脑脊液检查无明显改变；）神经系统和脑脊液检查无明显改变；中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及SAH，无脑受压），无脑受压）1 1）昏迷在）昏迷在1212小时以内；小时以内；2 2）有轻度神经系统阳性体征；）有轻度神经系统阳性体征；3 3）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变；）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变；按伤情轻重分类按伤情轻重分类（国内修订）（国内修订）重型：（指广泛颅骨骨折、脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿）重型：（指广泛颅骨骨折、脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿）1）深昏迷，昏迷在深昏迷，昏迷在1212小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷；小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷；2 2）有明显神经系统阳性体征；）有明显神经系统阳性体征；3 3）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变；）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变；特重型：（指重型中更急更重者）特重型：（指重型中更急更重者）1）脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其他部位的脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其他部位的 脏器伤、休克等；脏器伤、休克等；2 2）已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已）已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已 近停止；近停止；按昏迷程度分类按昏迷程度分类 格拉斯哥（格拉斯哥（GCSGCS）昏迷计分法）昏迷计分法 （3 3-1515分）分）睁眼反应睁眼反应 E 计分计分 言语反应言语反应 V 计分计分 运动反应运动反应 M 计分计分 自动睁眼自动睁眼 4 回答正确回答正确 5 按吩咐运动按吩咐运动 6 呼吸睁眼呼吸睁眼 3 回答有错回答有错 4 刺痛能定位刺痛能定位 5 刺痛睁眼刺痛睁眼 2 语无伦次语无伦次 3 刺痛时躲避刺痛时躲避 4 不睁眼不睁眼 1 只能发音只能发音 2 刺痛时屈曲刺痛时屈曲 3 不能言语不能言语 1 刺痛时过伸刺痛时过伸 2 肢体不动肢体不动 1 轻型轻型13-15分分 中型中型 9-12分分 重型重型 3-8分分 特重特重 3-5分分 中国社会老龄化发展进程中国社会老龄化发展进程 中国已进入老年社会（超过总人口数的中国已进入老年社会（超过总人口数的7 7）；中国是世界上惟一一个老年人口超过中国是世界上惟一一个老年人口超过1 1亿的国家，亿的国家，6060岁以上人口岁以上人口1.46571.4657亿，已占总人口的亿，已占总人口的13.26%13.26%，6565岁以上人口占岁以上人口占8.87%8.87%，而且，而且每年还以每年还以3.2%3.2%的速度增长，平均每年增加的速度增长，平均每年增加596596万。万。到到20202020年，老龄化水平为年，老龄化水平为17.17%17.17%；到到20502050年，老年人口总量将超过年，老年人口总量将超过4 4亿，老龄化水平达到亿，老龄化水平达到30%30%；老年人的生理特点老年人的生理特点 生理机能总体减退趋势生理机能总体减退趋势 体重下降；体重下降；新陈代谢减慢，能量消耗减少；新陈代谢减慢，能量消耗减少；蛋白摄取、水盐代谢差；蛋白摄取、水盐代谢差；全身重要脏器疾患增多全身重要脏器疾患增多 心脑血管动脉硬化、高血压；心脑血管动脉硬化、高血压；糖尿病、高血脂；糖尿病、高血脂；骨质疏松；骨质疏松；肝肾功能、消化道、呼吸道及泌尿系统等；肝肾功能、消化道、呼吸道及泌尿系统等；老年人颅脑创伤原因与发病率老年人颅脑创伤原因与发病率 跌伤、摔伤及交通事故；跌伤、摔伤及交通事故；8%8%-15%15%；患者需住院治疗；患者需住院治疗；虽然轻伤占虽然轻伤占70%70%左右；但预后中度残疾率左右；但预后中度残疾率23%23%，重度残疾率接近，重度残疾率接近10%10%；7575岁以上住院率、死亡率高，平均院内死亡岁以上住院率、死亡率高，平均院内死亡率率 12%12%；临床特点（一）临床特点（一）骨折发病率低骨折发病率低 骨质硬化；骨质硬化；一旦发生骨折，说明外力大，脑损伤严重；一旦发生骨折，说明外力大，脑损伤严重；部分老年女性有明显骨质疏松部分老年女性有明显骨质疏松；临床特点（二）临床特点（二）脑损伤重脑损伤重意识障碍重、神经功能损失明显意识障碍重、神经功能损失明显 脑萎缩重、神经元脑萎缩重、神经元30%5mm为散大、为散大、2mm为缩小为缩小 视神经、动眼神经、交感神经及其核团相关，视神经、动眼神经、交感神经及其核团相关，参与传入及缩瞳、散瞳改变参与传入及缩瞳、散瞳改变 直接对光反射、间接对光反射直接对光反射、间接对光反射 瞳孔变化的观察瞳孔变化的观察 瞳孔的观察在颅脑损伤中具有重要意义，常与脑疝、瞳孔的观察在颅脑损伤中具有重要意义，常与脑疝、颅内高压相关联。但一定要与颅内高压相关联。但一定要与意识意识变化结合起来变化结合起来 伤后暂短双侧瞳孔散大或交替伤后暂短双侧瞳孔散大或交替脑干功能紊乱或受损脑干功能紊乱或受损 伤后一侧瞳孔散大、直接间接光反射均消失伤后一侧瞳孔散大、直接间接光反射均消失动眼神经损伤动眼神经损伤 伤后一侧瞳孔散大、直接光反射均消失、间接光反射存在伤后一侧瞳孔散大、直接光反射均消失、间接光反射存在视神经损伤视神经损伤 伤后一侧瞳孔缩小随之进行性散大、直间接光反射均迟钝、伴伤后一侧瞳孔缩小随之进行性散大、直间接光反射均迟钝、伴意识障碍进行性加重意识障碍进行性加重颅内血肿、脑水肿、脑疝颅内血肿、脑水肿、脑疝 桥脑损伤桥脑损伤针尖样瞳孔针尖样瞳孔 双侧瞳孔散大、固定、光反射消失、昏迷加深双侧瞳孔散大、固定、光反射消失、昏迷加深濒死征象濒死征象 生命体征变化的观察生命体征变化的观察 体温、脉搏、呼吸、血压改变体温、脉搏、呼吸、血压改变 常规常规1-2h，严重，严重30，-1h或持续监测或持续监测 两慢一高：脉搏慢而洪大、呼吸慢而深、血压升两慢一高：脉搏慢而洪大、呼吸慢而深、血压升高高颅内压增高、继发出血、水肿颅内压增高、继发出血、水肿 脉搏细弱、呼吸快不规则、血压下降脉搏细弱、呼吸快不规则、血压下降失代偿晚失代偿晚期、脑干功能衰竭期、脑干功能衰竭 枕骨骨折注意呼吸，深而慢枕骨骨折注意呼吸，深而慢后颅凹血肿、脑疝后颅凹血肿、脑疝 意识障碍轻也要警惕，密切观察早期发现意识障碍轻也要警惕，密切观察早期发现 生命体征变化的观察生命体征变化的观察 一、血压变化一、血压变化 收缩压收缩压200mmHg200mmHg以上或以上或100mmHg100mmHg以下；以下；舒张压持续舒张压持续110mmHg110mmHg以上；以上；二级证据二级证据:监测血压：监测血压：收缩压收缩压90mmHg90mmHg必须避免必须避免;三级证据三级证据:监测血氧：监测血氧：PaO260mmHg PaO260mmHg、SaO290%SaO290%、SjO2SjO25 50%0%必须避免必须避免;生命体征变化的观察生命体征变化的观察 一、血压变化一、血压变化 降压需慎重，降压不是目的；降压需慎重，降压不是目的；血压高不一定是坏事；血压高不一定是坏事；CPP：脑灌注压脑灌注压 CPP=MAP ICP (10-15)mmHg 正常成人正常成人CPP CPP：70 mm Hg (60-80 mm Hg)决定脑血流量决定脑血流量!生命体征变化的观察生命体征变化的观察 二、脉搏变化二、脉搏变化 4040次次/分以下或分以下或120120次次/分以上分以上 注意血容量注意血容量 、尿量变化、尿量变化 重视休克、其他脏器功能损伤重视休克、其他脏器功能损伤 三、呼吸变化三、呼吸变化 不规则呼吸、呼吸过快、过慢、潮式呼吸不规则呼吸、呼吸过快、过慢、潮式呼吸 结合血氧、血气，呼吸机使用结合血氧、血气，呼吸机使用 生命体征变化的观察生命体征变化的观察 四、体温变化四、体温变化 3535以下或以下或3939以上（亚低温治疗除外）以上（亚低温治疗除外）注意皮肤、粘膜变化：注意皮肤、粘膜变化：颜色、发绀、水肿、干燥、冷汗、冰冷颜色、发绀、水肿、干燥、冷汗、冰冷 生命体征变化的观察生命体征变化的观察 五、神经系统异常五、神经系统异常 有无头痛、恶心、呕吐、颈项强直有无头痛、恶心、呕吐、颈项强直 眼部表现：瞳孔、对光反射、眼球运动异常眼部表现：瞳孔、对光反射、眼球运动异常 运动异常：麻痹或不全，种类、程度、部位运动异常：麻痹或不全，种类、程度、部位 感觉异常：麻痹或过敏，种类、程度、部位感觉异常：麻痹或过敏，种类、程度、部位 去脑强直、去皮层强直去脑强直、去皮层强直 反射异常、病理征反射异常、病理征 震颤、抽搐、癫痫震颤、抽搐、癫痫 性格、精神异常性格、精神异常 遵循颅脑创伤诊断基本原则；遵循颅脑创伤诊断基本原则；重视询问病史及查体；重视询问病史及查体；重视重要脏器功能检查与评定重视重要脏器功能