按病种分值结算(2018广东).pptx

按病种分值结算广东省人民医院医保处陈维雄一、按病种分值结算的现状按病种分值结算，是在我国各地各种医保支付方式存在，但还不能很好控制医保基金超额的历史情况下产生的，比较早开展的是淮安，中山市等。以淮安为例：据数据显示，从2000年到2003年，淮安市在医保制度实施之初还没有采取特殊的结算办法，基本上是按照项目付费，造成了次均住院医疗费用年均增幅达到39.6%。“穷则思变，医保基金当年赤字300多万元，收不抵支明显，不改革不行了。”改革后的效果也是立竿见影。自从2004年实施“点数法”，医保费用控制当年取得了明显成效，次均住院医疗费用当年由8644.37元降到6692.81元，降幅达22.58%。据悉，实施点数法13年来，淮安市次均住院医疗费用年均增幅为3.13%，远低于全国同期7.6%左右。一、按病种分值结算的现状中山市2004-2009年实行项目+次均，出现基金超额。2010年开始实行总额控制下的按病种分值结算。由于实行总额控制，保证了基金安全一、按病种分值结算的现状背景及政策(一)深化医保支付方式改革的要求1、医保基金超额，各种支付方式引发的争论2、三医联动：推动医保医疗改革3、分级诊疗：引导医疗资源合理配置和患者有序就医4、落实政策要求，健全激励约束机制和合理有效的费用监管机制一、按病种结算的现状背景及政策(二)政策1、国家政策要求：国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见(国办发201755号)：全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式（点数法）2、省市政策：广东省人社厅、广州市人社局关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费工作的通知（粤人社函20173457号)要求到2017年底实施按病种分值付费的病种数不少于1000个广州市：关于开展广州市社会医疗保险住院医疗费用工作的通知【2017】70号