指南更新与血管风险评估.pptx

北京大学人民医院北京大学人民医院 孙宁玲孙宁玲 教授教授 指南新指标 血管风险评估和综合干预 L.CN.GM.01.2014.1376 心血管疾病是我国居民的首位死亡原因 中国心血管病报告2010 2009年我国城市居民主要疾病死因构成比（%）2009年我国农村居民主要疾病死因构成比（%）41.4%40.4%高血压的里程碑式的研究 全因死亡降低全因死亡降低13%13%有效合理的降压是可以获益的有效合理的降压是可以获益的 强化降压一度成为心血管疾病防治的主旋律强化降压一度成为心血管疾病防治的主旋律 高危险的高血压患者高危险的高血压患者（冠心病、高龄老年、脑卒中）（冠心病、高龄老年、脑卒中）降压应个体化降压应个体化 血压的管理本质上血压的管理本质上 是血管风险的管理是血管风险的管理 无症状无症状 有些症状有些症状 血管是重要的窗口 时间时间 (年年)明显症状 缺血性心脏病缺血性心脏病 脑卒中脑卒中 周围血管病周围血管病 从健康从健康亚临床亚临床 疾病疾病 心血管疾病研究领域心血管疾病研究领域 血管风险临床管理策略 血管风险重要性被揭示 血管风险与危险因素 血管风险的早期评估与干预 CHEFS（中国高血压流行病学随访研究），N=169,871，平均随访8.3年 circulation 2008,118;1558-1566.血压正常者血压正常者 接受降压治疗接受降压治疗 心血管事件发生风险心血管事件发生风险 风险比（RR）降低心血管事件发生风险需要在达标基础上降低心血管事件发生风险需要在达标基础上进一步关注血管风险进一步关注血管风险 020406080100正常血压组轻度高血压组绝大多数轻度高血压患者已发生动脉结构和功能改变 Journal of Hypertension 2001,19:921-930 入选的轻度高血压患者中97%发生了以腔壁比率增加为特征的血管重塑，58%发生了以最大乙酰胆碱化反应降低为特征的内皮功能障碍 结构异常：腔壁比率高亍正常血压组的平均值1SD；内皮功能异常：最大乙酰胆碱化反应小亍正常血压组的平均值2SD 发生率（%）腔壁比率(结构异常)最大乙酰胆碱化反应(功能改变)2009 ASH 高血压新定义 高血压病是血管综合征 2009年11月提出 NHS 美国高血压学会(ASH)高血压写作组(HWG)血压本质是高血压病的生物标志 高血压病是“多种病因相互作用所致、复杂的、进行性的血管综合征”心脏、血管生理功能及重塑，肾脏、脑组织损伤这些亚临床戒临床表现，可能发生在血压升高之前 全面心血管风险管理：全面心血管风险管理：在降压达标的基础上，综合干预心血管风险因素在降压达标的基础上，综合干预心血管风险因素 2007版版ESC/ESH高血压指南高血压指南 高血压治疗的主要目的是最大程度降低远期心血管疾病总风险，这不仅需要降压治疗，也需要干预所有可逆的危险因素 2010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预 2013欧洲指南更新无症状靶器官损害的评估，着重强调血管损伤 无症状器官损害 Asymptomatic organ damage 无症状靶器官损害对高血压病人的心血管风险评估起关键性作用。无症状高血压患者，应当进行早期风险评估。（推荐等级：IB）与2007版指南相比，新指南分别详细列出对心、脑、肾、眼底和血管损伤的推荐，尤其强调了血管损伤对预后影响的重要性。增加老年人“脉压增加老年人“脉压60mmHg”PWV12m/s改为改为10m/s IMT，增加斑块，增加斑块 风险因素纳入更全面风险因素纳入更全面 血管损伤的指标控制更严格血管损伤的指标控制更严格 指南更新风险评估中血管损伤指标指南更新风险评估中血管损伤指标 心血管危险评估的推荐心血管危险评估的推荐 推荐推荐 推荐级别推荐级别 证据等级证据等级 对无对无CVD,CKD以及糖尿病的无症状性高血压患者，推以及糖尿病的无症状性高血压患者，推荐使用荐使用SCORE模型对总心血管危险进行分层是最低限模型对总心血管危险进行分层是最低限度的要求度的要求 I B 由于有证据表明：无症状的靶器官损害能够独立于由于有证据表明：无症状的靶器官损害能够独立于SCORE评分来评分来预测心血管死亡，预测心血管死亡，应该考虑积极寻找靶应该考虑积极寻找靶器官的损害，器官的损害，尤其是对于心血管危险分层为中危的个尤其是对于心血管危险分层为中危的个体体 IIa B 推荐治疗策略的选择决定要依据于起始的总心血管危推荐治疗策略的选择决定要依据于起始的总心血管危险水平险水平 I B 整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症 进一步强调评估总体心血管风危险的意义进一步强调评估总体心血管风危险的意义 Journal of Hypertension 2013,31:12811357 用于心血管危险分层的因素用于心血管危险分层的因素 2013版指南与版指南与2007版指南的不同版指南的不同 危险因素危险因素 靶器官损害靶器官损害 ESH 2007 ESH 2013 ESH 2007 ESH 2013 SBP/DBP 水平水平 男性男性 脉压脉压(老年患者）老年患者）60mmHg 脉压水平脉压水平(老年患者老年患者)心电图心电图LVH(SokolowLyon 3.5 mV;Cornell 244 mV*ms)心电图心电图LVH(SokolowLyon 3.5 mV;RaVL 1.1 mV;Cornell 244mV*ms)年龄年龄(男性男性55 岁岁;女性女性65 岁岁)年龄年龄 (男性男性55 岁岁;女性女性65 岁岁)心脏超声提示心脏超声提示LVH(LVMI男性男性125g/m2，女性，女性110g/m2)心脏超声提示心脏超声提示LVH(LVMI男性男性115g/m2，女性，女性 95g/m2)吸烟吸烟 吸烟吸烟 颈动脉壁增厚（颈动脉壁增厚（IMT0.9mm)或斑块或斑块 颈动脉壁增厚（颈动脉壁增厚（IMT0.9mm)或斑块或斑块 血脂异常血脂异常 血脂异常血脂异常 颈股颈股PWV12m/s 颈股颈股PWV10m/s 空腹血糖空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L(102-125 mg/dL)空腹血糖空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L(102-125 mg/dL)踝臂指数踝臂指数0.9 踝臂指数踝臂指数30kg/m2)eGFR或肌酐清除率下降或肌酐清除率下降(102cm，女性，女性88cm)腹腹型型肥胖肥胖(腰围男性腰围男性102cm，女性女性88cm)微量白蛋白尿微量白蛋白尿30-300 mg/24h or 蛋白蛋白/肌酐比肌酐比:22(M),or 31(W)mg/g 微量白蛋白尿微量白蛋白尿30-300 mg/24h 或或 蛋白蛋白/肌酐比肌酐比30-300mg/g(晨尿）晨尿）早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史(男性男性 55 岁岁,女性女性 65 岁岁)早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史(男性男性 55 岁岁,女性女性 20%或舒张压100mmHg的患者，分别给予CCB、ACEI及安慰剂，使用血管内超声观察动脉粥样硬化情况，平均随访2年。局部加权平滑散点图显示的收缩压(SBP)和冠状动脉粥样硬化程度之间的关系(n=274)。在约120至140毫米汞柱收缩压范围内冠状动脉疾病没有明显的改变 JACC Vol.45,No.9,2005:14616 脉压与劢脉粥样硬化呈明显负相关 随机对照研究：将103例 4270岁之间的动脉粥样硬化患者分为2组，即高血压患者组(n=51)血压正常组(n=52)，观察其24小时动态脉压(%)及心外膜冠状动脉扩张反应变化的相关性。（2005年）24小时劢态脉压(mmhg)劢脉直径改变(%)血压正常患者 所有患者 高血压患者 吸烟与劢脉硬化密切相关 Circ J 2011;75:698 702 脉搏波传导速度(cm/sec)吸烟前 吸烟后 随机研究：对随机研究：对10名吸烟男性即时吸烟后名吸烟男性即时吸烟后的脉搏波的脉搏波传导速度传导速度(baPWV)进行了评估分析，以阐明吸烟对动脉僵硬度进行了评估分析，以阐明吸烟对动脉僵硬度的影响。的影响。数据分析得出：吸烟后数据分析得出：吸烟后 baPWV均出现不同程度的增加均出现不同程度的增加(baPWV:1,171115 to 1,222112 cm/s)。图图中中10条条折线是折线是10名受试者吸烟前后的名受试者吸烟前后的PWV值。纵向直线为这值。纵向直线为这10名受试者吸烟前后名受试者吸烟前后PWV的平均值（均数的平均值（均数95%CI）鹿特丹人群随访研究 高尿酸血症是心血管疾病的重要危险因素 n=4385，基线无脑卒中和冠心病，平均随访8.4年 Bos MJ,et al.Stroke.2006;37:1503-1507.Alderman M,et al.Current medical research opinion.2004;20(3):369-79.风险比(%)冠心病(n=515)心肌梗死(n=149)所有卒中(n=381)缺血性脑卒中(n=205)出血性脑卒中(n=46)血尿酸浓度五分位(组1最低，组5最高)组5vs组1 1.87(1.12-3.13)1.68(1.24-2.27)1.57(1.121.22)1.77(1.10-2.83)1.68(0.68-4.15)血管风险临床管理策略 血管风险重要性被揭示 血管风险与危险因素 血管风险的早期评估与干预 评估血管风险的 主要方法和技术 血压形成中平均压和脉压的确定 反映动脉弹性的重要指标反映动脉弹性的重要指标 PP、PWV 小动脉的重构小动脉的重构 正常血管 高血压血管 血管腔壁比率 小劢脉的活检 26 斑块体积的评价 纵剖面观 横截面观 Plaque 动脉壁动脉壁 动脉腔动脉腔 动脉腔动脉腔 斑块斑块 斑块 通过冠脉内超声通过冠脉内超声IVUSIVUS 我国医务人员对早期血管病变认识调查：CCB逆转早期血管病变认识不足 Medical Journal of Chinese Peoples Health 2008.20(9):859-61 血管病变早期检测相关内容认知度血管病变早期检测相关内容认知度(%)降低心脑血管事件手段降低心脑血管事件手段 早期血管病变检测技术早期血管病变检测技术 逆转早期血管病变的药物逆转早期血管病变的药物 手段手段 百分比百分比(%)方法方法 百分比百分比(%)药物药物 百分比百分比(%)逆转早期血管病变逆转早期血管病变 87.94 动脉内皮功能动脉内皮功能 57.4 ACEI 76.49 充分降压充分降压 41.37 血管造影血管造影 46.72 他汀他汀 53.89 充分降脂充分降脂 35.57 PWV 40.61 ARB 31.6 充分控制血糖充分控制血糖 30.53 IMT 31.76 CCB 14.66 改善动脉功能改善动脉功能 27.33 超速超速CT 23.97 利尿剂利尿剂 6.87 血管病变早期检测技术是否利于降低心脑血管疾病负担血管病变早期检测技术是否利于降低心脑血管疾病负担 是是 否否 未答未答 96.79%2.44%0.76%血管风险的评估血管风险的评估 危险因素危险因素 血压血压 血脂血脂 血糖血糖 评估内容评估内容 动脉弹性及僵硬度动脉弹性及僵硬度 动脉腔壁比率动脉腔壁比率 动脉内中膜厚度动脉内中膜厚度 动脉内斑块容积和体积动脉内斑块容积和体积 评估方法评估方法 PWV PP AIPWV PP AI 超声超声IMTIMT IVUS Steno-研究 综合因素强化治疗降低复合终点事件发生 N Engl J Med.2003 Jan 30;348(5):383-93.复合终点事件发生率（%）常规治疗常规治疗 综合因素综合因素 强化治疗强化治疗 44%24%常规治疗组：常规治疗组：35例患者发生例患者发生85次事件