持续疼痛要求使用镇痛药.ppt

癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗 疼疼 痛痛 定义定义 疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。相关联的感觉和情绪体验。最常见的肿瘤相关症状之一最常见的肿瘤相关症状之一 概概 况况 全球每天至少有全球每天至少有500500万癌症患者在遭受着万癌症患者在遭受着 疼痛折磨。疼痛折磨。癌痛比例：癌痛比例：国际国际:30%:30%50%50%；中国；中国51%51%61.6%61.6%；晚癌高；晚癌高达达7575以上以上 5050有中度至重度的疼痛；有中度至重度的疼痛；3030为难以忍受为难以忍受的重度疼痛的重度疼痛 我国每年新发癌症患者我国每年新发癌症患者180180万人，癌症死亡万人，癌症死亡近近140140万人。万人。我国癌痛治疗面临的问题 癌痛评估不充分癌痛评估不充分 给药途径、药物选择比较随意给药途径、药物选择比较随意 止痛治疗滴定不规范止痛治疗滴定不规范 用药剂量不充分用药剂量不充分 对止痛药副作用的预防、治疗不规范对止痛药副作用的预防、治疗不规范 癌痛是慢性疼痛 癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量 晚期癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素影晚期癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素影响响-躯体、心理、社会、经济等因素躯体、心理、社会、经济等因素 理解总疼痛（Total Pain)躯体来源 非癌症疾病 癌症 衰弱的症状 治疗副作用 压抑 失去社会地位 失去工作(威信、收入)家庭中的地位 慢性疲劳、失眠 身体变形 愤怒 官僚作风造成失误 朋友不探视 推迟诊断 庸医 治疗失效 忧虑 医院及家庭护理 担心家庭 担心死亡 精神不安、内疚 担心疼痛 家庭经济 身体失控 不确定的未来 总疼痛总疼痛 无无 痛痛 人与生俱来的基本状态人与生俱来的基本状态,基本权利基本权利,基本要基本要求我们每个人一生中都有过难以忍受的求我们每个人一生中都有过难以忍受的疼痛经历。疼痛经历。无痛简单的说就是：无痛简单的说就是：无痛休息无痛休息 无痛活动无痛活动 无痛睡眠无痛睡眠 疼痛的临床评估（一）疼痛的临床评估（一）疼痛程度评估疼痛程度评估 1.VRS1.VRS法法:Verbal rating scale:Verbal rating scale 疼痛程度简易描述量表疼痛程度简易描述量表 2.VAS2.VAS法法:Visual analogue scale:Visual analogue scale 视觉模拟量表视觉模拟量表/视觉类比量表视觉类比量表 3.NRS3.NRS法法:Numerical rating scale:Numerical rating scale 疼痛强度量表疼痛强度量表/数字评估法数字评估法 4.Wong4.Wong-BakerBaker面部表情疼痛分级量表面部表情疼痛分级量表 疼痛的临床评估（二）疼痛的临床评估（二）疼痛程度评估疼痛程度评估VRSVRS法法 无 轻 中 重 剧 最 痛 度 度 度 烈 痛 疼痛的临床评估（三）疼痛的临床评估（三）疼痛程度评估疼痛程度评估-VRSVRS法法 轻度：有痛感，但可忍受，能正常生活，睡眠不受轻度：有痛感，但可忍受，能正常生活，睡眠不受 干扰。干扰。中度：中度：持续疼痛，要求使用镇痛药，睡眠受干扰持续疼痛，要求使用镇痛药，睡眠受干扰。重度：疼痛剧烈，可伴有植物神经功能紊乱（出重度：疼痛剧烈，可伴有植物神经功能紊乱（出 汗、烦躁、休克）或被动状态，睡眠严重汗、烦躁、休克）或被动状态，睡眠严重 受干扰，需用镇静剂。受干扰，需用镇静剂。疼痛的临床评估（四）疼痛的临床评估（四）疼痛程度评估疼痛程度评估VASVAS法法 方法：在纸上画一方法：在纸上画一1010厘米直线，一端为厘米直线，一端为0cm 0cm （无痛），另端为（无痛），另端为1010（最痛），让病人在直（最痛），让病人在直 线上某一点标出自己的疼痛程度，用测得的线上某一点标出自己的疼痛程度，用测得的 数字表达疼痛的程度。数字表达疼痛的程度。程度：程度：VAS 0(0cm)VAS1(1VAS 0(0cm)VAS1(13cm)3cm)VAS2(4VAS2(46cm)VAS3(76cm)VAS3(710cm)10cm)疼痛的临床评估（五）疼痛的临床评估（五）疼痛程度评估疼痛程度评估NRSNRS法法 方法:0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NRS1(1-3cm);NRS2(4-6cm);NRS3(7-10cm)借助评分尺评估借助评分尺评估,世界疼痛学会推荐世界疼痛学会推荐,评估结果可直评估结果可直接作为临床用药剂量的参考接作为临床用药剂量的参考.疼痛的临床评估（六）疼痛的临床评估（六）VRS/VAS/NRSVRS/VAS/NRS对照对照 VRS法 轻度 中度 重度 VAS法 13 46 7-10 NRS法 13 46 7-10 疼痛的临床评估（七）疼痛的临床评估（七）疼痛程度评估：疼痛程度评估：WongWong-BakerBaker面部表情疼痛分级量表面部表情疼痛分级量表 无痛无痛 稍痛稍痛 有点痛有点痛 痛得较重痛得较重 非常痛非常痛 最痛最痛 该评分量表建议用于该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍文化差异或其他交流障碍的患者。的患者。止痛止痛 姑息治疗的重要任务姑息治疗的重要任务 止痛有时是终末期患者的唯一治止痛有时是终末期患者的唯一治疗；疗；止痛要进行到患者生命的最后一止痛要进行到患者生命的最后一刻！刻！疼痛规范化处理（疼痛规范化处理（GPMGPM）按照按照WHOWHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗。处理原则及方法，进行癌痛治疗。用口服吗啡治疗癌痛，要像重视化疗、放疗、用口服吗啡治疗癌痛，要像重视化疗、放疗、手术的规范治疗一样去执行规范化的疼痛处手术的规范治疗一样去执行规范化的疼痛处理理 疼痛规范化处理（疼痛规范化处理（GPMGPM）GPMGPM的主要目标：的主要目标：1.1.持续有效地缓解疼痛；持续有效地缓解疼痛；2.2.避免或减少止痛药物的不良反应；避免或减少止痛药物的不良反应；3.3.最大限度减轻疼痛及治疗给病人带来的心理最大限度减轻疼痛及治疗给病人带来的心理及精神负担；及精神负担；4.4.最大限度地提高疼痛病人的生活质量。最大限度地提高疼痛病人的生活质量。关注NSAIDs在慢性癌痛长期应用的安全性 NSAIDsNSAIDs：长期应用可伴有威胁生命的器官并发症：长期应用可伴有威胁生命的器官并发症：消化道出血、血小板功能障碍、肾损害、消化道出血、血小板功能障碍、肾损害、过敏反应等过敏反应等 对乙酰氨基酚：肝脏损害对乙酰氨基酚：肝脏损害 长期服用长期服用NSAIDsNSAIDs，安全性令人担忧，安全性令人担忧 WHO三阶梯 VS NCCN 指南 WHO基本原则基本原则 按阶梯给药按阶梯给药 尽量口服尽量口服 按时给药按时给药 个体化个体化 注意具体细节注意具体细节 NCCN指南指南 按阶梯给药按阶梯给药 二阶梯弱化二阶梯弱化 尽量口服尽量口服 按时给药按时给药 短效阿片滴定灵活短效阿片滴定灵活 个体化个体化 注意具体细节注意具体细节 是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系 20102010年年NCCNNCCN癌痛指南癌痛指南 有哪些主要变化？有哪些主要变化？NCCN成人癌痛临床实践指南 2010 VS 2009(1)将“将“与肿瘤急症无关的疼痛与肿瘤急症无关的疼痛”分为两类分为两类 阿片类未耐受患者：阿片类未耐受患者：未把每日阿片类镇痛药作为基未把每日阿片类镇痛药作为基础用药而长期服用的患者础用药而长期服用的患者 阿片类耐受的患者：阿片类耐受的患者：把每日阿片类镇痛药作为基础把每日阿片类镇痛药作为基础用药而长期服用的患者用药而长期服用的患者 根据根据FDAFDA指南，阿片类药物耐受是指持续一周或更指南，阿片类药物耐受是指持续一周或更长时间，每日至少口服长时间，每日至少口服60mg60mg吗啡，吗啡，30mg30mg羟考酮或其羟考酮或其他阿片类药物等效止痛剂量他阿片类药物等效止痛剂量 更多关注患者对更多关注患者对舒适度舒适度和和功能需求功能需求的的期望期望 严重的不可控的疼痛是医学急症，应该及时处理 对于所有的疼痛要提供心理社会支持，提供患者和家庭宣教 每次随访要重新评估患者对舒适度和功能需求 NCCNNCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南 2010 2010 VSVS 2009(2)2009(2)新新增加增加了一种阿片类药物向另一种阿片类了一种阿片类药物向另一种阿片类药物转换示例药物转换示例 提示仅在阿片类药物耐受的患者中使用芬太尼贴剂 阿片类药物一般用药原则阿片类药物一般用药原则增加增加“通常口服通常口服是最常用的给药途径是最常用的给药途径”更多更多强调强调NSAIDsNSAIDs、对乙酰氨基酚在高危人、对乙酰氨基酚在高危人群使用时的潜在风险性群使用时的潜在风险性 NCCNNCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南 2010 2010 VSVS 2009(3)2009(3)1.癌痛必须准确诊断癌痛必须准确诊断 2.癌痛必须反复评估癌痛必须反复评估 3.强调癌痛必须综合处理强调癌痛必须综合处理 4.突出鸦片类药物在癌痛综合处理中的核心地位突出鸦片类药物在癌痛综合处理中的核心地位 5.注重药物镇痛毒副作用的防治注重药物镇痛毒副作用的防治 20102010年年NCCNNCCN癌痛指南癌痛指南特别关注特别关注 关于癌痛的准确诊断关于癌痛的准确诊断 癌痛的病因癌痛的病因 癌症 癌症治疗或者操作 并发症或者非肿瘤疾病 癌痛的有或无癌痛的有或无 无痛：每次后续随访时重新筛查 疼痛的性质疼痛的性质 躯体痛：钝痛、刺痛、搏动性疼痛、压迫性疼痛 内脏痛：咬噬性、痉挛性、顿痛、刀割样痛 神经病理性疼痛：刀割样、麻刺、烧灼样、电击样痛 癌痛的强度癌痛的强度必须量化必须量化 20102010年年NCCNNCCN癌痛指南癌痛指南特别关注特别关注 NCCN阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物的处方、滴定和维持 一般原则一般原则 使用恰当的止痛剂量使用恰当的止痛剂量 根据前根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量 增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。参照症状的严重程度。疼痛评分疼痛评分710，考虑增量，考虑增量50%100%疼痛评分疼痛评分46，考虑增量，考虑增量25%50%疼痛评分疼痛评分13，考虑增量，考虑增量25%患者出现难治的副作用，且疼痛评分患者出现难治的副作用，且疼痛评分4分，考虑阿分，考虑阿片止痛药减量片止痛药减量25%，再评估止痛效果，再评估止痛效果 在在5个半衰期达到稳态个半衰期达到稳态 WHOWHO三阶梯镇痛五大原则三阶梯镇痛五大原则 1.1.尽量口服；尽量口服；2.2.按时而非按需（按时而非按需（prnprn）给药；）给药；3.3.按阶梯给药；按阶梯给药；4.4.按个体给药剂量滴定方法；按个体给药剂量滴定方法；5.5.注意细节及实际效果，包括副作用防治。注意细节及实际效果，包括副作用防治。止痛药给药途径选择止痛药给药途径选择 1 1：口服吗啡：硫酸吗啡优点：有效：口服吗啡：硫酸吗啡优点：有效，方便方便，相相对长效对长效。2 2.舌下含服：丁丙诺啡舌下含服：丁丙诺啡、叔丁啡叔丁啡、美沙酮美沙酮（吗吗 啡味苦啡味苦）止痛药给药途径选择止痛药给药途径选择 3 3.直肠或阴道内给药直肠或阴道内给药 ：硫酸吗啡片与口服量效：硫酸吗啡片与口服量效一样一样（1 1:1 1），可替代口服可替代口服。4 4.皮下注射：病人自控镇痛皮下注射：病人自控镇痛（PCAPCA）途径之一途径之一 =8080静脉给药静脉给药，用于胃肠功能障碍用于胃肠功能障碍。副作用：留置针部位感染副作