抚顺市中心医院三甲复审自查阶段准备与思路.ppt

抚顺市中心医院三甲复审自查阶段准备与思路 等级医院评审办公室等级医院评审办公室 20122012年年1 1月月2929日日 评审专家：评审专家：由在三级医院从事管理领导岗位由在三级医院从事管理领导岗位5至至10年，经过年，经过医院评审标准培训，并经考核合格的专家组成，医院评审标准培训，并经考核合格的专家组成，8-12名名/500床。床。评审分组：评审分组：管理组：行政管理与医疗管理，综合评审。管理组：行政管理与医疗管理，综合评审。医疗组：含医技、药事，医疗护理不分家，联合医疗组：含医技、药事，医疗护理不分家，联合评审。评审。护理组：含院感，医疗护理不分家，联合评审。护理组：含院感，医疗护理不分家，联合评审。评审方式：评审方式：1:医院现场医院现场4-5天，采用多主题的“追踪检查”方天，采用多主题的“追踪检查”方法法 2:整体评审与专项评审相结合。整体评审与专项评审相结合。（一）用“病人为中心”的服务理念，从“病人（一）用“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。体的服务品质。（二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统（二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的贯连性。中的经历与感受，评价医院服务整体的贯连性。（三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环（三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护境设设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。、医院感染控制。（四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程（四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即，评价医院对规章、制度、流程、诊疗常度（即，评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。规与操作规程的执行力）。个案追踪：通过对病人的追踪，来了解与评价由医院所 制定的规章、制度、流程、质量与安全标准，有 哪些？由谁来执行？执行的依从性？由谁来监管？如何评价效果？系统的追踪：如，高风险的药物管理系统、医院感染监控系统是如何运 行？由谁来执行？执行的依从性？由谁来监管？如何评价 效果？如，患者安全目标是如何运行？由谁来执行？执行的依从 性？由谁来监管？如何评价效果？追踪的模式 单位的追踪：以科室单位为主的追踪，如外科手术安全与风险 评估管理、药物安全使用的管理是如何运行？由 谁来执行？执行的依从性？由谁来监管？如何评 价效果？重点的追踪：病人投诉与安全事件报告与改进质量与安全指标量化、测量数据，数据的收集与 使用 现场评审路径的转变 从原来按分科室、分专业的评审方式，转变为从 医院整体系统进行评审，以病例追踪方法，通过 一个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科 室贯穿在一起进行整体评价。从原来重检查文字材料，注重管理制度文件、各 种记录、仪器设备、人员编制，转变为实地检查 制度与流程的执行力的评价，注重医院管理内涵 的评价。最后最后,强调一下重点检查内容：强调一下重点检查内容：1、临床科室需健全的规章制度：诊疗常规、操作常规、岗位职责、人员职责、国家有关的法律法规、核心制度、应急预案。2、核心制度：首诊医师负责制、三级查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、三查七对制度、病历书写制度。3、应急预案：科室最常发生的急、危、重症应急预案：心脏聚停、术后大出血、麻醉意外 其他在医疗过程中可能发生的情况：药物不良反应、输血不良反应 院内突发其他事件的应急预案：意外伤害(坠床、烫伤)、停水、停电、自然灾害、设备故障 防范医疗事故及发生事故后减低伤害预案：突发公共卫生事件应急预案 院内突发医疗事件应急预案 院内突发其它事件应急预案 紧急替代制度 4、建立健全各种记录和登记 会议记录、讨论记录、设备记录、培训记录、工作登记 危重病人抢救登记、医疗安全有关登记、其他 科室要建立各种记录本 1、医疗事故、差错登记本 2、主任查房记录本 3、交班记录本：(节假日交班记录、危重病人床旁交接班记录)4、科室质控活动记录 5、疑难病例讨论 6、死亡病例讨论 7、临床病例讨论 8、出院病例讨论 重申各检查组 1 1、医院管理组：、医院管理组：组长：李宏伟 成员：高 岩、张晓云、李雪梅 马秀杰、徐 丹 2 2、临床组：、临床组：组长：崔 旭 成员：王 刚、才其敏、刘丽君、吉妮娓 黄 超、张丽莉、腾永和 3 3、医技组：、医技组：组长：叶 青 成员：陈亚宾、梁常兴、鲁 颖 许 斌、黄亚男 4 4、医院感染、药事管理组：、医院感染、药事管理组：组长：马 骏 成员：李 洁、赵启春、郭莲荣、邱莉 5 5、护理组：、护理组：组长：韩 锐 成员：李丽霞、李清华、刘健勇 6 6、财务、医保组：、财务、医保组：组长：张玉春 成员：李铁英、李长达、彭晓飞、康 健 7 7、后勤、设备、保卫组：、后勤、设备、保卫组：组长：佟明富 成员：罗 辑、徐 杰、李海涛 张士富、郑 坤 感谢您的支持 二O一二年一月 等级医院评审办公室