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chapter 16 抗高血压药抗高血压药 Antihypertensive Drugs 学时：学时：3 要求：要求：掌握掌握可乐定可乐定、普萘洛尔普萘洛尔、哌唑嗪哌唑嗪、利血利血 平平、肼屈嗪肼屈嗪、硝普钠硝普钠、硝苯地平硝苯地平、吡那吡那 地尔地尔、卡托普利卡托普利、氯沙坦氯沙坦及及氢氯噻嗪氢氯噻嗪等药等药 的作用的作用、临床应用与不良反应临床应用与不良反应。了解了解抗高血压药的抗高血压药的分类分类及应用原则及应用原则。第一节第一节 概述概述 正常血压：正常血压：1818岁以上岁以上 理想血压理想血压 120mmHg/80mmHg120mmHg/80mmHg 正常血压正常血压 130mmHg/85mmHg 130mmHg/85mmHg 正常高值正常高值 130130-139/85139/85-89mmHg89mmHg 高血压的定义：高血压的定义：世界卫生组织规定世界卫生组织规定 收缩压收缩压 140 mmHg140 mmHg 舒张压舒张压 90 mmHg 90 mmHg 高血压分类：高血压分类：1)1)按按病因病因分：分：原发性高血压：原发性高血压：90%90%继发性高血压：继发性高血压：5%5%-10%10%2)2)按病情按病情进展进展快慢分：快慢分：缓进型高血压缓进型高血压 急进型高血压急进型高血压 3)3)按舒张压高度及靶器官损害按舒张压高度及靶器官损害程度程度分分：轻度（轻度（1 1期）：无心脑肾并发症期）：无心脑肾并发症 中度（中度（2 2期）：有心脑肾并发症之一期）：有心脑肾并发症之一 重度（重度（3 3期）：多种并发症期）：多种并发症 正常血压：正常血压：1818岁以上岁以上 理想血压理想血压 120mmHg/80mmHg120mmHg/80mmHg 正常血压正常血压 130mmHg/85mmHg 130mmHg/85mmHg 正常高值正常高值 130130-139/85139/85-89mmHg89mmHg 高血压的定义：高血压的定义：世界卫生组织规定世界卫生组织规定 收缩压收缩压 140 mmHg140 mmHg 舒张压舒张压 90 mmHg 90 mmHg 高血压分类：高血压分类：1)1)按按病因病因分：分：原发性高血压：原发性高血压：90%90%继发性高血压：继发性高血压：5%5%-10%10%2)2)按病情按病情进展进展快慢分：快慢分：缓进型高血压缓进型高血压 急进型高血压急进型高血压 3)3)按舒张压高度及靶器官损害按舒张压高度及靶器官损害程度程度分分：轻度（轻度（1 1期）：无心脑肾并发症期）：无心脑肾并发症 中度（中度（2 2期）：有心脑肾并发症之一期）：有心脑肾并发症之一 重度（重度（3 3期）：多种并发症期）：多种并发症 高血压的危害：脑、心、肾等并发症高血压的危害：脑、心、肾等并发症 高血压的治疗：高血压的治疗：病因治疗（继发性）病因治疗（继发性）控制体重控制体重 低盐饮食低盐饮食 限烟、酒限烟、酒 运动锻炼运动锻炼 抗高血压药物治疗抗高血压药物治疗 抗高血压药抗高血压药/降压药：降压药：通过直接或间接影响调节血压的机制而使血压下降，临床上主要用于治疗高血压的药物 抗高血压药作用部位及分类抗高血压药作用部位及分类 维持血压的基本因素 血血 压压 外周血管阻力外周血管阻力 心排出量心排出量 血血 容容 量量 抗高血压药抗高血压药 交感交感NS、RAS、血管内皮松弛血管内皮松弛-收缩因子系统收缩因子系统 神经调节：交感神经系统神经调节：交感神经系统 中枢中枢 神经节神经节 末梢递末梢递 质释放质释放 突触后突触后 膜受体膜受体 血管平滑肌血管平滑肌 体液调节：肾素体液调节：肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统 肾脏邻球肾脏邻球 肾素肾素 转化酶转化酶 小动脉收缩小动脉收缩 旁旁 器器 血管紧血管紧 血管紧血管紧 血管紧血管紧 张素原张素原 张素张素 张素张素 醛固酮分泌醛固酮分泌 水钠潴留水钠潴留 可乐定可乐定 -甲基多巴甲基多巴 莫索尼定莫索尼定 美加明美加明 利血平利血平 胍乙啶胍乙啶 普萘洛尔普萘洛尔 1哌唑嗪哌唑嗪 1 拉贝洛尔拉贝洛尔 肼屈嗪肼屈嗪 硝普钠硝普钠 硝苯地平硝苯地平 米诺地尔米诺地尔 受体阻断药受体阻断药 ACEI (卡托普利卡托普利)氯沙坦氯沙坦 利尿药利尿药 (噻嗪类噻嗪类)抗高血压药的分类 中枢性交感神经抑制药中枢性交感神经抑制药 -R阻断药阻断药 抗去甲肾上腺素能神经末梢药抗去甲肾上腺素能神经末梢药 1 1-R阻断药阻断药 血管舒张药血管舒张药 ACEI AT-R阻断药阻断药 利尿剂利尿剂 分类分类 神经节阻断药神经节阻断药 交感交感 神经节神经节 AT-II 肾素肾素 ACE 根据药物作用部位，将抗高血压药物分为如下根据药物作用部位，将抗高血压药物分为如下4 4类：类：1.1.交感神经阻滞药交感神经阻滞药 (1)(1)中枢性抗高血压药中枢性抗高血压药 可乐定（可乐定（clonidineclonidine）(2)(2)神经节阻断药神经节阻断药 樟磺味芬（樟磺味芬（trimetaphan camsilate)trimetaphan camsilate)(3)(3)抗去甲肾上腺素能神经末梢药抗去甲肾上腺素能神经末梢药 利血平（利血平（reserpinereserpine）(4)(4)肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药 1 1-R R阻断药阻断药 哌唑嗪（哌唑嗪（prazosinprazosin）-R R阻断药阻断药 普萘洛尔（普萘洛尔（propranololpropranolol）,-R R阻断药阻断药 拉贝洛尔（拉贝洛尔（labetalollabetalol）2.2.血管舒张药血管舒张药 （1 1）直接舒张血管药）直接舒张血管药 硝普钠（硝普钠（sodium nitroprussidesodium nitroprusside）（2 2）钙通道阻滞药）钙通道阻滞药 硝苯地平（硝苯地平（nifedipinenifedipine）（3 3）钾通道开放药）钾通道开放药 吡那地尔（吡那地尔（pinacidilpinacidil）3.3.影响血管紧张素影响血管紧张素的药物的药物 （1 1）ACEACE抑制剂抑制剂 卡托普利（卡托普利（captoprilcaptopril）（2 2）血管紧张素）血管紧张素受体阻断药受体阻断药 氯沙坦（氯沙坦（losartanlosartan）4.4.利尿药利尿药 氢氯噻嗪（氢氯噻嗪（hydrochlorothiazidehydrochlorothiazide）一、影响血管紧张素一、影响血管紧张素的抗高血压药的抗高血压药 1.1.血管紧张素转化酶抑制药（血管紧张素转化酶抑制药（ACEIACEI）2.2.血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药 （ATAT1 1受体阻断药）受体阻断药）第二节第二节 常用抗高血压药常用抗高血压药 肾素-血管紧张素系统(RAS)血管紧张素转化酶血管紧张素转化酶(ACE)血管紧张素原血管紧张素原 血管紧张素血管紧张素I（AT-I）血管紧张素血管紧张素II（AT-II）醛固酮醛固酮 ACEI 收缩血管收缩血管 肾素肾素 水钠潴留水钠潴留(+)AT-R Bp AT1-R阻断药阻断药 （-）（-）（-）激肽释放酶激肽释放酶-激肽系统激肽系统 ACE 血管紧张素原血管紧张素原 血管紧张素血管紧张素I（AT-I）血管紧张素血管紧张素II（AT-II）ACEI 肾素肾素（-）激肽酶激肽酶II 激肽原激肽原 缓激肽缓激肽 降解降解（-）血管扩张血管扩张 血压血压 前列腺素前列腺素 血管内皮释放血管内皮释放NO（一）血管紧张素（一）血管紧张素I I转化酶抑制剂（转化酶抑制剂（ACEIACEI）体内过程体内过程 多数药物为含乙酯的前体药多数药物为含乙酯的前体药 前体药的口服生物利用度活性代谢药物前体药的口服生物利用度活性代谢药物 药物药物 基团基团 显效时间显效时间 h h 血血t t1/21/2 h h 持续时间持续时间 h h 卡托普利卡托普利 captoprilcaptopril 巯基巯基 0.50.5 2 2 6 6-1212 依那普利依那普利 enalaprilenalapril 羧基羧基 2 2-4 4 4 4-1111 1212-2424 福辛普利福辛普利 fosinoprilfosinopril 磷酰基磷酰基 3 3 11.511.5 2424 降压特点降压特点 1 1 降压，不伴有降压，不伴有PP和水钠潴留和水钠潴留 2 2 预防、延缓、逆转心肌、血管肥厚预防、延缓、逆转心肌、血管肥厚 3 3 保护肾脏保护肾脏 4 4 改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗 5 5 不易引起电解质紊乱和脂质代谢紊乱不易引起电解质紊乱和脂质代谢紊乱 临床应用临床应用 1.1.治疗高血压：轻、中、重度均适用。尤适用于伴治疗高血压：轻、中、重度均适用。尤适用于伴有慢性心功能不全、缺血性心脏病、糖尿病肾病的有慢性心功能不全、缺血性心脏病、糖尿病肾病的患者患者 2.2.治疗治疗GHFGHF及心肌梗死及心肌梗死 3.3.治疗糖尿病性肾病及其他肾病治疗糖尿病性肾病及其他肾病 不良应用不良应用 1.1.咳嗽：刺激性干咳，咳嗽：刺激性干咳，2.2.首剂现象：首剂现象：3.3.高血钾：高血钾：4.4.影响胎儿：影响胎儿：5.5.其他：味觉异常，血管神经性水肿，蛋白尿其他：味觉异常，血管神经性水肿，蛋白尿，皮疹等皮疹等 （二）血管紧张素（二）血管紧张素IIII-R(ATR(AT1 1-R R）阻断药）阻断药 氯沙坦，氯沙坦，losartanlosartan 体内过程体内过程 吸收：口服吸收快，首关效应明显，吸收：口服吸收快，首关效应明显，F F：33%33%代谢：肝脏代谢：肝脏CYPCYP450450 排泄：胆汁为主，尿液，乳汁排泄：胆汁为主，尿液，乳汁 PKPK参数：参数：t tmaxmax：3 3-4hr4hr，t t1/21/2：6 6-9hr9hr，血浆蛋白结合率：血浆蛋白结合率：98.7%98.7%降压原理：降压原理：ATAT1 1-R R阻断剂，阻断阻断剂，阻断ATAT-IIII收缩血管和刺收缩血管和刺激醛固酮分泌的作用。激醛固酮分泌的作用。降压特点：降压特点：降压效果类似卡托普利，但作用时间长，降压效果类似卡托普利，但作用时间长，服药一次，降压作用维持服药一次，降压作用维持24 hr24 hr。不引起咳。不引起咳嗽，可能引起高血钾。嗽，可能引起高血钾。二、二、钙通道阻断药钙通道阻断药 药理作用药理作用 阻断钙通道，抑制钙内流，血管平滑肌松弛，阻断钙通道，抑制钙内流，血管平滑肌松弛，TPVRTPVR，BpBp。硝苯地平硝苯地平，nifedipinenifedipine 降压特点降压特点 作用快，强，较久。作用快，强，较久。10 min10 min起效，起效，30min30min最大效应，持续最大效应，持续6 6-8 8 小时。伴小时。伴PP，COCO，肾素，肾素。不影响糖，脂类代谢。不影响糖，脂类代谢。临床应用临床应用 轻，中，重度高血压轻，中，重度高血压 尤肾素尤肾素的高血压。的高血压。有缺血性心脏病者慎用，防加剧缺血。有缺血性心脏病者慎用，防加剧缺血。不良反应不良反应 头痛，颜面潮红，头痛，颜面潮红，PP，踝部水肿。，踝部水肿。尼群地平，尼群地平，nitrendipinenitrendipine 比硝苯地平起效慢，降压维持时间长，比硝苯地平起效慢，降压维持时间长，少有反射性心率加快。少有反射性心率加快。缓释和控释剂型的钙拮抗剂缓释和控释剂型的钙拮抗剂PP少。少。三、三、利尿药利尿药 氢氢 氯氯 噻噻 嗪嗪 （hydrochlorothiazidehydrochlorothiazide）降压特点：降压特点：温和，持久，对卧位和立位都有降压温和，持久，对卧位和立位都有降压作用，无明显耐受性，并可增强其他降压药的作用，无明显耐受性，并可增强其他降压药的作用。单用于轻度高血压作用。单用于轻度高血压 机制：机制：1 1 初期（