抗高血压合理用药.ppt

1 主讲人：李学玲 合理用药合理用药 2 高血压的分类高血压的分类 1、原发性高血压（、原发性高血压（primary hypertention)占占95 2、继发性高血压、继发性高血压(secondary hypertention)继发于某些疾病继发于某些疾病 占占5 3 原发性高血压（primary hypertension)4 我国高血压流行情况我国高血压流行情况 WHO资料表明:1.HBP患病率(3564)欧美20%日韩 菲律宾810%我国 1951 5.11%1979 7.39%1991 11.26%平均十年患病率上升到平均十年患病率上升到25%5 知晓率 服药率 控制率 26.6%12.1%2.8%73.4%61.9%44.9%6（一）定义和分类 原发性高血压原发性高血压是以是以原因不明的血压升高原因不明的血压升高 为主要表现的临床综合征。为主要表现的临床综合征。高血压的标准：高血压的标准：收缩压收缩压（Systolic pressure）140mmHg和和/或或 舒张压舒张压（Diastolic pressure)90mmHg 高血压的分级：高血压的分级：采用（采用（WHO/ISH，1999年血压的定义和分类，见表年血压的定义和分类，见表1）7 表1 血压的定义和分类 类别 收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)理想血压 120 和 80 正常血压 130 和 85 正常高值 130139 或 8589 高血压 1级（轻度）140159 或 9099 亚组：临界高血压 140149 或 9094 2级（中度）160179 或 100109 3级（重度）180 或 110 单纯收缩期高血压 140 和 90 亚组：临界收缩期高血压 140149 和 90 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准 （一）定义和分类 8 高血压危险度分层高血压危险度分层 心血管疾病危险因素包括心血管疾病危险因素包括:-（1 1）年龄）年龄(男性男性5555岁岁,女性女性6565岁岁)-（2 2）吸烟）吸烟 -（3 3）血脂紊乱（血胆固醇）血脂紊乱（血胆固醇 5.72mmol/L5.72mmol/L；）；）-（4 4）糖尿病）糖尿病 -（5 5）早发心血管病家族史（发病年龄女）早发心血管病家族史（发病年龄女65,65,男男55133 133 umol/Lumol/L或或1.5mg/dl1.5mg/dl）蛋白尿蛋白尿(300mg/24h)(300mg/24h)周围血管疾病周围血管疾病 严重视网膜病变严重视网膜病变 出血或渗出、视乳头水肿出血或渗出、视乳头水肿 14 治疗策略治疗策略 15 1 1、高危及极高危病人：高危及极高危病人：无论经济条件如何无论经济条件如何，必须必须立即开始立即开始对高血压及并存的对高血压及并存的危险因素和临床情况进行危险因素和临床情况进行药物治疗药物治疗；2 2、低危或中危病人：低危或中危病人：先应予非药物治疗先应予非药物治疗(监测病人的血压和各种危险因素改变监测病人的血压和各种危险因素改变生活方式生活方式)，并观察患者的血压相当一段时间并观察患者的血压相当一段时间（至少至少3 3个月个月）,如如SBPSBP140140,DBP,DBP 9090mmHgmmHg开始降压药物治疗；开始降压药物治疗；3 3、改变生活方式：改变生活方式：所有病人所有病人，包括需予药物治疗的病人均应改变生活方式包括需予药物治疗的病人均应改变生活方式。4 4、重视对收缩压的控制重视对收缩压的控制：老年高血压老年高血压,作为危险因素作为危险因素，收缩压升高收缩压升高更为重要更为重要.16（四）治疗目标与靶血压 降压治疗的目标值降压治疗的目标值 （1 1）一般一般 主张控制血压主张控制血压140/90mmHg;140/90mmHg;（2 2）糖尿病或慢性肾病糖尿病或慢性肾病 合并高血压控制血压合并高血压控制血压130/80mmHg;130/80mmHg;（3 3）老年人老年人 SBPSBP在在140140150mmHg150mmHg，DBP DBP 90mmHg90mmHg，但不低于但不低于656570mmHg70mmHg。17 1、改善生活行为、改善生活行为 适用于：适用于：所有高血压患者所有高血压患者 （1）减轻体重：）减轻体重：BMI25 （2）减少钠盐摄入：）减少钠盐摄入：6g/d （3）补充）补充钙、钾钙、钾；（4）减少脂肪摄入：膳食脂肪）减少脂肪摄入：膳食脂肪热量的热量的25%吃鱼吃鱼4次次/周，冠心病发病减少周，冠心病发病减少28%（5）限制饮酒：限制饮酒：WHO建议建议越少越好；越少越好；或或25g/日酒精日酒精-白酒白酒25-50ml （6）适量运动：运动强度指标）适量运动：运动强度指标-最大心率最大心率=170-年龄，年龄，3-5次次/周、周、20-60分钟分钟/次次 （7）心理健康、劳逸结合）心理健康、劳逸结合（五）治疗原则（五）治疗原则 18 用药原则用药原则 19 1 1、选用长效、缓释制剂：选用长效、缓释制剂：作用持久，降压平稳，病人依从性好。作用持久，降压平稳，病人依从性好。2 2、联合用药：联合用药：单一药物治疗疗效不佳时，单一药物治疗疗效不佳时，不主张不主张 盲目增加此药剂量盲目增加此药剂量以免增加不良反应，以免增加不良反应，可采用可采用2 2种或种或2 2种以上的药物种以上的药物联合治疗联合治疗。联合治疗可协同疗效，减低副作用。联合治疗可协同疗效，减低副作用。3 3、遵循个体化原则：遵循个体化原则：根据年龄、肝肾功能、并存疾病、药物的作用、代谢、根据年龄、肝肾功能、并存疾病、药物的作用、代谢、不良反应和药物间的相互作用合理选药。不良反应和药物间的相互作用合理选药。4 4、强调时相性治疗。强调时相性治疗。20 1、动态血压监测显示，正常人血压呈明显的昼夜波、动态血压监测显示，正常人血压呈明显的昼夜波动，动态血压曲线呈动，动态血压曲线呈双峰一谷双峰一谷；2、夜间血压最低，清晨起床活动后血压、夜间血压最低，清晨起床活动后血压迅速升高；迅速升高；3、在上、在上 午午610时、下午时、下午48时有一高峰；时有一高峰；4、轻中度高血压病人也有类似现象。、轻中度高血压病人也有类似现象。动态血压监测动态血压监测ABPM 21 根据血压呈双峰一谷的特点：根据血压呈双峰一谷的特点：1 1、如果是、如果是tidtid的药物：的药物：应在起床、午饭后、下午应在起床、午饭后、下午5656点以前分别服用。点以前分别服用。要特别强调早晨服药时间不要特别强调早晨服药时间不可太晚，可太晚，第三次服药不可太迟。其实很多情况下第三次服药不可太迟。其实很多情况下一天服一天服2 2次即可。次即可。2 2、bidbid的药物：的药物：应在起床、下午应在起床、下午5656点以前分别服点以前分别服用。用。3 3、qdqd的药物：的药物：宜在早晨起床时尽早服用。宜在早晨起床时尽早服用。降压药的用药时间降压药的用药时间 22 药物种类药物种类 23 24 25 高血压药物的分类高血压药物的分类.利尿剂利尿剂 双克、吲达帕胺（寿比山）双克、吲达帕胺（寿比山）.受体阻断剂受体阻断剂 美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔.钙拮抗剂钙拮抗剂 心痛定、尼群地平、非洛地平心痛定、尼群地平、非洛地平.ACE inhibitors 卡托普利、福辛普利（蒙诺）卡托普利、福辛普利（蒙诺）5.血管紧张素血管紧张素II受体拮受体拮抗剂（抗剂（ARB）厄贝沙坦（安博维）、氯沙坦（科素亚）、厄贝沙坦（安博维）、氯沙坦（科素亚）、缬沙坦缬沙坦(代文）代文）6.a受体阻制剂受体阻制剂 特拉唑嗪（高特灵片）特拉唑嗪（高特灵片）7.小复方制剂小复方制剂 复方降压片、珍菊降压片、北京降压复方降压片、珍菊降压片、北京降压0号、号、复方罗布麻片复方罗布麻片 26 1、常用降压药物（、常用降压药物（5类一线药物）类一线药物）（1 1）利尿剂：）利尿剂：机理：机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。分类：分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。代表药物：代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。适应证适应证：降压作用缓和，服药降压作用缓和，服药2 23 3周后周后作用达高峰。作用达高峰。适用于轻、中度高血压，尤其适用于适用于轻、中度高血压，尤其适用于老年人收缩期高老年人收缩期高血压血压及及心力衰竭伴高血压心力衰竭伴高血压的治疗。可单独用，并更适的治疗。可单独用，并更适宜与其他类降压药合用。宜与其他类降压药合用。（六）降压药物的特性和选用（六）降压药物的特性和选用 27 禁忌证：禁忌证：（1 1）噻嗪类：噻嗪类：应用最普遍，但长期应用可引起应用最普遍，但长期应用可引起血钾降血钾降低低及及血糖、血尿酸、血胆固醇增高血糖、血尿酸、血胆固醇增高，糖尿病及高脂，糖尿病及高脂血症患者宜慎用，痛风患者禁用；血症患者宜慎用，痛风患者禁用；（2 2）保钾利尿剂：保钾利尿剂：可引起可引起高血钾高血钾，不宜与，不宜与ACEACE抑制剂合用，抑制剂合用，肾功能不全者禁用；肾功能不全者禁用；28（3 3）袢利尿剂：袢利尿剂：利尿迅速，肾功能不全者应用较多，但过度作用可利尿迅速，肾功能不全者应用较多，但过度作用可致致低血钾、低血压低血钾、低血压。（4 4）吲达帕胺吲达帕胺(纳催离、寿比山纳催离、寿比山)：具有利尿和钙拮抗（血管扩张）作用，因利尿作用具有利尿和钙拮抗（血管扩张）作用，因利尿作用很弱，不作为利尿药应用，但其降压作用强、持续时间长。很弱，不作为利尿药应用，但其降压作用强、持续时间长。一次口服给药，降压作用持续一次口服给药，降压作用持续2424小时。小时。不良反应较少，长期用药仅有轻度的血钾降低和尿不良反应较少，长期用药仅有轻度的血钾降低和尿酸增高，对血脂、血糖代谢无明显影响。酸增高，对血脂、血糖代谢无明显影响。【用法用量用法用量】口服：每日口服：每日1 1次次2.5mg2.5mg，早餐后服。维持量两天，早餐后服。维持量两天1 1次次2.5mg2.5mg。缓释片：每日缓释片：每日1 1次次1.5mg1.5mg。29 （2）受体阻滞剂受体阻滞剂 机理：机理：抑制中枢和周围的抑制中枢和周围的RAASRAAS；降低心排量。；降低心排量。分类：分类：1 1受体阻滞剂、非选择性受体阻滞剂、非选择性 （1 1 与与2 2）受体阻滞）受体阻滞剂、兼有剂、兼有受体阻滞作用的受体阻滞作用的受体阻滞剂。受体阻滞剂。代表药物：代表药物：心得安、倍他乐克（美托洛尔）、卡维洛尔。心得安、倍他乐克（美托洛尔）、卡维洛尔。适应证：适应证：适用于各种不同严重程度高血压，尤其是适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快心率较快的的中、青年患者或合并心绞痛患者，中、青年患者或合并心绞痛患者，陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死者，对老年者，对老年人高血压疗效相对较差。人高血压疗效相对较差。受体阻断药不仅降低静息血压，而受体阻断药不仅降低静息血压，而且能抑制体力应激和运动状态下血压的急剧升高。且能抑制体力应激和运动状态下血压的急剧升高。（六）降压药物的特性和选用（六）降压药物的特性和选用 30 禁忌证禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。血管病。糖尿病患者慎用。受体阻断药可受体阻断药可增加胰岛素抵抗增加胰岛素抵抗，故血糖、，故血糖、血脂异常者不用。血脂异常者不用。31 普奈洛尔普奈洛尔 propranolol（心得安心得安）临床用途：临床用途：高肾素型高血压，心排出量增高、心率快、高肾素型高血压，心排出量增高、心率快、心绞痛、脑血管病高血压，特别适用于交感神经功心绞痛、脑血管病高血压，特别适用于交感神经功能亢进的年轻人能亢进的年轻人 不良反应：不良反应：乏力、嗜睡、头晕、失眠、低血压、心动乏力、嗜睡、头晕、失眠、低血压