抗血小板药及抗凝药.ppt

抗血小板药的抗血小板药的 临床合理应用临床合理应用 动脉粥样硬化血栓病动脉粥样硬化血栓病 世界上首位死亡原因世界上首位死亡原因*动脉硬化血栓病动脉硬化血栓病 (血管性疾病血管性疾病)感染性疾病感染性疾病 肺部疾病肺部疾病 癌症癌症 暴力死亡暴力死亡 爱滋病爱滋病 死亡数死亡数 (x10(x106 6)Murray et al.Lancet 1997;349:1269-1276.0 0 2 2 4 4 6 6 8 8 1010 1212 1414 1616 *世界世界8 8个发达和发展中地区个发达和发展中地区 血栓形成有三个主要因素：血管壁改变（内皮细胞损伤、抗栓功能减弱）血液成分改变（血小板活化、凝血因子激活、纤维蛋白形成）血流改变（血流缓慢、停滞、漩涡形成）动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成 具共同病理基础的进展性过程具共同病理基础的进展性过程 正常正常 脂肪条纹脂肪条纹 纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块 斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成 心肌梗死心肌梗死 缺血性中风缺血性中风/TIA 危重的危重的 下肢缺血下肢缺血 临床无症状临床无症状 年龄增长年龄增长 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 间歇性跛行间歇性跛行 不稳定性不稳定性 心绞痛心绞痛 ACS 动脉粥样硬化血栓形成和微循环动脉粥样硬化血栓形成和微循环 Adapted from:Topol EJ,Yadav JS.Circulation 2000;101:57080,and Falk E et al.Circulation 1995;92:65771.斑块破裂斑块破裂 微血管阻塞微血管阻塞 栓子形成栓子形成 冠脉微栓塞冠脉微栓塞 脑血管微栓塞脑血管微栓塞 动脉粥样硬化血栓形成的主要临床表现动脉粥样硬化血栓形成的主要临床表现 一过性缺血发作一过性缺血发作 缺血性中风缺血性中风 心绞痛（稳定性、不稳定性）心绞痛（稳定性、不稳定性）心肌梗死心肌梗死 间歇性跛行间歇性跛行 急性肢体缺血急性肢体缺血,静息痛静息痛,坏疽坏疽,坏死坏死 缺血性猝缺血性猝死死 血管内皮损伤 血小板 凝血酶系统 内源性 5-HT 多巴胺 肾上腺素 内源性 ADP释放 血小板膜糖蛋白Ib（GP Ib）血小板膜糖蛋白IIb IIIa形成复合物（GP IIb/IIIa）纤维蛋白受体 血小板膜磷脂 粘附于内皮下胶原纤维 血小板聚集 纤维蛋白原 磷脂酶 花生四烯酸 阿司匹林（）TXA2 血栓形成 潘生丁 培达（）阿司匹林（）血管收缩 力抗栓 IIb/IIIa（）激活 VWF 日益增多的证据表明日益增多的证据表明，血小板在动脉硬血小板在动脉硬化的发病化的发病、血栓形成血栓形成（尤其是动脉血栓尤其是动脉血栓）过程中起重要作用过程中起重要作用 抗血小板药可延长血栓性疾病患者缩短抗血小板药可延长血栓性疾病患者缩短了的血小板生存期，在动脉粥样硬化的了的血小板生存期，在动脉粥样硬化的抗栓疗法中居重要地位其疗效已得到国抗栓疗法中居重要地位其疗效已得到国际各中心大量临床肯定。际各中心大量临床肯定。动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成 所有危险病人都应该考虑常规所有危险病人都应该考虑常规长期抗血小板治疗长期抗血小板治疗 广泛高危病人抗血小板治疗可降低严重血管事件广泛高危病人抗血小板治疗可降低严重血管事件 适用人群适用人群 急性脑卒中和急性心肌梗死急性脑卒中和急性心肌梗死 (MIMI)先前的脑卒中先前的脑卒中/短暂脑缺血发作和先前的心肌梗死短暂脑缺血发作和先前的心肌梗死 冠状动脉疾病冠状动脉疾病 (如不稳定性心绞痛、心衰如不稳定性心绞痛、心衰)外周动脉疾病外周动脉疾病 (如间歇跛行如间歇跛行)栓塞高危栓塞高危 (如房颤如房颤)其他高度危险因素其他高度危险因素 (如糖尿病如糖尿病)1 1 1.Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186.2.Braunwald E et al.J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.3.Bertrand ME et al.Eur Heart J 2000;21:140632.（二）抗血小板药物（二）抗血小板药物 血栓素血栓素 A A2 2 抑制剂抑制剂 乙酰水杨酸乙酰水杨酸 (ASA)(ASA)磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 潘生丁潘生丁 西洛他唑西洛他唑 ADPADP-受体拮抗剂受体拮抗剂 氯吡格雷（波立维）氯吡格雷（波立维）噻氯匹定（抵克力得）噻氯匹定（抵克力得）血小板纤维蛋白原受体拮抗剂血小板纤维蛋白原受体拮抗剂 糖蛋白糖蛋白(GP)IIb/IIIa(GP)IIb/IIIa阻滞剂阻滞剂阿昔单抗、阿昔单抗、EptifibatideEptifibatide、TirofibanTirofiban、IntegrelinIntegrelin、LamifibanLamifiban等等 1 1、血栓素、血栓素 A2 A2 抑制剂抑制剂 阿司匹林阿司匹林 (Aspirin)药理作用：药理作用：抑制血小板的第二相聚集抑制血小板的第二相聚集。1.抑制环氧酶抑制环氧酶，阻碍阻碍AA衍变为衍变为TXA2。2.抑制血小板释放肾上腺素抑制血小板释放肾上腺素、胶原胶原、凝血酶凝血酶。3.抑制内源性抑制内源性ADP、5-HT等释放等释放。用法：用法：阿斯匹林：阿斯匹林：50mg300mg q.d.阿司匹林 1、口服单剂量ASA其抗血小板作用可持续7天，接近血小板平均生存期（7-10）天。循环的血小板每日更新约10%，因此停用阿司匹林后需5-6天才能使患者50%的血小板功能恢复正常。ASA的抑制作用是不可逆的，由于每日均有新的血小板产生，而当新的血小板占到整体的10%时，血小板功能即可恢复正常，所以ASA需每日持续服用。2、阿司匹林口服后吸收迅速，大约30-40分钟血浆浓度达到高峰，服药1小时出现抑制血小板聚集作用，但肠溶制剂需3-4小时血浆浓度方可达到高峰。阿司匹林可以胃吸收。因此，若为达到速效，而且在用肠溶片时，应嚼碎服用。3、早晨服药组的PGI2 水平夜间高于白天，晚间服药则低于白天。夜间为心脑血管事件高发时段，为保证夜间PGI2 处于较高水平，ASA早晨服较晚间服有助于预防心脑血管事件的发生。阿司匹林阿司匹林 冠心病抗血小板治疗的基石冠心病抗血小板治疗的基石 慢性稳定型心绞痛 既往心肌梗死史 冠状动脉搭桥术*外周血管疾病 冠心病合并糖尿病患者 心房颤动 瓣膜置换术后 ST 段抬高的 ACS 非 ST 段抬高的 ACS 择期 PCI ASA 长期应用*术前无需停用术前无需停用ASAASA，术后，术后24 h24 h开始长期服用开始长期服用ASAASA 与氯吡格雷合用与氯吡格雷合用 ASAASA在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用：在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用：20052005中国专家共识中国专家共识 阿司匹林治疗建议阿司匹林治疗建议 (一一)NSTE-ACS所有患者，应尽早给予阿司匹林，负所有患者，应尽早给予阿司匹林，负荷剂量荷剂量150150300mg300mg，维持剂量为，维持剂量为7575100100 mg,mg,长期长期治疗治疗 ACS患者拟行患者拟行CABGCABG术前不建议停药术前不建议停药 STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，患者无论是否接受纤溶治疗，初诊时阿司初诊时阿司匹林匹林150150300mg300mg嚼服，随后每天嚼服，随后每天7575150mg150mg长期长期治疗治疗 阿司匹林治疗建议阿司匹林治疗建议(二二)有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林(75mg(75mg-100mg/100mg/天天)不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷期使用氯吡格雷75mg/d75mg/d替代替代 因因胃肠道出血胃肠道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林时，而使用氯吡格雷替代阿司匹林时，应同时给质子泵抑制剂应同时给质子泵抑制剂 2、ADP-受体拮抗剂 ADP受体拮抗剂（噻吩吡啶类药）1、主要通过与血小板的ADP受体（P2Y1 和P2Y12受体）特异性结合，抑制血小板膜ADP受体的表达、结合及其活性。2、能够减弱其他激活剂（胶原和凝血酶等）通过血小板释放ADP途径引起的血小板聚集。3、抑制由切变应力引起的血小板聚集，对已形成的血小板血栓能够产生去聚集作用。由于血小板功能被不可逆地抑制，其抗血小板作用强而持久，通常停药后仍持续7-10天。临床评价：临床评价：A A 抗血小板作用等于或略大于阿司匹林；抗血小板作用等于或略大于阿司匹林；B B 起效慢起效慢,偶可引起粒细胞减少和血栓性血小板减少偶可引起粒细胞减少和血栓性血小板减少性紫癜性紫癜(TIP)(TIP)等严重不良反应等严重不良反应.自费且价格高。自费且价格高。改善脑血栓症(急性期)：每次40-80mg，溶解到适量的电解质液或糖液中，并以每次2小时持续静脉滴注，每日2次，连续进行1-2周。改善蛛网膜下出血手术后的脑血管痉挛收缩以及伴随而产生的脑缺血症状：每天一次，每次用量80mg，溶解到适量的电解质液或糖液中，并以24小时持续静脉滴注，连续用药2周。可根据年龄及症状适当增减剂量。与其他抗血小板药合用时，可减量。避免与含钙液体(林格溶液等)混和注射以免发生混浊。奥扎格雷钠 噻氯匹定噻氯匹定 (Ticlopidine)(抵克立得抵克立得 力抗栓力抗栓)药理作用药理作用：ADP诱导血小板膜上GPIIb/IIIa受体 与纤维蛋白结合部位的暴露结合 血小板聚集 用法：用法：力抗栓力抗栓 0.25 Bid （一）氯吡格雷（氯吡格雷（Clopidogrel，波立维）波立维）噻吩吡啶类化合物,结构类似噻吩吡啶具有不可逆的血小板抑制作用。药理作用：1.抑制ADP受体纤维蛋白原与血小板 GPIIb/IIIa受体结合 血小板聚集 2.抑制凝血酶诱导的血小板聚集。3.减少有功能的ADP受体的数量对激活的 AC抑制作用CAMP 血小板聚集 通过选择性抑制通过选择性抑制ADP与其受体结合发挥作用阻断血小板聚集的进程与其受体结合发挥作用阻断血小板聚集的进程 波立维波立维阻断阻断ADP受体受体 ADP 纤维蛋白原结合位点纤维蛋白原结合位点 纤维蛋白原结合减少纤维蛋白原结合减少 纤维蛋白原纤维蛋白原 血小板 波立维的药理学波立维的药理学 吸收吸收(口服口服):):快速，不受食物或者抗酸药物影响快速，不受食物或者抗酸药物影响 代谢代谢:快速肝脏代谢快速肝脏代谢 半衰期半衰期:8:8小时小时 (但对于血小板具有不可逆的抑制效但对于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的寿命大约为果，血小板的寿命大约为7 710 10 天天)排泄排泄:5:5 天后天后 50%50%出现在尿中，出现在尿中，4646%通过大便通过大便 标准剂量标准剂量:75 mg:75 mg每天一次每天一次 负荷剂量负荷剂量300 mg 300 mg 能快速起作用能快速起作用 3 3小时内提供全部的抗血小板效果小时内提供全部的抗血小板效果 1.Jarvis B,Simpson K.Drugs 2000;60:34777.75mg75mg氯吡格雷是动脉粥样硬化血栓形成的适宜剂量氯吡格雷是动脉粥样硬化血栓形成的适宜剂量 N=20 N=20 N=21 N=30 N=21 N=11 N=22 N=20 N=20 N=19 N=24 N=19 N=17 N=20 DAY 7 DAY 28 氯吡格雷氯吡格雷 安慰剂安慰剂 10 mg 25 mg 50 mg 75 mg 100 mg 250 mg b.i.d.-20-10 0 10 20 30 40 50 60 Mean%Inhibition 血小板聚集抑制血小板聚集抑制 噻氯吡啶噻氯吡啶 Boneu B,Destelle G(on behalf of CAPRIE study group).Platelet anti-aggregating activity a