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精神失常
致幻药
第十三章第十三章 抗精神失常药抗精神失常药 精神失常-多种原因引起的情感、思维、行为等出现异常表现的精神活动障碍性疾病,包括精神分裂症、躁狂症、抑郁症和焦虑症等。抗精神病药、抗抑郁症药、抗躁狂症药和抗焦虑症药。抗精神病药以氯丙嗪为代表,主要用于抗精神病、人工冬眠等。抗抑郁症药以三环类为代表,用于抑郁症的治疗。抗躁狂症则常用碳酸锂等。抗焦虑症药主要是苯二氮桌类等镇静催眠药。脑内DA 的四条神经通路:黑质-纹状体通路。中脑-边缘系统通路。中脑-皮质通路。下丘脑-垂体通路 、通路参与精神、情绪及行为活动调节。中脑-边缘系统和中脑-皮质通路功能的亢进 思维和精神活动失常。抗精神病药阻断中脑-皮质通路和中脑-边缘系统通路的DR,呈现抗精神病和安定作用;阻断下丘脑和脑垂体多巴胺通路,导致内分泌紊乱;阻断黑质-纹状体多巴胺通路,导致锥体外系反应。第一节第一节 抗精神病药抗精神病药 抗精神病药主要用于治疗精神分裂症,也用于治疗躁狂症及其它精神病伴有的兴奋、紧张、妄想、幻觉等症状。精神分裂症分 型:以阳性症状(幻觉、妄想)为主;型:以阴性症状(情感淡漠,主动性缺乏)为主。一、吩噻嗪类 氯丙嗪氯丙嗪(chlorpromazine,冬眠灵,wintermine)【体内过程】口服易吸收,受胃内食物和抗胆碱药影响。肌注吸收迅速。脂溶性高,易透过血脑屏障,脑内浓度可达血浆浓度的10 倍。药物及其代谢物主要经肾脏缓慢排泄。【药理作用】1CNS (1)安定作用 安定、镇静、感情淡漠、迟钝、对周围事物不感兴趣,有嗜睡感,易诱导入睡,但易觉醒。安定作用出现快,但极易产生耐受性。(2)抗精神病作用 型精神病患者连续用药6 周至6 个月才充分显效。能使精神分裂症的躁狂、幻觉、妄想等症状逐渐消失,理智恢复,情绪安定,生活自理。抗精神病作用无耐受性,但对型精神病和抑郁症无效,甚至使之加重。抗精神病机理:阻断中脑-皮质和中脑-边缘系统通路中突触后的D2 有关。也与其阻断中枢胆碱受体、肾上腺素受体和5-HT受体有关。(3)镇吐作用 强大 小剂量-直接抑制延脑催吐化学感受区(CTZ),产生中枢性镇吐作用;大剂量-直接抑制呕吐中枢。但对晕动病(晕车、晕船)引起的呕吐无效。(4)对体温调节的影响 抑制下丘脑体温调节中枢 体温随环境温度的变化而升降。配合物理降温,并和其他中枢抑制药(如哌替啶、异丙嗪)组成“冬眠合剂”,能降低发热者的体温,并使体温降至34甚至更低;但在高温环境中,则可使体温随环境温度升高而升高。(5)加强中枢抑制药的作用 与麻醉药、镇静催眠药、镇痛药和解热镇痛药均有协同。合用时,应减少后者的用量,避免加深对CNS的过度抑制。2自主神经系统 (1)阻断 使肾上腺素升压翻转;抑制血管运动中枢或直接舒张血管平滑肌 血管扩张产生体位性低血压。(2)阻断M 大剂量阻断M 口干、心悸、视物模糊、尿潴留及便秘等副作用。3内分泌系统 阻断下丘脑垂体通路的D2 抑制垂体内分泌。减少催乳素抑制因子的释放 催乳素分泌增加,出现乳房肿大及泌乳。乳腺癌患者禁用;抑制促性腺激素分泌,减少促性腺激素释放 排卵迟缓等。抑制促肾上腺皮质激素和生长激素的分泌 生长发育迟缓。【临床应用】1精神分裂症 对急性患者疗效良好,特别是对型精神分裂症。服药数周后可减轻或解除幻觉与妄想症状,使患者的情感、思维及行为趋于一致,生活自理,但不能根治,需长期服药控制症状。对慢性精神分裂症,特别是对以情感淡漠、主动性缺乏等阴性症状为主的精神分裂症效果较差。2躁狂症 可用于治疗躁狂症及其他精神病伴有的兴奋、紧张、妄想、幻觉等症状。3神经官能症 小剂量治疗神经官能症,消除焦虑、紧张等症状。4呕吐 治疗多种疾病(如癌症、放射病等)及药物引起的呕吐;对晕动性呕吐无效。制止顽固性呃逆。5低温麻醉及人工冬眠 配合物理降温(如冰浴等),用于低温麻醉。常与其他中枢抑制药合用(如哌替啶、异丙嗪)组成“冬眠合剂”,使患者深睡,体温、代谢及组织耗氧量均降低,进入人工冬眠状态,用于严重感染、高热惊厥及甲状腺危象等病症的辅助治疗。【不良反应】1一般不良反应 嗜睡、困倦、乏力等中枢抑制作用及视物模糊、口干、鼻塞、心悸、便秘及尿潴留等。少数注射给药 体位性低血压。注射后应卧床12h。2锥体外系反应 长期大量使用最常见副作用。帕金森综合征 表情呆板、动作迟缓、肌肉震颤、肌张力增高,多见于老年患者。急性肌张力障碍 口舌、面、颈部大幅度怪异动作,青少年多见。静坐不能 坐立不安、反复徘徊。中、青年多见。减量、停药或用抗胆碱药可缓解症状。迟发性运动障碍 少见,不自主的呆板运动及四肢舞蹈动作,可出现口舌颜面的不随意运动,老人和女性易发生,。停药后长期不消失。加大用量或用抗多巴胺药可使症状缓解。3过敏反应 常见皮疹、接触性皮炎。少数可致肝损害或急性粒细胞缺乏,一旦出现反应立即停药。4内分泌 长期用药可致乳房肿大及泌乳、排卵延迟、闭经及生长迟缓等。【禁忌症】癫痫史者、昏迷患者、严重肝功能损害者禁用。不能与肾上腺素合用。?其他吩噻嗪类 奋乃近、氟奋乃静、三氟拉嗪 共同特点:抗精神病强,锥体外系反应随之增强,而镇静较弱。其中以氟奋乃静和三氟拉嗪疗效好,心血管副作用小,故临床常用。甲硫达嗪 疗效不如氯丙嗪,但镇静强,锥体外系反应少。二、丁酰苯类 氟哌啶醇(haloperidol,氟哌丁苯,haloperidol)口服吸收快,消除较慢,作用可持续3 天左右。阻断D2,抗精神病强,但锥体外系反应也强。阻断较轻,镇静、降压作用弱。主要用于治疗兴奋、躁动、幻觉、妄想、思维联想障碍、孤独、淡漠、退缩、攻击行为等为主的精神分裂症及躁狂症,能迅速控制急性症状,又能改善慢性病症;也可用于镇吐及顽固性呃逆。主要不良反应为严重的锥体外系反应。因有致畸的报道,孕妇禁用。三、硫杂蒽类 氯普噻吨(chlorprothixene,氯丙硫蒽,泰尔登,tardan)作用与氯丙嗪相似,抗精神病不如氯丙嗪,但镇静催眠作用比氯丙嗪强。阻断 和M 较弱,及一定的抗焦虑和抗抑郁作用。主要用于伴焦虑或抑郁症的精神分裂症、焦虑性神经官能症及更年期抑郁症等。不良反应轻,锥体外系反应少。四、其他类 利培酮(risperidone,利司培酮,维思通,risperdal)第二代抗精神病药,对型和型精神分裂症、包括急性和慢性患者均有效。用量小、使用方便、见效快,锥体外系反应、抗胆碱样作用及镇静等副作用少,为全球推广应用最广的一线抗精神病药。不良反应:常见焦虑、头痛、失眠。偶有嗜睡、头晕、疲乏、消化不良、恶心、呕吐、腹痛、便秘、视力模糊、皮疹及轻微的锥体外系反应等。第二节 抗抑郁药 抑郁症是中枢神经递质儿茶酚胺和5-HT 不足所引起的症状。主要表现为情感异常(自罪自责、悲观等)和行为异常(对周围事物不感兴趣、言语减少、运动迟缓等),甚至企图自杀等。女性发病率高于男性。抗抑郁药主要用于治疗情绪低落、消极。一、三环类抗抑郁药 三环类抗抑郁药临床最常用。丙咪嗪(imipramine,米帕明)【体内过程】口服吸收良好,但个体差异大,相差可达10 倍。【药理作用】1CNS 正常人服用,出现困倦、头晕、口干、视力模糊、血压稍降等,与氯丙嗪相似。长期用症状加重,并出现注意力不集中、思维能力低下等症状。抑郁症患者连续用药,情绪显著提高,精神振奋。但起效慢,连用23 周才显效,故不宜用于急性治疗。2植物神经系统 治疗量能阻断M 阿托品样副作用。3心血管系统 治疗量可降低血压,反射性引起心率加快,易发生心律失常。心血管疾病患者慎用。【作用机制】抑制NA、5-HT 再摄取,增加突触传递功能而抗抑郁。【临床应用】用于各种原因的抑郁症。对内源性、反应性及更年期抑郁症疗效好,对精神分裂症的抑郁症疗效较差。也用于治疗反应性抑郁症、酒精依赖症、慢性疼痛、遗尿症等。【不良反应】1阿托品样作用 常见口干、便秘、视力模糊、尿潴留及眼压升高等,前列腺肥大及青光眼患者禁用。2CNS 主要表现为嗜睡、乏力及肌肉震颤等。有些患者用量过大可转为躁 狂、兴奋状态。3过敏反应 极少数患者出现皮疹、粒细胞减少及黄疸等。阿米替林(amitriptyline,依拉维)对5-HT 再摄取的抑制作用明显强于对NA 再摄取的抑制,增加突触间隙中5-HT 的含量。镇静和抗胆碱较明显。适用于情感障碍性抑郁症、更年期抑郁症、神经性抑郁症等的治疗。对功能性遗尿有一定疗效。不良反应 主要有头晕、口干、便秘、视力模糊、排尿困难、心动过速、低血压等。青光眼、尿潴留、前列腺肥大者禁用。二、5 5-HT HT 再摄取抑制药 氟西汀(fluoxetine,百忧解,prozac)强效,没有抗胆碱作用,不引起低血压,镇静较弱。治疗各种抑郁症。也可治疗神经性贪食症等。常见胃肠道反应,肝肾功能不良慎用。三、NA NA 摄取抑制药 马普替林(maprotiline)抑制外周和中枢对NA 的再摄取。也有较强抗焦虑,对各种抑郁症均有效,尤其适用于迟缓性抑郁症,能提高情绪,缓解症状。不良反应较轻,常见阿托品样副作用。第三节 抗躁狂药 躁狂症表现为情感活动高涨、兴奋多话、多动作,直至发生狂躁行为。抗躁狂药主要用于治疗躁狂症。中枢抑制药如氯丙嗪、氟哌丁醇、苯二氮桌类等,均有一定的抗躁狂作用。本章以碳酸锂为代表药。碳酸锂(lithium carbonate)【体内过程】口服吸收迅速完全。锂离子不与血浆蛋白结合,在体内不代谢,从肾排出,但重复吸收多,老人排泄慢易蓄积中毒。增加钠盐摄入可促进排泄,而缺钠或肾小球滤出减少可使体内锂潴留,引起中毒。【药理作用】稳定心境,对躁狂、抑郁有双相调节。治疗量对正常活动无影响,但对躁狂症发作者可使言语行为恢复正常,对精神分裂症的躁狂症状也有较好的疗效。虽该药不良反应多,但仍为治疗躁狂症的首选药。【临床应用】主要用于躁狂症,对精神分裂症的兴奋躁动有一定疗效。与抗精神病药合用,可减少抗精神病药的剂量,同时抗精神病药还能缓解锂盐所致的恶心、呕吐等副作用。【不良反应】较多,安全范围小,有效浓度约为0.81.5mmol/L。超过2.0mmol/L 可出现中毒,常见恶心、呕吐、腹泻、疲乏、肌肉无力、肢体震颤等;严重反应如精神紊乱、反射亢进、惊厥甚至昏迷或死亡,无特殊解救药;部分患者引起甲状腺肿大,停药可恢复。