抗生素在肺部感染中的应用.ppt

抗生素在肺部感染中的应用 广州呼吸疾病研究所 呼吸系统感染 临床常见 范畴：鼻（窦）炎，咽喉（扁桃体）炎，气管/支气管炎，肺炎，胸膜炎 肺部感染的结局 机体免疫力 合理的治疗 细菌的致病力 细菌耐药 肺感染：机体反应与病菌致病力肺感染：机体反应与病菌致病力 临床类型临床类型病原菌病原菌致病力致病力机体反应机体反应结局结局急性、消除（+）正常正常结构急性、损伤（+）正常 局部损伤急性、扩散（+）免疫功能死亡反复急性发作（+）免疫功能多种可能性慢性非致病性反应过强进行性肺损害呼吸系统感染的治疗 明确诊断 经验/针对性治疗 综合治疗 抗生素的选用：疾病的种类、严重性 可能的病源菌 药物的抗菌谱、效价、安全性、耐药与交叉耐药、价格。肝肾功能，过敏的机率。院外感染常见病源菌院外感染常见病源菌：肺炎球菌肺炎球菌，流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌，G-杆菌杆菌 卡他莫拉氏菌，卡他莫拉氏菌，金葡菌金葡菌，嗜肺军团菌嗜肺军团菌，绿脓杆菌绿脓杆菌 厌氧菌。厌氧菌。肺炎支原体肺炎支原体，肺炎衣原体肺炎衣原体，其它其它 院内获得性肺炎常见致病菌院内获得性肺炎常见致病菌*肠杆菌科 （大肠杆菌、沙门氏菌、变形杆菌等）*假单孢菌*克雷伯氏菌*不动杆菌*金葡菌*军团菌 细菌的主要耐药机制和特例细菌的主要耐药机制和特例 细胞内药物浓度降低 外排增多 外膜通透性降低 胞浆膜运输功能降低四环素(如 tetA)氟喹诺酮炎(如 norA)内酰胺类(如 OmpF;OprD)氟喹诺酮类(如 OmpF)氨基糖甙类(低能量)药物灭活（可复或不可复性）内酰胺类(内酰胺酶)氨基糖甙类(修饰酶)磷霉素(谷胱酐肽结合)氯霉素(灭活酶)靶位修饰氟喹诺酮类(旋转酶修饰)利副平(DNA 聚合酶结合)内酰胺类(PBP 改变)大环内脂类(rRNA 甲基化)靶位旁路糖肽类(vanA;vanB)甲氧苄定(胸腺嘧啶缺陷株)内酰胺酶分类内酰胺酶分类（1）（Bush-Jacoby-Medeiros 1995)头孢菌素酶（染色体介导）头孢菌素酶（染色体介导）a 青霉素酶（质粒介导）青霉素酶（质粒介导）b 头孢、青霉素广谱酶头孢、青霉素广谱酶(质质)be 头孢、青、单酰胺菌素头孢、青、单酰胺菌素(质质)（超广谱酶）（超广谱酶）br 青霉素酶（耐酶抑制剂青霉素酶（耐酶抑制剂）c 羧苄青霉素酶羧苄青霉素酶 G-AmpC 酶、肠杆菌、弗劳地枸橼酶、肠杆菌、弗劳地枸橼 酸菌、粘质沙雷氏菌、铜绿假单孢酸菌、粘质沙雷氏菌、铜绿假单孢 G+青霉素酶青霉素酶 TEM-1.2.SHV-1 水解青霉素及一代头孢水解青霉素及一代头孢 TEM-3 26 SHV 2 6 肠杆菌、克雷伯氏菌肠杆菌、克雷伯氏菌 TEM.30 41.44.45 大肠杆菌大肠杆菌 PSE-1.3.4(铜绿假单孢）铜绿假单孢）BRO-1.2(卡它莫拉汉）卡它莫拉汉）d 邻氯青霉素酶邻氯青霉素酶 OXA1 11 e 头孢霉素酶（染）头孢霉素酶（染）普通变形杆菌普通变形杆菌 f 碳氢霉烯酶碳氢霉烯酶 NmC-A IHI-1(阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 Sme-1 粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌 B类金属酶、大多数类金属酶、大多数 嗜麦芽假单孢，脆弱拟杆菌嗜麦芽假单孢，脆弱拟杆菌 -内酰胺类、碳氢酶烯酶内酰胺类、碳氢酶烯酶 产生的金属酶产生的金属酶 青霉素酶（染）青霉素酶（染）洋葱假单孢的青霉素酶洋葱假单孢的青霉素酶 内酰胺酶分类内酰胺酶分类（2）（Bush-Jacoby-Medeiros 1995)质粒介导超广谱酶质粒介导超广谱酶 （ESBL）染色体介导诱导酶染色体介导诱导酶 （AmpC)染色体特殊型染色体特殊型 埃希氏菌属、克雷伯菌属埃希氏菌属、克雷伯菌属 肠杆菌属，弗劳地枸橼酸杆菌，肠杆菌属，弗劳地枸橼酸杆菌，粘质沙雷氏菌，铜绿假单孢菌粘质沙雷氏菌，铜绿假单孢菌 嗜麦芽假单孢，脆弱拟杆菌、嗜麦芽假单孢，脆弱拟杆菌、阴沟肠杆菌（专水解卡巴配能类阴沟肠杆菌（专水解卡巴配能类）肠杆菌属、非发肠杆菌属、非发酵酵菌菌 对对 策策 发展新抗生素发展新抗生素 青（头孢）霉素青（头孢）霉素+抑制剂抑制剂（ex:氧哌嗪氧哌嗪+他他唑巴坦唑巴坦)碳氢霉烯碳氢霉烯 新一代喹诺酮新一代喹诺酮 四代头孢霉素四代头孢霉素 合理应用抗生素合理应用抗生素 感染控制措施感染控制措施 综合的治疗综合的治疗 常用抗菌药物的特点简介 常用抗生素特点(1)PG：对 G+活性强，对酶不稳定 耐酶青霉素：苯唑西林，氯唑西林，双氯西林，氟氯西林。广谱青霉素：（羟）氨苄西林。对G-杆菌活性，对酶不稳定。抗假单孢菌青酶素：氧哌嗪西林，替卡西林。对绿脓杆菌及其它G+杆菌活性，不耐酶。头孢菌素类抗生素体外抗菌活性头孢菌素类抗生素体外抗菌活性 分类分类代表药物代表药物细菌敏感性细菌敏感性G+菌G-菌第一代第一代头孢拉定头孢拉定头孢唑啉头孢唑啉+第二代第二代头孢克罗头孢克罗头孢丙烯头孢丙烯+头孢呋肟头孢呋肟第三代第三代头孢他定头孢他定头孢曲松头孢曲松+头孢哌酮头孢哌酮第四代第四代头孢吡肟头孢吡肟（马斯平）（马斯平）+头孢匹罗头孢匹罗第一代第一代 头孢噻吩；头孢唑林；头孢吡林；头孢拉定；头孢噻吩；头孢唑林；头孢吡林；头孢拉定；头孢羟氨苄头孢羟氨苄 对革兰氏阳性球菌活性最强，对需氧革兰阴性杆菌如大肠杆菌，肺炎杆菌和奇异变形杆菌有一定作用 肠球菌耐药 第二代第二代 头孢呋辛组头孢呋辛组 头霉素组头霉素组 头孢呋辛、头孢尼西、头孢克 洛、卡巴噻吩、头孢呋辛酯、头孢丙烯 对革兰阳性球菌的作用与一代头孢菌素相仿，对大肠杆菌、肺炎杆菌和奇异变形杆菌的活性更强 对产内酰胺酶的流感杆菌、卡他莫拉菌及低度耐药的肺炎球菌(MIC60分钟）不良反应：过敏、耳肾毒性、静脉炎、红人综合征等。磷霉素 广谱：葡球，大肠杆菌等肠杆菌科，链球 易产生耐药：与内酰胺类、氨基糖甙类合用 用法：静滴 23 g/g8h,口服：0.51g gid 不良反应：胃肠反应常见，皮诊，SGPT，嗜酸性粒细胞 四环素类 抗菌谱：广谱，包括：金葡、链球、肠道杆菌、衣原体、支原体、立克次氏体 常用药：四环素、强力霉素 指征：非细菌，包括，衣原体，伤寒、恙虫病、支原体、细菌性，包括霍乱，布鲁菌病 不良反应：胃肠症状，肝毒性大，肾素性低，过敏，牙齿骨髓 氯霉素 广谱：对G-杆菌活性较强，对厌氧菌有一定的作用。指征：颅脑感染、恙虫病、伤寒、眼科。不良反应：骨髓抑制、再碍、灰婴综合征、肝损害、神经炎、胃肠症状。常见呼吸系统感染的抗生素选用 上呼吸道感染 多为病毒性感染：抗组胺药+解热镇痛药 抗生素应用指征：扁桃体炎、中耳炎、发热3天 急性咽痛 病毒、链球菌、白喉（罕见）抗生素应用指征：扁桃体炎伴淋巴结大 伴风湿性心脏病 化脓性链球菌流行 猩红热 扁桃体周围脓肿 常见抗生素：青霉素类或大环内酯类x10天 复发性扁桃体炎 化脓性链球菌（咽拭子培养）常用抗生素：青霉素、大环内酯类 无效者选用氨美汀/克林霉素 急性细菌性鼻窦炎/中耳炎 常见致病菌：肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌、金葡、厌氧菌 首选：羟氨苄（500mg tid)x10天 无效者选用：强力霉素、头孢克罗、安美汀、喹诺酮类等 严重者用：头孢噻肟或头孢三嗪+耐酶青霉素 急性会厌炎 病源菌：流感嗜血杆菌B型 抗生素：头孢噻肟/头孢三嗪 X 5天 序贯口服羟氨苄或安美汀 急性支气管炎 病源菌：病毒、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、支原体。抗菌素：大环内酯类、强力霉素、氨苄，PG、第一代先锋。疗程：5-10天 慢支炎急发 病因：刺激气体、气候改变、病毒、过敏、细菌 抗生素应用指征：痰量增多、黄痰、咳嗽气促、全身中毒症状（发热、厌食、疲倦）。抗生素：羟氨苄、强力霉素、新大环内酯类、第二代先锋、安美汀、喹诺酮类 社区与院内获得性肺炎 社区获得性肺炎：在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。院内获得性肺炎：患者入院时不存在，也不处感染潜伏期，而于入院48小时后在医院（包括老年护理院，康复院）内发生的肺炎。（入院时有肺炎的存在，但住院治疗好转后又再出现肺炎的表现，X线胸片出现新的病灶，痰细菌学出现新的病原菌，亦属院内肺炎）肺炎严重程度分级 轻，中症肺炎：一般状态较好，生命体征稳定，器官功能无明显异常。重症肺炎 意识障碍 呼吸频率30次/分 PaO2 60mmHg，PaO2/FiO2 300需行机械通气治疗 血压 90/60mmHg 胸片示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大 50%少尿：尿量 20ml/h，或 80ml/4h，或急性肾功能衰竭需透析治疗。影响社区获得性肺炎预后的基础状态 慢阻肺 糖尿病 肾功能不全 充血性心力衰渴 慢性肝脏疾病 汹酒 社区获得性肺炎的病源菌与治疗 分类分类常见病源菌常见病源菌偶见病源菌偶见病源菌口服口服注射注射第一组第一组轻中度肺炎轻中度肺炎60 岁岁伴基础病伴基础病肺炎球菌肺炎球菌流感嗜血流感嗜血杆菌杆菌卡他莫拉氏菌卡他莫拉氏菌G-杆菌杆菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌金葡菌金葡菌羟氨苄羟氨苄/安美汀安美汀/头孢克罗头孢克罗/罗红霉素罗红霉素PG/第一代先第一代先锋锋（无效时按（无效时按重 症 肺 炎 治重 症 肺 炎 治疗）疗）社区获得性肺炎的病源菌与治疗 分类分类常见病源菌常见病源菌偶见病源菌偶见病源菌口服口服注射注射第三组第三组重症肺炎重症肺炎或或/和和假单孢菌易感假单孢菌易感状态如支扩状态如支扩肺炎球菌肺炎球菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌G-杆菌杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌 肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体金葡菌金葡菌 红霉素红霉素+第三代头孢第三代头孢或或抗假单孢青霉抗假单孢青霉素素+酶抑制剂酶抑制剂第四组第四组吸入性肺炎吸入性肺炎肺脓疡肺脓疡厌氧菌厌氧菌G-杆菌杆菌 PG+甲硝唑或甲硝唑或克林霉素克林霉素第五组第五组金葡菌肺炎金葡菌肺炎金葡萄金葡萄氟氯青霉素氟氯青霉素万古霉素万古霉素（MRSA）序贯疗法 先静脉用药 35 天 明显缓解后改为口服 序贯口服同一药，同类药或抗菌谱相似药 呼吸科门诊常用口服抗生素（1）青霉素V：咽炎、化扁、鼻窦炎、肺炎（轻）（0.51qid)(序贯疗法）苯唑（氯唑）西林：化扁、金葡菌感染的序贯疗法 (0.51qid)阿莫西林：支炎、慢支急发、支扩、鼻窦炎、中耳炎 (0.5 tid)肺炎（轻）（耐药率）安美汀：羟氨苄 0.25+棒酸 0.125 (0.375 qid)新灭菌：羟氨苄+氯唑西林 呼吸科门诊常用口服抗生素（2）先锋（）：G+球菌感染如咽炎 （0.5 tid)头孢克罗：咽炎、化扁、中耳炎、支炎、肺炎、支扩 (0.5 tid)头孢肤新酯：（同上）(0.5 Bid)头孢克肟：慢性急发、下呼吸道感染、中耳炎、咽炎、支扩 (200mg Bid)头孢布烯：（同上）(200mg Bid)呼吸科门诊常用口服抗生素（3）大环内酯类：红霉素(0.250.5 qid)罗红霉素(0.150.3 Bid)克拉霉素(0.250.5 Bid)阿齐霉素(0.25 Bid)x 3天天 咽炎、化扁、非典型肺炎、支炎、免疫调节、特殊感染如军团菌、放线菌。SMZco（0.96 Bid）：支炎、支扩、肺炎（轻）、特殊 感染、卡氏肺囊虫、奴卡氏菌。四环素/强力霉素：支炎、非典型肺炎 氯霉素：支炎、支扩 喹诺酮类：氧氟沙星、环丙沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星、氟罗沙星、倍氟沙星。用于：鼻窦炎、支炎、支扩 （不宜用于大叶性肺炎）呼吸科门诊常用口服抗生素（4）院内获得性肺炎院内获得性肺炎 0.5-5%住院病例（第2位）（10-40%的 ICU 病人；70%的ARDS病人）死亡率 20-50%长住院时间，高费用 院内获得性肺炎的易感因素院内获得性肺炎的易感因素 年龄:60 岁 基础肺部病变(COPD等)APACH II 评分 16 创伤或侵入性治疗 气道清除能力，昏迷（口咽细菌丛生）胃pH值、细菌丛生、返流 人工气道和人工通气 血白蛋白 季节因素（秋冬）住院时间长 曾接受抗生素治疗6周内 院内获得性肺炎的诊断院内获得性肺炎的诊断 临床感染的表现 体温 局部