抗生素相关性腹泻-张岱.ppt

抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻 定义 抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻(Antibiotic Associated Diarrhea，AAD)BartIett将将AAD定义为：伴随着抗生素的使定义为：伴随着抗生素的使用而发生的，无法用其他原因解释的腹泻。用而发生的，无法用其他原因解释的腹泻。BartIett 美国美国 波士顿波士顿 塔夫斯大学塔夫斯大学 医学院医学院 病因 广谱抗菌药物的长期应用，敏感菌受到抑制，非敏感菌乘机大量繁殖。常见药物：青霉素类、氨苄西林类、氯霉素、头孢菌素类、林可霉素、克林霉素、利福平 发病机制（一）腹泻的原因：1、肠道菌群失调可致肠道屏障功能减低，某些外来细菌或过路菌在肠道定植并大量繁殖，成为优势菌群，从而导致腹泻或肠炎。菌群失调的病原菌：变形杆菌属、原先寄生于肠道的金葡菌、白色念珠菌、其他革兰阴性杆菌 发病机制（一）腹泻的原因：2、使用抗生素肠道正常菌群遭到破坏，其对糖类的代谢降低，糖类吸收不良，肠腔中的有机酸、阳离子和糖类聚集，从而导致渗透性腹泻渗透性腹泻；3、具有去羟基作用(尤其是7 a-去羟基作用)的细菌数量减少，使小肠内未被完全吸收的初级胆酸不能在结肠内进一步去羟基变成次级胆酸，导致分泌性腹泻分泌性腹泻；发病机制（一）腹泻的原因：4、有些抗生素如氨基糖苷类、多粘菌素、四环素、新霉素、杆菌肽等可直接引起肠道黏膜损害、肠上皮纤毛萎缩及细胞内酶的活性降低，导致吸收障碍性腹泻吸收障碍性腹泻；5、另外有些抗生素如红霉素，为胃动素受体激动剂，可使胃肠蠕动增快，又如阿莫西林有刺激肠蠕动的作用，这些均可导致运运动性腹泻动性腹泻。发病机制（二）肠炎的原因：致病菌分泌的毒素可与肠道上皮细胞膜上的特异性受体结合，引起黏膜损伤和炎症反应，导致肠炎性腹泻，严重者可致伪膜性肠炎(PMC)。最常见的致病菌：难辨梭状芽孢杆菌，1 025的AAD和几乎所有的PMC均由此菌引起。发病机制（二）肠炎的原因：艰难梭菌的致病菌株能产生2种毒素：1、毒素A（肠毒素）：改变细胞内的肌动蛋白而直接作用于结肠细胞，黏膜固有层上皮细胞，巨噬细胞，神经免疫细胞释放的细胞因子也有助于结肠黏膜损伤及毒素A介导的炎症反应。2、毒素B（细胞毒素）：毒素A通过毒素B可使肠细胞发生明显的细胞凋亡，出现细胞内染色质浓缩。艰难梭菌与索氏梭菌有交叉抗原，能被其毒素中和，直接损伤肠壁细胞，造成假膜性结肠炎。致AAD危险性 广谱抗生素：广谱青霉素及其酶抑制剂复合制剂发生率最高，其次是头孢菌素类及克林霉素；青霉素类中以阿莫西林和阿莫西林克拉维酸报道最多；头孢菌素类中以第二、第三代头孢菌素为主。致AAD危险性 主要经胆汁排泄，导致肠内高浓度的抗生素：如：氨苄西林、头孢哌酮等-内酰胺类。林可霉素对双歧杆菌、消化球菌等较为敏感；克林霉素抗菌谱与林可霉素相同，且有更强的抗厌氧菌作用，以上2种抗生素也主要由胆汁排泄，是艰难梭状杆菌性腹泻的主要致病原因。致AAD危险性 联合使用抗生素；抗生素使用疗程：越长越容易。高危因素 高龄(60岁)危重患者、原发疾病重的患者易发生AAD 医疗干预措施越多、住院时间越长，AAD发生率越高。其他高危因素包括抗肿瘤化疗、免疫力低下、长期卧床、使用抗肠蠕动药物、使用抑酸剂、血清中拮抗A毒素的IgG抗体水平低等。临床表现 腹泻常发生于抗菌治疗的过程中或停药后12 周内，最迟可发生在治疗疗程的第10 周。临床上表现为腹泻和假膜性肠炎两种类型，前者病情较轻，后者严重甚至致死。腹泻腹泻 伪膜性肠炎伪膜性肠炎 腹泻腹泻 轻中度，水泻为主 血便，粘液血便，块状或条状假膜；常伴电解质紊乱 毒血症毒血症 轻 重，高热，以至中毒性休克 结肠镜检结肠镜检 粘膜正常或轻度充血水肿 有灰黄或灰白斑块状假膜 粪便难辨梭状粪便难辨梭状芽孢杆菌芽孢杆菌 低 高（90%）细胞毒性试验细胞毒性试验 低 高（96%）治疗治疗 停用抗生素，对症治疗 口服万古霉素、甲硝唑 预后预后 较好 差，病死率2030%，重症病人可并发脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒、休克、DIC、肠出血、肠穿孔、中毒性肠麻痹 抗生素相关性腹泻两种常见临床表现比较抗生素相关性腹泻两种常见临床表现比较 诊断 目前尚无统一的AAD诊断标准；一般认为任何患者接受抗生素治疗2个月内或住院72小时后发生腹泻，其粪便性状为水样或糊样，一日3次，连续2天以上，均应考虑AAD的可能。诊断 对AAD中的艰难梭菌相关性腹泻（CDAD）,美国的诊断和处理指南，指明确诊CDAD主要依赖艰难梭菌培养、细胞毒试验和艰难梭菌毒素检测。但是因检测时间长、技术复杂、价格昂贵等诸多原因临床上无法广泛开展。诊断：临床上更多地使用排除法 1、各种类型的感染性腹泻，如细菌性痢疾、伤寒、食物中毒、原发性腹膜炎和阿米巴疟疾等；2、肠道器质性疾病，如结肠直肠癌、溃疡性结肠炎和克罗恩病等；3、肠道功能性疾病，如肠易激综合征等；4、胃肠道手术后1年内；5、其他有除抗生素以外明确原因的腹泻。治疗 一般治疗：补液、调节肠道菌群、停用或根据病情改用适当的抗生素，如改用氨基糖苷类等致AAD低风险的抗生素。治疗：假膜性肠炎的治疗 1、停用原用抗菌药物，纠正水、电解质紊乱；2、微生态制剂：益生元、益生菌、合生元；3、甲硝唑、万古霉素的应用：为防止出现万古霉素耐药菌株，首选甲硝唑治疗；万古霉素适用于对甲硝唑耐药者、不能耐受或对甲硝唑过敏者、甲硝唑治疗失败者、病情危重者、孕妇和有证据表明结肠炎为金葡茵所致者 治疗：假膜性肠炎的治疗 甲硝唑 500mg 日三次 口服 或 250mg 日四次 口服 甲硝唑 500mg 每6小时一次 静点 万古霉素 125mg 日四次 口服 万古霉素 静脉用药无效 治疗：假膜性肠炎的治疗 其他抗艰难梭菌感染的药物尚有：杆菌肽，一日4次，一次25000U；替考拉宁，一日1次，每次200mg；夫西地酸，一日1次，每次500mg。预防 最重要的预防措施是合理应用抗生素，其次是补充微生态制剂；益生菌能有效预防AAD，可使其危险性下降52%；其他预防措施还包括避免医源性及交叉感染、对AAD的高危患者进行肠道菌群和艰难梭菌毒素的监测等。谢谢！