抗慢性心功能不全药.ppt

抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药 Treatment of chronic or congestive heart failure 慢性心功能不全慢性心功能不全（chronic or congestive heart failure，CHF）又称充血心力衰竭(congestive heart failure，CHF)指多种病因导致的心脏收缩和舒张功能障碍，心脏不能排出足量的血液以满足全身组织代谢需要的一种临床综合征。引起心功能不全的疾病 高血压高血压 心瓣膜病心瓣膜病 心肌缺血心肌缺血 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 心肌炎心肌炎 严重贫血严重贫血 甲状腺功能亢进等甲状腺功能亢进等 主要病理生理基础主要病理生理基础 心排血量不足心排血量不足 心脏收缩性心脏收缩性 收缩时收缩时的张力的张力 收缩收缩 速度速度 心脏负荷心脏负荷 前负荷前负荷 后负荷后负荷 心肌收缩性降低：心肌收缩性降低：不同原因引起的心肌病不同原因引起的心肌病变，如急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病、变，如急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病、心心肌肥厚等。肌肥厚等。后负荷：后负荷：心脏收缩时所克服的排血阻抗心脏收缩时所克服的排血阻抗。后负荷增加：后负荷增加：主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭 窄、高血压病、肺动脉高压。窄、高血压病、肺动脉高压。前负荷：前负荷：心室舒张时所承受的容量负荷心室舒张时所承受的容量负荷。前负荷增加：前负荷增加：主动脉瓣或二尖瓣关闭不全主动脉瓣或二尖瓣关闭不全所致的血液反流及全身性血容量增多。所致的血液反流及全身性血容量增多。心脏的代偿机制心脏的代偿机制 在在CHFCHF早期，机体通过一系列的代偿机制早期，机体通过一系列的代偿机制使心肌收缩性增高，心率加快，和心肌使心肌收缩性增高，心率加快，和心肌肥大等使心输出量恢复正常，维持组织肥大等使心输出量恢复正常，维持组织代谢需要，即心功能的代谢需要，即心功能的代偿期代偿期。但心脏的代偿功能是有限的，当心输出但心脏的代偿功能是有限的，当心输出量的减少超过代偿的限度时，即为量的减少超过代偿的限度时，即为失代失代偿期偿期，可表现出一系列的临床症状。可表现出一系列的临床症状。心功能不全者心功能不全者 心肌收缩力、心输出量心肌收缩力、心输出量 交感神经交感神经，迷走神经，迷走神经 心率心率，心肌收缩力，心肌收缩力，外周阻力，外周阻力（代偿）（代偿）舒张期舒张期，心肌肥大，后负荷，心肌肥大，后负荷 （失代偿）（失代偿）心输出量心输出量 交感神经系统交感神经系统 肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统 肾素（肾素（Renin）:血容量降低或血容量降低或受体激动时由肾受体激动时由肾脏分泌脏分泌。血管紧张素血管紧张素II(AngiotensinIII(AngiotensinII):I):引起血管收引起血管收缩、心肌肥厚、缩、心肌肥厚、心脏重构。心脏重构。醛固酮：减少尿醛固酮：减少尿量，增加血容量。量，增加血容量。临床症状临床症状 左心室负荷左心室负荷 左心衰竭左心衰竭、心室输出量心室输出量 左心淤血、回心血量左心淤血、回心血量 肺循环淤血肺循环淤血 呼吸困难、呼吸困难、咳嗽、肺水肿咳嗽、肺水肿 高血压、高血压、二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 右心室负荷右心室负荷 右心衰竭右心衰竭、心室输出量心室输出量 右心淤血、回心血量右心淤血、回心血量 体循环淤血体循环淤血 下肢水肿、内脏淤血下肢水肿、内脏淤血肿大、腹腔积液等肿大、腹腔积液等 肺动脉高压肺动脉高压 CHFCHF药物治疗的演变药物治疗的演变 心脏模式（洋地黄，心脏模式（洋地黄，20世纪世纪20年代）年代）心肾模式（洋地黄心肾模式（洋地黄+利尿药，利尿药，4060年代）年代）心循环模式（强心心循环模式（强心+利尿利尿+扩血管药，扩血管药，7080年代）年代）神经内分泌综合调控模式神经内分泌综合调控模式（受体阻断药，受体阻断药，ACE抑抑制药，制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代）年代）现代治疗目标：现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提高生活质量延长寿命，降低病死率和提高生活质量 治疗治疗CHFCHF药物的分类药物的分类 强心苷类强心苷类 地高辛等 利尿药与血管扩张药利尿药与血管扩张药 噻嗪类、硝普钠等 血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药转化酶抑制药 卡托普利等 受体阻断药受体阻断药 卡维地洛等 其他治疗CHF药 磷酸二酯酶磷酸二酯酶抑制剂抑制剂：氨力农、米力农 钙增敏剂钙增敏剂：匹莫苯 钙通道阻滞药钙通道阻滞药：氨氯地平 受体激动药：多巴酚丁胺受体激动药：多巴酚丁胺 强心苷类强心苷类 cardiac glycosides 来源于玄参科和夹竹桃科植来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，黄，黄花夹竹桃等，故又称故又称洋地黄类洋地黄类(digitalis)药物。临药物。临床常用的有床常用的有地高辛地高辛(digoxin),洋地黄毒苷(digitoxin)及毛花苷C(cedilanide)。甾核甾核 Steroid 不饱和不饱和内酯环内酯环 Lactone ring 三分子洋地黄毒三分子洋地黄毒糖糖 tri-digitoxose (苷元的作用强度和时间）苷元的作用强度和时间）Chemical structure of Digoxin 苷元苷元 aglycone(正性肌力正性肌力)O O O OH OH CH 3 H CH 3 H C 18 H 31 O 5 3 3 1414 1717 B A C D【Effect and Mechanisms】对心脏的作用对心脏的作用 对心肌收缩力作用对心肌收缩力作用 对心率影响对心率影响 对心肌耗氧量影响对心肌耗氧量影响 心肌电生理特性影响心肌电生理特性影响 对对ECG影响影响 对神经对神经-内分泌作用内分泌作用 对血管及肾脏的作用对血管及肾脏的作用 地高辛地高辛（digoxin）正性肌力作用正性肌力作用:心肌收缩敏捷而有力心肌收缩敏捷而有力 治疗量下，直接作用于心肌，治疗量下，直接作用于心肌，加强心肌收缩力加强心肌收缩力，加快心肌收缩速率。加快心肌收缩速率。心肌收缩力加强心肌收缩力加强增加每搏输出量增加每搏输出量 心肌缩短速率提高心肌缩短速率提高心动周期的收缩期缩短、心动周期的收缩期缩短、舒张期延长，有利于静脉回流和增加每搏输出舒张期延长，有利于静脉回流和增加每搏输出量。量。1.1.对心脏的作用对心脏的作用 增加心功能不全患者的心输出量，而不增增加心功能不全患者的心输出量，而不增加正常人的心输出量。加正常人的心输出量。原因：原因：心功能不全者心功能不全者 心肌收缩力、心输出量心肌收缩力、心输出量 交感神经张力交感神经张力 外周阻力外周阻力 心输出量心输出量 正常人正常人 收缩血管收缩血管 提高外周阻力提高外周阻力 限制心输出限制心输出 量的增加量的增加 作用机制作用机制 与增加心肌细胞内与增加心肌细胞内CaCa2+2+含量有关。含量有关。向宁向宁 向肌球向肌球 肌球蛋白肌球蛋白 作用机制作用机制 与增加心肌细胞内与增加心肌细胞内CaCa2+2+含量有关。含量有关。1.1.对心脏的作用对心脏的作用 负性频率作用负性频率作用：特点：特点：只减慢只减慢CHFCHF心脏窦性频率心脏窦性频率 机制：机制：治疗量治疗量 心输出量敏化颈A窦、主A弓，兴奋迷走；增敏窦弓感受器，直接兴奋迷走N。大量大量 直接抑制窦房结 意义：意义：负性频率负性频率心动周期舒张期心室充盈好，利于心输出量增加;心肌自身供血；心肌获充分休息心功能改善。1.1.对心脏的作用对心脏的作用 CHFCHF心脏耗氧量：心脏耗氧量：正常心脏耗氧 （1）对CHF心脏收缩力耗氧量耗氧量;（2）CO心室内残余血量心室容积室壁张力耗氧量耗氧量;（3）负性频率负性频率耗氧量 总耗氧量总耗氧量；对心肌电生理特性的影响 窦房结自律性窦房结自律性 房室传导房室传导 心房心房ERPERP 浦肯野纤维自律性浦肯野纤维自律性 机制机制：抑制Na+-K+-ATP酶细胞内K+最大舒张电位（少负）自律性（地高辛中毒时室性心动过速或室颤的机制）1.1.对心脏的作用对心脏的作用 与增加迷走神经活性有关与增加迷走神经活性有关 强心苷对心电图的影响强心苷对心电图的影响 P R T P Q S P Q R S T P 治疗量早期：治疗量早期：T波幅度变小，甚波幅度变小，甚至倒置；至倒置；S-T段降段降低，呈鱼钩状；低，呈鱼钩状；动作电位动作电位2相缩短相缩短 治疗以后：治疗以后：P-R间间期延长（房室传导期延长（房室传导阻滞）；阻滞）；Q-T间期缩短：间期缩短：强心甙缩短心室不强心甙缩短心室不应期，缩短动作电应期，缩短动作电位时程；位时程；P-P间期延间期延长：心率减慢长：心率减慢。对心电图的影响 2.2.对神经系统及神经内分泌的作用对神经系统及神经内分泌的作用 对神经系统作用对神经系统作用 治疗量：治疗量：直接直接/反射性抑制交感神经活性；反射性抑制交感神经活性；长期应用降低循环长期应用降低循环NANA，抑制交感活性，改善预后，抑制交感活性，改善预后 中毒量：中毒量：增强交感活性增强交感活性（通过中枢和外周作用），有助（通过中枢和外周作用），有助于心律失常发生。于心律失常发生。神经内分泌作用神经内分泌作用 Digoxin 可抑制可抑制RAS；强心苷促进心房利尿肽（；强心苷促进心房利尿肽（ANP）分泌，恢复分泌，恢复ANP受体敏感性而对抗受体敏感性而对抗RAS，产生利尿作用，产生利尿作用 3.3.对血管及肾脏的作用对血管及肾脏的作用 血管作用：血管作用：正常人：强心甙直接收缩血管平滑肌，动脉压升高，外周阻力增高；与交感神经无关；CHF患者：用药后，因交感神经活性降低，负性频率作用,其效应超过直接收缩作用，血管阻力下降，心输出量及组织灌流增加，动脉压不变或略升；肾脏作用：肾脏作用：心输出量心输出量肾血流肾血流间接间接利尿；利尿；抑制抑制肾小管细胞肾小管细胞NaNa+-K K+-ATPATP酶，减少对酶，减少对NaNa+再吸收再吸收直接直接利利尿尿。【临床应用临床应用】一、治疗一、治疗CHF：各型各型 药理学基础：药理学基础：（1 1）加强心肌收缩性，增加心输出量（）加强心肌收缩性，增加心输出量（COCO）COCO缓解缓解CHFCHF时时A A供血不足症状供血不足症状 COCO肾血流肾血流尿量尿量水钠潴留水钠潴留血容血容量量缓解缓解V V淤血症状淤血症状 COCO收缩末期心室残血量收缩末期心室残血量心室舒张末期心室舒张末期压力和容积压力和容积回心血量回心血量缓解全身缓解全身V V淤血淤血症状症状 （2 2）心肌耗氧量，改善心脏泵血功能心肌耗氧量，改善心脏泵血功能 强心苷强心苷 强心苷对不同病因引起的强心苷对不同病因引起的CHFCHF疗效有差异疗效有差异 1 1.伴有房颤及心室率快伴有房颤及心室率快：疗效最好疗效最好 2 2.继发于继发于高血压高血压,瓣膜病瓣膜病，先心：先心：疗效良好疗效良好 3 3.继发于甲亢继发于甲亢，严重贫血严重贫血，vitBvitB1 1缺乏：缺乏：疗效较差疗效较差 4 4.继发于继发于肺源性心脏病肺源性心脏病,心肌炎风湿活动期心肌炎风湿活动期，效差效差 5 5.伴有机械性阻塞伴有机械性阻塞:(缩窄性心包炎缩窄性心包炎,高度二尖瓣狭窄高度二尖瓣狭窄，心包积液心包积液）几乎无效几乎无效。【临床应用临床应用】强心苷强心苷 二、某些心律失常二、某些心律失常 心房纤颤：心房肌发生细微而不规则的纤维心房纤颤：心房肌发生细微而不规则的纤维 性颤动。性颤动。400400-600600次次/分分 首选首选 心房扑动：快速而规则的心房异位节律，心房扑动：快速而规则的心房异位节律，250250-430430次次/分分 房扑房扑 房颤房颤 f f f 对室性心动过速不宜用强心苷，因可引起心室纤颤对室性心动过速不宜用强心苷，因可引起心室纤颤 房颤：房颤：心房过多冲动传导至心