抗心衰药.ppt

治疗心力衰竭的药物 心肌收缩力心肌收缩力 心输出量心输出量 心内残余血量心内残余血量 回心血量回心血量 静脉压静脉压 左心淤血左心淤血 肺循环淤血肺循环淤血 咳嗽、呼吸困难咳嗽、呼吸困难 右心淤血右心淤血 体循环淤血体循环淤血 颈静脉怒张、肝脾颈静脉怒张、肝脾肿大、腹腔积液等肿大、腹腔积液等 肾血流量肾血流量 尿量尿量 醛固酮醛固酮 水钠潴留水钠潴留 正性肌力药正性肌力药 强心苷类强心苷类 非强心苷类正性肌力药非强心苷类正性肌力药 受体阻断药受体阻断药 ACEI及及AT1阻断药阻断药 利尿药利尿药 血管扩张药血管扩张药 三、常用药物三、常用药物 强心苷类 来源：毛花洋地黄、紫花洋地黄、夹竹桃来源：毛花洋地黄、紫花洋地黄、夹竹桃 康吡毒毛旋花、羊角拗、铃兰、冰凉、蟾康吡毒毛旋花、羊角拗、铃兰、冰凉、蟾酥。酥。结构结构（1）C3 C14 C17羟转变为羟转变为，内酯环打开或饱和其双健后内酯环打开或饱和其双健后活性减弱或消失。活性减弱或消失。（2）甾）甾核上羟基核上羟基数越多，数越多，作用越快、作用越快、短短（3）糖）糖基影响苷基影响苷元的水溶元的水溶性亲和力性亲和力 强心苷类 药理作用药理作用 1.正性肌力作用：心肌收正性肌力作用：心肌收缩强而敏捷相对增加衰缩强而敏捷相对增加衰竭心脏的心输出量；相竭心脏的心输出量；相对降低衰竭心脏耗氧量。对降低衰竭心脏耗氧量。正性肌力作用机制正性肌力作用机制 Ca2+Na+2K+3Na+强心苷强心苷 Ca2+Na+强心机制强心机制 抑制抑制Na+-k+-ATP酶活性促进酶活性促进Na+-Ca2+交换交换，细胞内细胞内Ca2+浓度升高浓度升高，引起引起Ca2+-Ca2+释放以及细胞外释放以及细胞外Ca2+内内流流，细胞内细胞内Ca2+K+Na+强心苷类强心苷类 药理作用药理作用 2.Hr：敏化压力感受器：敏化压力感受器,抑制交感、兴奋迷抑制交感、兴奋迷走走，3.利尿作用利尿作用 4.影响心肌电生理影响心肌电生理:直接直接+迷走迷走 5.心电图的影响心电图的影响(表表)电生电生 理特性理特性 窦房结窦房结 心房心房 房室结房室结 浦肯浦肯 野纤维野纤维 自律性自律性 迷走迷走 直接直接 传导传导 迷走迷走 ERPERP 迷走迷走 直接直接 中毒量中毒量 心律心律 失常失常 窦性停博窦性停博 2%2%房早房颤房早房颤 房速兼房速兼 阻滞阻滞 10%10%传导阻滞传导阻滞 18%18%;房室房室 结性结性 心动过速心动过速 17%17%;房房 室结代节律室结代节律 12%12%室早室早 33%33%室颤室颤 室速室速 8%8%ECGECG P P-P P P P-R R 或或、阻滞阻滞 STST 压低压低 鱼鱼 钩样钩样,QTQT 强心苷对心肌电生理和心电图的影响强心苷对心肌电生理和心电图的影响 类别类别 与药名与药名 口服口服 吸收吸收%蛋白结蛋白结合率合率%肝 肠肝 肠循环循环%代谢转代谢转化化%肾排泄肾排泄%血浆血浆t t1/21/2(h)(h)慢效类慢效类 洋地洋地 黄毒甙黄毒甙 9090-100100 9797 2626 3030-7070 1010 120120-168168 中效类中效类 地高辛地高辛 6565-8585 2525 7 7 5 5-1010 6060-9090 3333-3636 速效类速效类 毒毛旋花毒毛旋花 子甙子甙 K K 2 2-5 5 5 5 少少 0 0 9090-100100 1212-1919 西地兰西地兰 2020-4040 少少 0 0 9090-100100 2323 强心苷类的体内过程强心苷类的体内过程 强心苷类强心苷类 临床应用临床应用 CHF：瓣膜病：瓣膜病|先心、高血压先心、高血压 甲亢、贫血、甲亢、贫血、VitB1(心肌有能量代谢障碍，强心苷不能心肌有能量代谢障碍，强心苷不能改善改善)肺心病、心肌炎、风湿肺心病、心肌炎、风湿(心肌缺氧，心肌缺氧，能量代谢障碍，血中儿茶酚胺浓度过高能量代谢障碍，血中儿茶酚胺浓度过高)严重二狭、心包束窄无效严重二狭、心包束窄无效 心律失常：房室传导减慢心律失常：房室传导减慢 房颤、房扑、室上速房颤、房扑、室上速 不良反应及中毒救治不良反应及中毒救治 安全范围小，易中毒安全范围小，易中毒 诱发因素：低血钾诱发因素：低血钾 低血镁低血镁 高血钙高血钙 心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧 心脏毒性心脏毒性:各种心律失常各种心律失常.室早为停药指征室早为停药指征 防防治治:去除诱因去除诱因 60100或或 节律异常节律异常 快速快速型心律失常救治：型心律失常救治：k+盐、苯妥因钠、利多卡因、盐、苯妥因钠、利多卡因、地高辛地高辛Fab片断片断 CNS：黄视、绿视症：黄视、绿视症 胃肠道胃肠道 强心苷类强心苷类 强心苷类强心苷类 用法用法 速给法：速给法：24小时内给足全效量小时内给足全效量 缓给法：每日维持量缓给法：每日维持量 非强心苷类正性肌力药非强心苷类正性肌力药 PDE抑制药抑制药：抑制抑制PDE，升，升cAMP。米力农：米力农：增强心肌收缩，舒张血管，对心率增强心肌收缩，舒张血管，对心率血压心电图无明显影响。血压心电图无明显影响。为严重为严重CHF短期首选正性肌力药，改善心功能，短期首选正性肌力药，改善心功能，增加心输量肾脏血流，降低右房压和外周阻力。增加心输量肾脏血流，降低右房压和外周阻力。左西孟旦左西孟旦 抑制磷酸抑制磷酸PDE，与心肌肌钙蛋白结合增强钙敏，与心肌肌钙蛋白结合增强钙敏感性感性。开放血管钾通道扩张冠脉和外周血管。开放血管钾通道扩张冠脉和外周血管。用药心输出量增加外周阻力降低，不伴有心率用药心输出量增加外周阻力降低，不伴有心率和心肌氧耗增加和心肌氧耗增加 非强心苷类正性肌力药非强心苷类正性肌力药 1受体受体激动药受体受体激动药 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 激动心脏激动心脏1受体，增强心肌收缩力，心输出受体，增强心肌收缩力，心输出量，对心率影响不明显。剂量过大或滴速量，对心率影响不明显。剂量过大或滴速过快则心率增快、血压升高、心肌氧耗增过快则心率增快、血压升高、心肌氧耗增加。加。短期用于心肌梗死、心力衰竭、休克伴有心短期用于心肌梗死、心力衰竭、休克伴有心肌收缩力减弱或心力衰竭。肌收缩力减弱或心力衰竭。受体阻断药 美托洛尔美托洛尔 卡维洛尔卡维洛尔 比索洛尔比索洛尔 抗心衰作用机制抗心衰作用机制 1.阻断儿茶酚胺对心脏的毒性阻断儿茶酚胺对心脏的毒性,2.上调心肌上调心肌受体受体 3.抑制抑制RAAS，减轻前后荷负，减轻前后荷负 4.减慢心率，抑制耗氧，改善血流动力学减慢心率，抑制耗氧，改善血流动力学 临床应用临床应用-级级CHF基本病因为扩张性心肌病基本病因为扩张性心肌病 利尿药利尿药 药理作用药理作用 减少体液量，减轻前负荷减少体液量，减轻前负荷 减少血管壁钠，抑制血管壁的收缩减少血管壁钠，抑制血管壁的收缩向倾、减轻后负荷向倾、减轻后负荷.临床应用临床应用 有容量负荷的有容量负荷的CHF 轻度、中度、重度轻度、中度、重度 与强心苷合时必须纠正电解质紊乱与强心苷合时必须纠正电解质紊乱 抗生长增殖抗生长增殖 抗肥厚抗肥厚 Ang Ang 缓激肽缓激肽 失活肽失活肽 ACE 生长增生长增殖肥厚殖肥厚 ACEI 收缩血管收缩血管ALD分泌分泌 ACEI作用 ACE NANA 交感末梢交感末梢 AngAng 血管紧血管紧 张素原张素原 血管、肾、血管、肾、心、心、受体受体 局部肾素局部肾素 循环肾素循环肾素 交感突触前交感突触前 膜膜AT1AT1受体受体 Ang Ang +交感神经系统与交感神经系统与RAS系统的协同作用系统的协同作用 治疗治疗CHFCHF机制机制 抑制抑制ACEACE活性，活性，AngAng减少，缓激肽降解减少，缓激肽降解减少减少 扩张血管，扩张血管，全身血管阻力降低改善血流动全身血管阻力降低改善血流动力学力学 抑制心肌及血管壁的肥厚增生抑制心肌及血管壁的肥厚增生 ACEI临床应用临床应用 心功能不全心功能不全 优点：改进生活质量、防止和逆转心优点：改进生活质量、防止和逆转心 肌肌 肥厚、降低病死率肥厚、降低病死率 高血压高血压 ACEI不良反应 刺激性干咳刺激性干咳 5%-20%，停药，停药4天消失天消失 低血压，高血钾低血压，高血钾 降低血锌：味觉、嗅觉缺乏、脱发降低血锌：味觉、嗅觉缺乏、脱发 影响胎儿生长影响胎儿生长(三个月后三个月后)血管神经性水肿、肾功能受损，肾动脉狭血管神经性水肿、肾功能受损，肾动脉狭窄禁用窄禁用 扩血管药扩血管药 作用：降低前后负荷作用：降低前后负荷 缺点：缺点：1.反射性交感兴奋反射性交感兴奋 2.RASS兴奋兴奋 静脉压明显升高、肺动脉高压：扩张静脉为主药静脉压明显升高、肺动脉高压：扩张静脉为主药 外周阻力高、心输出量明显减少外周阻力高、心输出量明显减少:扩张动脉为主药扩张动脉为主药 静脉压、外周阻力都高者：俊海鞥扩张静脉压、外周阻力都高者：俊海鞥扩张A、V药药 1.硝酸酯类硝酸酯类:v 2.肼屈嗪：肼屈嗪：a,二氢吡啶类二氢吡啶类 3.硝普钠硝普钠 哌唑嗪、卡托普利哌唑嗪、卡托普利 a、v 复习思考题复习思考题 1.治疗心衰的药物种类治疗心衰的药物种类 2.强心苷的正性肌力作用特点、作用机制、强心苷的正性肌力作用特点、作用机制、临床应用、不良反应临床应用、不良反应 3.血管紧张素转化酶抑制剂的药理作用血管紧张素转化酶抑制剂的药理作用