抗心绞痛药与抗动脉粥样硬化药.ppt

心绞痛类型：心绞痛类型：1 劳累性心绞痛（稳定性）劳累性心绞痛（稳定性）特征是由运动或其它增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作，休息或舌下含服特征是由运动或其它增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作，休息或舌下含服硝酸甘油硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。劳累性心绞痛可分为三类：初发劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程在后，疼痛常可迅速消失。劳累性心绞痛可分为三类：初发劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程在1个月以内；稳定型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程稳定个月以内；稳定型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程稳定1个月以上；恶化型劳累性心绞痛：同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重。个月以上；恶化型劳累性心绞痛：同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重。2、自发性心绞痛、自发性心绞痛:自发性心绞痛的特征是胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。与劳累性心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，程度较重，且不易为自发性心绞痛的特征是胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。与劳累性心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油硝酸甘油缓解，未见酶变化。缓解，未见酶变化。3 混合性心绞痛混合性心绞痛 为冠状动脉狭窄使冠状动脉血流储备量减少为冠状动脉狭窄使冠状动脉血流储备量减少 药物治疗心绞痛的目的：药物治疗心绞痛的目的：1控制症状，控制症状，心肌损害心肌损害 2预防发作预防发作 决定心肌供决定心肌供O O2 2与需与需O O2 2的因素的因素 心舒张期长短心舒张期长短 供供O2 需需O2 冠状冠状A灌注压灌注压*心肌收缩力心肌收缩力 冠冠A口径口径 心率心率 心室内压心室内压 心室壁张力心室壁张力 心室容积心室容积 侧枝循环侧枝循环 每分钟射血时间每分钟射血时间 血管外压力血管外压力 缺血性心脏病：缺血性心脏病：供供O2/需需O2 供供O2 需需O2 冠冠A粥样硬化粥样硬化 心力心力 冠冠A痉挛痉挛 心率心率 冠冠A血栓形成血栓形成 （运动、情绪改变）（运动、情绪改变）临床上以临床上以“三项乘积”“三项乘积”或或“二项乘积”“二项乘积”评估评估 心肌耗氧量心肌耗氧量 Mechanism of antianginal drugs 1.1.增加心肌供增加心肌供O O2 2 -舒张冠舒张冠A -解除冠解除冠A痉挛痉挛 -心前后负荷心前后负荷心室舒张末期压力心室舒张末期压力心内膜下心内膜下 区血流区血流 -心率心率冠冠A血流灌注时间血流灌注时间 -抑制或消除血栓的生成：抑制或消除血栓的生成：2.2.减少心肌耗氧减少心肌耗氧 扩张血管扩张血管,减轻心脏负荷减轻心脏负荷 小静脉扩张小静脉扩张心脏前负荷心脏前负荷心室壁张力心室壁张力 小动脉扩张小动脉扩张外周阻力外周阻力心脏后负荷心脏后负荷 抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力,减慢心率减慢心率 3.3.改善心肌代谢改善心肌代谢 降低细胞内降低细胞内Ca2+浓度，保护线粒体功能，降低非酯化脂肪酸，促进脂代谢转化为糖代谢，纠正心肌代谢紊乱。浓度，保护线粒体功能，降低非酯化脂肪酸，促进脂代谢转化为糖代谢，纠正心肌代谢紊乱。Classifications of antianginal drugs 1.硝酸酯及亚硝酸酯类：硝酸酯及亚硝酸酯类：如硝酸甘油等如硝酸甘油等;2.受体阻断药：受体阻断药：如普萘洛尔等如普萘洛尔等;3.钙拮抗剂：钙拮抗剂：如硝苯吡啶、硫氮草酮、心可定等如硝苯吡啶、硫氮草酮、心可定等 硝酸酯类药四种，硝酸甘油最常用硝酸酯类药四种，硝酸甘油最常用 阻断药降氧耗，钙阻最佳变异型阻断药降氧耗，钙阻最佳变异型“三驾马车三驾马车”硝、维、地，释放“硝、维、地，释放“NO”吗多明吗多明（一）硝酸酯和亚硝酸类硝酸酯和亚硝酸类 硝酸甘油硝酸甘油(Nitroglycerin)Actions:直接松弛各种平滑肌，松弛血管平滑肌最显著，所松弛的节段与剂量有关直接松弛各种平滑肌，松弛血管平滑肌最显著，所松弛的节段与剂量有关 基本作用扩血管，冠状动脉体循环基本作用扩血管，冠状动脉体循环 作用机制“作用机制“NO”释，释，过量低血压昏厥过量低血压昏厥 缓解各型心绞痛，心梗心衰与呼衰。缓解各型心绞痛，心梗心衰与呼衰。剂量（剂量（g/kg min-1）舒舒 张（血管）张（血管）0.5 V与大的冠与大的冠A 5.0 外周血管外周血管 20.0 心肌阻力血管心肌阻力血管 低剂量则显著抑制血小板的聚集低剂量则显著抑制血小板的聚集 CGMP 松弛血管机制：松弛血管机制：Nitroglycerin SH NO或或SNO（亚硝巯基）亚硝巯基）+鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶 +抑血小板抑血小板 Ca2+内流内流 Ca2+外流外流 激活蛋白激酶激活蛋白激酶 血管平滑肌胞内血管平滑肌胞内Ca2+血管舒张血管舒张 抗心绞痛机制：抗心绞痛机制：1心肌耗心肌耗O2：（1）舒张）舒张V回心血量回心血量心室舒张末期心室舒张末期压力压力 心室心室 心室容积心室容积 壁张力壁张力（2）扩张动脉）扩张动脉心室射血阻力心室射血阻力 2改善缺血区心肌供血改善缺血区心肌供血（1）心前负荷心前负荷心室舒张末期压力心室舒张末期压力利于血利于血 从心外膜下区流向心内膜下区从心外膜下区流向心内膜下区（2）选择性舒张冠）选择性舒张冠A输送血管，并舒张狭窄血管输送血管，并舒张狭窄血管，利于血液流入狭窄远心端利于血液流入狭窄远心端;舒张非缺血区输送血管舒张非缺血区输送血管利于血经侧枝分流利于血经侧枝分流 向缺血区向缺血区;（3）剌激侧枝血管的生成，舒张侧枝血管）剌激侧枝血管的生成，舒张侧枝血管;注意：血管舒张注意：血管舒张BP反射性兴奋心脏反射性兴奋心脏心力心力、心率心率耗耗O2部份抵消其有益作用部份抵消其有益作用.体内过程：体内过程：口服具有明显的首过效应口服具有明显的首过效应,其生物利用度仅其生物利用度仅8%不宜口服给药；不宜口服给药；舌下含服起效快舌下含服起效快(1-2min)，但作用持续短但作用持续短(30min),常作急救用常作急救用 Clinical uses 1各型心绞痛：各型心绞痛：速效、高效、方便、经济、能迅速控制发作，增速效、高效、方便、经济、能迅速控制发作，增加运动耐量，改善缺血心电图，加运动耐量，改善缺血心电图，运动时心律失常的发运动时心律失常的发生生.一般舌下含一般舌下含0.30.6mg或喷雾剂每次或喷雾剂每次0.4mg，必要必要时时min再给一次再给一次.预防：贴膜片剂或其他长效硝酸酯类预防：贴膜片剂或其他长效硝酸酯类 与与受体阻断药合用可提高疗效受体阻断药合用可提高疗效 2.急性心肌梗塞：急性心肌梗塞：心肌损伤，缩小梗塞范围心肌损伤，缩小梗塞范围 急性心肌梗塞者需静脉给药的指征：急性心肌梗塞者需静脉给药的指征：(1)长时间或反复胸痛长时间或反复胸痛 (2)BP高（高（150/100mmHg）(3)左室功能不全左室功能不全 (4)乳头肌功能失调者乳头肌功能失调者 3.心功能不全心功能不全 4.临床应用时注意的问题：临床应用时注意的问题：(1)置密闭棕色瓶，保存有效期置密闭棕色瓶，保存有效期6个月个月 (2)失效：失效：a.无疗效无疗效 b.无头胀感无头胀感 c.舌下无麻剌感或烧灼感舌下无麻剌感或烧灼感 (3)发作前数发作前数min用药效果最好用药效果最好 (4)患者取半卧位效果更佳，但可能头晕患者取半卧位效果更佳，但可能头晕 (5)出现诱因应预防给药出现诱因应预防给药 局局 部部 全全 身身 面、颈皮肤潮红面、颈皮肤潮红 BP反射性心悸反射性心悸 诱发心绞痛诱发心绞痛 头晕、头痛头晕、头痛 颅内压颅内压 体位性体位性BP晕厥晕厥 眼内压眼内压（？）（？）Adverse reactions 长期大剂量可致高铁血红蛋白血症长期大剂量可致高铁血红蛋白血症 快速耐药性：快速耐药性：持续给药持续给药2448h即可产生耐药性，短时停药即即可产生耐药性，短时停药即可恢复可恢复 短效制剂一般少出现耐药性，如舌下给药短效制剂一般少出现耐药性，如舌下给药23次次/天天2周，疗效不周，疗效不 Contraindications 脑颅外伤、脑出血、严重贫血、低脑颅外伤、脑出血、严重贫血、低BP、低血容量、低血容量、过敏（禁）；眼内压过敏（禁）；眼内压（慎）（慎）硝酸异山梨醇酯硝酸异山梨醇酯（Isosorbide Dinitrate）特点：特点：起效较慢，较弱，较持久起效较慢，较弱，较持久 5-单硝酸异山梨醇酯单硝酸异山梨醇酯（Isosorbide-5-mononitrate）疗效与硝酸异山梨醇酯相似疗效与硝酸异山梨醇酯相似 （二）-receptor blockers 普萘洛尔普萘洛尔 (Propranolol)Actions 降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：通过阻滞通过阻滞受体，减慢心率，减弱收缩力，减少受体，减慢心率，减弱收缩力，减少心肌耗氧量。心肌耗氧量。改善心肌代谢：改善心肌代谢：改善缺血区对葡萄糖的摄取，保护线粒体的结构和功能，维持改善缺血区对葡萄糖的摄取，保护线粒体的结构和功能，维持ATP和能量供应；促进氧和血红蛋白的分离。和能量供应；促进氧和血红蛋白的分离。改善缺血区心肌供血：改善缺血区心肌供血：HR减慢，舒张期延长，同时心肌耗氧量降低，使非缺血区阻力增大，迫使血液流向非缺血区。减慢，舒张期延长，同时心肌耗氧量降低，使非缺血区阻力增大，迫使血液流向非缺血区。促进氧合血红蛋白解离，增加供氧。促进氧合血红蛋白解离，增加供氧。Clinical uses 主要用于稳定和不稳定性心绞痛的治疗，主要用于稳定和不稳定性心绞痛的治疗，但禁用于变异性心绞痛。但禁用于变异性心绞痛。硝酸甘油和硝酸甘油和受体阻断药合用抗心绞痛更好。受体阻断药合用抗心绞痛更好。硝酸甘油和受体阻断药 合用抗心绞痛 1.抗心绞痛作用协同抗心绞痛作用协同 2.互相弥补不足互相弥补不足 心率心率 心室壁张力心室壁张力 冠脉阻力冠脉阻力 Nitroglycerin Propranolol 3.降低血压作用相加，应予注意！降低血压作用相加，应予注意！Adverse reactions 心动过缓、低血压及诱发或加重心力衰竭。心动过缓、低血压及诱发或加重心力衰竭。对心内传导阻滞和支气管哮喘一般禁用。对心内传导阻滞和支气管哮喘一般禁用。Cautions 变异型心绞痛不宜应用，继发于大血管痉挛的心绞痛变异型心绞痛不宜应用，继发于大血管痉挛的心绞痛 宜从小剂量开始：个体差异大宜从小剂量开始：个体差异大 停药有反跳停药有反跳 久用可致血脂升高久用可致血脂升高 （三）Calcium channel blockers Drugs often used in clinical Nifedipine,心痛定心痛定 Verapamil,异搏定异搏定 Diltiazem Antianginal actions 阻断阻断L-型电压依赖性型电压依赖性Ca2+通道引起下述效应：通道引起下述效应：1舒张外周阻力血管舒张外周阻力血管心脏后负荷心脏后负荷心室壁张力心室壁张力 与心室射血时间（与心室射血时间（Nifedipine最强最强）2抑制心脏收缩性、抑制心脏收缩性、心率心率心肌耗心肌耗O2 （Nifedipine无无此作用此作用）3舒张冠舒张冠A心肌供心肌供O2，增加侧枝循环增加侧枝循环;4.保护心肌作用：缺血时细胞内钙超负荷，线粒体肿保护心肌作用：缺血时细胞内钙超负荷，线粒体肿 胀失去氧化磷酸化的功能。阻止胀失去氧化磷酸化的功能。阻止Ca2+内流，减缓内流，减缓 Ca2+超负荷所致细胞损伤超负荷所致细胞损伤;5.抑制血小板聚集：阻止抑制血小板聚集：阻止Ca2+内流，降低血小板内内流，降低血小板内 Ca2+浓度，抑制血小板聚集。浓度，抑制血小板聚集。Clinical uses 1抗心绞痛：对各型心绞痛有效，对变异型心绞痛抗心绞痛：对各型心绞痛有效，对变异型心绞痛 疗效尤佳（首选）疗效尤佳（首选）2急性心肌梗塞：急性心肌梗塞：选用选用Diltiazem，可缩小梗塞范可缩小梗塞范 围，围，死亡率死亡