抗心绞痛药定稿.ppt

治疗治疗CHFCHF药物的分类药物的分类 1.肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药 血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药转化酶抑制药 卡托普利卡托普利 血管紧张素血管紧张素受体拮抗药受体拮抗药 氯沙坦氯沙坦 醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药 螺内酯螺内酯 2.利尿药利尿药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 呋塞米呋塞米 3.受体阻断药受体阻断药 美托洛尔美托洛尔 卡维地洛卡维地洛 4.强心苷类药强心苷类药 地高辛地高辛 5.扩血管药扩血管药 硝普钠、硝酸异山梨醇酯、肼硝普钠、硝酸异山梨醇酯、肼屈嗪、哌唑嗪等屈嗪、哌唑嗪等 6.非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药 米力农米力农 抗心绞痛药 第二十七章 第一节 概 述 心绞痛（angina pectoris）：冠脉供血不足引起心肌急剧、暂时的缺血、缺氧综合征。是冠心病的常见类型。分类：劳累性心绞痛 稳定型、初发型、恶化型 自发性心绞痛 卧位型、变异型、中间综合征、梗死后心绞痛 混合性心绞痛 主要病理生理机制 心肌O2的供需失去平衡（供O2/需O2）心肌暂时性缺血缺氧 乳酸、丙酮酸、组胺等代谢产物蓄积 刺激心肌传入神经末梢引起疼痛。供O2 需O2 冠脉狭窄 心肌收缩力 冠脉痉挛 心率 运动、情绪改变 收缩压收缩压心率心率左心室射血时间左心室射血时间 主要防治对策 降低心肌耗氧量 扩张冠状动脉，增加冠脉供血 抑制血小板聚集、抗血栓 常 用 药 物 硝酸酯类及亚硝酸酯类 硝酸甘油 肾上腺素受体阻断药 普萘洛尔 钙通道阻滞药 硝苯地平 第二节 硝 酸 酯 类 硝酸甘油（nitroglycerin）体内过程体内过程 口服因首关效应，生物利用度8%。硝酸甘油舌下含服，经口腔粘膜迅速吸收。可经皮肤吸收，也可以静脉给药。主要在肝中代谢，最后与葡萄糖醛酸结合由肾脏排出。药 理 作 用 基本作用是基本作用是松弛松弛平滑肌，血管平滑肌最显著，尤对平滑肌，血管平滑肌最显著，尤对静脉和冠脉静脉和冠脉作用明显。作用明显。1、降低心肌耗氧量、降低心肌耗氧量 扩张静脉扩张静脉前负荷前负荷心室容积心室容积 左室内压左室内压 耗耗O2 扩张动脉扩张动脉后负荷后负荷射血阻力射血阻力 心室壁张力心室壁张力 BPBP反射性心率、心收缩力反射性心率、心收缩力耗耗OO2 2 总耗总耗O2 2.扩张冠脉，改善缺血区血液灌注扩张冠脉，改善缺血区血液灌注 较大心外膜血管较大心外膜血管 输送血管输送血管 舒张舒张 侧枝血管侧枝血管 狭窄的冠脉狭窄的冠脉 对对阻力血管舒张作用弱阻力血管舒张作用弱 心肌缺血时的血心肌缺血时的血流量分布流量分布 应用应用硝酸酯类硝酸酯类后的后的 血流量分布血流量分布 血液从阻力较大的非缺血区经扩张的侧枝血管流向阻力较小的缺血区血液从阻力较大的非缺血区经扩张的侧枝血管流向阻力较小的缺血区 3.降低左室充盈压，增加心内膜供降低左室充盈压，增加心内膜供血血，改善左室顺应性，改善左室顺应性 扩张静脉扩张静脉回心血量回心血量 心室内压心室内压 扩张动脉扩张动脉室壁张力室壁张力有效灌注压有效灌注压 血液从心外膜流向心内膜缺血区血液从心外膜流向心内膜缺血区 心外膜心外膜 心心肌肌 肌张力肌张力 压力压力 4.保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤 释放释放NONO 促进促进PGIPGI2 2、降钙素基因相关肽降钙素基因相关肽 生成与释放生成与释放 保护心肌、减轻缺血损伤、缩小梗死范围、改善保护心肌、减轻缺血损伤、缩小梗死范围、改善心肌重构心肌重构 增强心肌的电稳定性，消除折返，改善传导，减增强心肌的电稳定性，消除折返，改善传导，减少合并症少合并症 作 用 机 制 1.在平滑肌细胞经谷胱甘肽转移酶催化释放NO NO受体激活GC cGMP的含量 激活cGMP依赖性蛋白激酶胞内Ca2+扩血管，抑制血小板聚集、粘附 2.促进内源性PGI2产生 细胞膜的超级化（与降钙素基因相关肽等 物质的生成和释放有关）扩血管 临 床 应 用 1.各型心绞痛 舌下含服缓解症状，贴剂预防发作 2.心肌梗死 静脉给药 反复连续使用要限制用量，以免血压过度降低 3.心衰：降低前后负荷 4.急性呼吸衰竭及肺动脉高压：舒张肺血管、降低肺血管阻力、改善肺通气 不良反应及注意事项 多数不良反应由血管舒张引起 1.一般剂量 面颊部皮肤发红，搏动性头痛，眼内压升高。2.大剂量 直立性低血压及晕厥 3.剂量过大 冠脉灌注压过低，并反射性兴奋交感神经，增加耗氧，加重心绞痛。4.超剂量 高铁血红蛋白症（呕吐，发绀）5.连续应用2w左右可产生耐受性：特点：影响因素多（剂量、频率、给药途径、剂型）、同类有交叉耐药性、停药1-2w可以恢复、动脉更容易产生 机制：不十分清楚 1.血管耐受：反复用药致血管平滑肌细胞内膜SH耗竭，NO形成障碍。2.非血管机制（伪耐受）：血管内压力迅速下降，反射性兴奋交感神经，激活RAS。3.神经内分泌改变，自由基的生成。预防措施：避免大剂量给药和无间歇给药 补充SH供体，合理调配膳食 硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯 作用及机制与硝酸甘油相似。作用较弱，起效较慢，维持时间较长。硝酸异山梨酯经肝代谢后可得两个活性代谢产物，仍具药理活性。剂量范围个体差异较大 主要口服用于心绞痛的预防及心梗后心衰的长期治疗。第三节 肾上腺素受体阻断药 减少心绞痛发作次数 改善缺血性心电图 增加患者运动耐量 改善缺血区代谢 缩小心肌梗死范围 一线药物 抗心绞痛作用 1 降低心肌耗氧量：（）受体 降低心肌耗氧量 增加心肌耗氧量 心肌收缩力 心室容积 心肌纤维缩短速度 射血时间 心率 血压 对用药后心率减慢、舒张期延长、收缩力减弱明显的病人疗效最好 总效应：降低心肌耗氧量总效应：降低心肌耗氧量 2 改善缺血区心肌供血 心肌耗氧量，使正常区域的阻力血管收缩 血液流向代偿性扩张的缺血区 心率心舒期有利于血液从心外膜流向心内膜 增加缺血区的侧支循环 缺血区血流增加缺血区血流增加 3 因阻断受体，可抑制脂肪分解酶活性，减少心肌游离脂肪酸的含量 4 改善心肌缺血区对葡萄糖的摄取与利用，改善糖代谢，减少心肌耗氧 5 促进氧自Hb的解离，增加组织供氧 临 床 应 用 1.心绞痛 尤其是对硝酸酯类不敏感伴有心律失常和高血压的稳定型患者，不宜用于变异型心绞痛 2.心肌梗死 缩小心肌梗死的范围 但能抑制心肌收缩力，应慎用。用 药 注 意 一般宜口服给药 个体差异大，宜从小剂量开始，逐渐增量，久用停药时应逐渐减量。不宜用于变异型心绞痛、外周血管痉挛者、哮喘病人、心率过慢者和严重心衰者。禁用于血脂异常的患者 与硝酸酯类合用效果好 硝酸异山梨酯较好，主要用于稳定型 硝酸酯类 普萘洛尔 心缩力 心率 心室容积 射血时间 耗O2 血压 合用取长补短，用量减少，副作用合用取长补短，用量减少，副作用 减少减少 硝酸酯类和受体阻断药合用 见见P279 第四节 钙通道阻滞药 抗心绞痛作用及机制 1.降低心肌耗氧量 扩张外周血管，减轻心脏前后负荷 抑制心肌收缩，减慢心率 过度扩血管反射增快心率和增加心收缩力 过度抑制心脏，增加心室容积、延长射血时间 2.舒张冠状血管 抑制Ca2+内流，舒张冠脉 较大的输送血管和小阻力血管 痉挛血管 增加侧枝循环 3.保护缺血心肌细胞 抑制细胞外Ca2内流，减轻缺血心肌细胞的Ca2超负荷，保护心肌细胞，对于心肌梗死的病人，可以缩小梗死范围 4.抑制血小板聚集 降低血小板内Ca2浓度 5.促进内皮细胞产生及释放内源性NO 临 床 应 用 1.主要用于心绞痛（稳定型和变异型）和急性心肌梗死 2.与受体阻断药相比，有以下优点：变异性心绞痛疗效是最佳适应症 适用于心肌缺血伴有外周血管痉挛性疾病 更适合心肌缺血伴有支气管哮喘 较少诱发心衰 钙通道阻滞药 硝苯地平 变异型最有效，对稳定型也有效 与受体阻断药合用好，尤其是合并高血压 和心率过快 维拉帕米 对稳定型有效，对变异型不单独使用 与受体阻断药合用对心脏抑制过强，合用要慎重，与硝酸酯类合用 地尔硫卓 对各型都可以使用 第五节 其他抗心绞痛药物 卡维地洛 carvedilol 尼可地尔 nicorandil 吗多明 molsidomine 丹参酮-A磺酸钠 sodium tanshinon-A silate 思 考 题 硝酸甘油与普萘洛尔合用于治疗心绞痛有何优点？为什么？（从其作用原理解释合用疗效，不良影响互相抵消）抗心绞痛药物主要有哪几类？简述各类药物的抗心绞痛作用机理和临床应用。硝酸甘油抗心绞痛机制是什么？它有哪些不良反应？如何避免其耐受性的产生？受体阻断药抗心绞痛机制是什么？思 考 题 1、以下何项不是影响心肌耗氧量的因素：D A 心室容积 B 心室壁张力 C 心率 D 心内传导 E 心肌收缩力 2、硝酸甘油治疗心绞痛以下列何项为最基本的作用机制 C A增加供氧 B减少射血时间 C扩张血管 D减慢心率 E促进心外膜血向内膜转转移 思 考 题 3 硝酸甘油以下何项不良反应与血管舒张作用无关 D A 搏动性头痛 B 眼内压升高 C 体位性低血压 D 高铁血红蛋白症 E 心率加快 4 普萘洛尔和硝酸甘油均可引起 C A 心率减慢 B 心率加快 C 血压下降 D 冠脉扩张 E 心室容积增加 思 考 题 5 以下何项不是受体阻滞剂抗心绞痛机制 C A 心肌收缩力下降 B 心率减慢 C 游离脂肪酸增加 D 促进氧合血红蛋自解离 E 增加缺血区供血 6 普萘洛尔不宜用于治疗以下何类心绞痛 A A 变异型心绞痛 B 稳定型心绞痛 C 不稳定型心绞痛 D 伴高血压的心绞痛 E 伴快速型心律失常的心绞痛 思 考 题 7 以下何项不是钙拮抗剂抗心绞痛机制 E A 心肌收缩力下降 B 心率减慢 C 减轻“钙超载”D 抑制交感递质释放 E 内皮细胞合成和释放NO减少 心血管药理 钙拮抗药：在心血管系统的药理作用和临床 应用 抗心律失常药物：常用药物的临床应用 抗RAS药物：ACEI和AT1受体拮抗药药理作用、临床应用，ACEI重要的不良反应 利尿药：高、中、低效利尿药代表药、作用部位、利尿的作用机制、重要的不良反应；脱水药的临床应用 抗高血压药：几种一线降压药及降压机制，可乐定作用何种受体、重要临床应用和不良反应，1受体阻断药突出优点、重要不良反应，硝普钠药理作用、临床应用、中毒机制、氰化物中毒时防治的办法 抗心衰药：几种一线抗心衰药，受体阻断药抗心衰主要机制和适合于何种心衰，强心苷的药理作用、临床应用、不良反应、心脏毒性防治办法 抗心绞痛药：主要有哪几类，主要作用机制、各类药最适合的适应症，硝酸酯类和受体阻断药合用有何优缺点