抗心绞痛药-31.ppt

病病 例例 主诉：胸痛反复发作两年，主诉：胸痛反复发作两年，1h1h前复发。前复发。现病史：患高血压现病史：患高血压1414年。两年前开始做剧烈活动年。两年前开始做剧烈活动后感心前区疼痛，休息后可缓解。发病后感心前区疼痛，休息后可缓解。发病1 1年后年后需用硝酸甘油或速效救心丸才能缓解。今晨大需用硝酸甘油或速效救心丸才能缓解。今晨大便时，突发心前区剧烈胸痛伴胸闷憋气、出汗，便时，突发心前区剧烈胸痛伴胸闷憋气、出汗，左肩背部疼痛，舌下含服速效救心丸无明显缓左肩背部疼痛，舌下含服速效救心丸无明显缓解，急来院。解，急来院。体检：脸色苍白、面容痛苦、呼吸急促。体检：脸色苍白、面容痛苦、呼吸急促。HRHR：9696次分，次分，BP:160/100mmHg,ECG:STBP:160/100mmHg,ECG:ST段抬高。段抬高。诊断：高血压；冠心病；心绞痛诊断：高血压；冠心病；心绞痛 抗心肌缺血药抗心肌缺血药 抗抗 心心 绞绞 痛痛 药药 (Antianginal drugs)(Antianginal drugs)本次授课内容本次授课内容 心绞痛的临床表现及病理生理学基础。心绞痛的临床表现及病理生理学基础。抗心绞痛药物的药理作用、临床应用及不良反应。抗心绞痛药物的药理作用、临床应用及不良反应。硝酸酯类硝酸酯类 受体阻断药受体阻断药 钙通道拮抗药钙通道拮抗药 心绞痛心绞痛 冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的临床综合征。时缺血与缺氧所引起的临床综合征。心肌缺血缺氧的原因有很多，其中心肌缺血缺氧的原因有很多，其中冠冠状动脉粥样硬化性心脏病状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病冠心病，缺，缺血性心脏病）最常见血性心脏病）最常见.病人胸骨后部或左病人胸骨后部或左前胸呈阵发性绞痛、前胸呈阵发性绞痛、闷痛、压榨性疼痛，闷痛、压榨性疼痛，可放射至左肩、左上可放射至左肩、左上肢。疼痛时间肢。疼痛时间1-5 min(15min)，休息休息或用药物治疗后常可或用药物治疗后常可缓解。缓解。心绞痛典型表现心绞痛典型表现 1 1、劳累性心绞痛：、劳累性心绞痛：心肌需氧时发作心肌需氧时发作(劳累、情绪劳累、情绪激动、受寒或饱食激动、受寒或饱食)包括包括稳定型心绞痛稳定型心绞痛（最常见最常见）、初发型和恶化型心绞痛。）、初发型和恶化型心绞痛。2 2、自发性心绞痛自发性心绞痛：发作与心肌需氧无关，时间：发作与心肌需氧无关，时间长而重。长而重。包括卧位型心绞痛包括卧位型心绞痛、变异性型心绞痛变异性型心绞痛、中间综合征、梗中间综合征、梗死后心绞痛死后心绞痛。3 3、混合性心绞痛：、混合性心绞痛：前两者混合出现前两者混合出现。心绞痛的分型心绞痛的分型(WHO)(WHO)心肌缺血心肌缺血 O2 demand O2 supply 胸胸 痛痛 室室 内内 压压 室室 内内 容容 积积 心肌收缩力心肌收缩力 心心 率率 心室壁张力心室壁张力 冠脉血流冠脉血流 灌灌注注压压 冠冠脉脉阻阻力力 侧侧支支循循环环 腺苷、乳酸、丙酮酸、组胺、k+，心绞痛的病理生理学机制心绞痛的病理生理学机制 灌注时间灌注时间 1 1.增加供氧增加供氧：舒张冠状动脉；促进侧支循环形成。舒张冠状动脉；促进侧支循环形成。2.2.降低耗氧降低耗氧：舒张动、静脉，舒张动、静脉，心脏负荷，心脏负荷，室壁张力室壁张力;心率心率;心收缩力。心收缩力。3.改善心肌代谢改善心肌代谢：Ca2+4.抑制血小板聚集，抗血栓形成抑制血小板聚集，抗血栓形成。抗心绞痛药的基本作用抗心绞痛药的基本作用 抗心肌缺血药的分类 1.硝酸酯类硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯硝酸甘油、硝酸异山梨酯 2.-R阻断药阻断药：普萘洛尔普萘洛尔 3.钙通道阻滞药钙通道阻滞药：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓 4.抗血小板和抗血栓药抗血小板和抗血栓药 5.其他其他 第一类：硝酸酯类第一类：硝酸酯类【常用药常用药】：硝酸甘油硝酸甘油、硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯等；等；CH2-ONO2 CH2-ONO2 CH2-ONO2 【常用药常用药】：硝酸甘油硝酸甘油、硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯等；等；硝酸甘油硝酸甘油(Nitroglycerin)的药动学的药动学 口服肝口服肝首过效应首过效应强强,生物利用度不足生物利用度不足10%，故不宜口服。故不宜口服。舌下给药舌下给药，12min起效，作用维持起效，作用维持2030min。硝酸甘油药理作用硝酸甘油药理作用 1 降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 2 增加冠脉血流量，改善缺血区血流供应增加冠脉血流量，改善缺血区血流供应 3 缺血心肌的保护作用缺血心肌的保护作用 松弛血管平滑肌松弛血管平滑肌 小剂量：小剂量：舒张舒张V回心血量回心血量前负荷前负荷室壁张力室壁张力耗氧量耗氧量；大剂量：大剂量：舒张舒张A 左室内压和室壁张力左室内压和室壁张力耗氧量耗氧量 1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 扩张粗大的输送血扩张粗大的输送血管或侧枝血管管或侧枝血管。缺血。缺血区阻力血管扩张，血区阻力血管扩张，血流易从非缺血区的输流易从非缺血区的输送血管经侧枝血管流送血管经侧枝血管流向缺血区向缺血区 2.增加缺血区血供增加缺血区血供 非缺血区非缺血区 缺血区缺血区 对对 照照 硝酸酯类的效应硝酸酯类的效应 非缺血区非缺血区 缺血区缺血区 输送血管输送血管 阻力血管阻力血管 扩张扩张V 室内压力室内压力 扩张扩张A 室壁张力室壁张力 药物药物 正常正常 狭窄狭窄 增加心内膜下血供增加心内膜下血供 NO、降钙素基因相关肽降钙素基因相关肽(CGRP)保护心肌保护心肌细胞，细胞，减轻缺血性损伤，缩小梗死范围、改善减轻缺血性损伤，缩小梗死范围、改善左室重构。左室重构。3.缺血心肌的保护作用缺血心肌的保护作用【松弛血管机制松弛血管机制】Ca2+MLCK-MLCK P 血管平滑肌舒张血管平滑肌舒张 NO cGMP依赖的依赖的PK SMC 鸟苷酸环化酶（鸟苷酸环化酶（GC）cGMP 硝酸酯硝酸酯 类药物类药物 CGRP 1.1.心绞痛心绞痛：各型心绞痛，：各型心绞痛，稳定型首选稳定型首选。预防预防：软膏剂、贴剂、长效硝酸酯类（硝酸异：软膏剂、贴剂、长效硝酸酯类（硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯）预防夜间发作。山梨酯、单硝酸异山梨酯）预防夜间发作。治疗治疗：舌下含化舌下含化;静滴静滴 2.2.急性心肌梗塞：早期应用急性心肌梗塞：早期应用 3.CHF：硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin【临床应用临床应用】局局 部部 全全 身身 1.血管舒张所致血管舒张所致 面面、颈皮肤潮红颈皮肤潮红 BP反射性心悸反射性心悸 诱发心绞痛诱发心绞痛 头晕头晕、搏动性头痛搏动性头痛 颅内压颅内压 长期大剂量可致高铁血长期大剂量可致高铁血红蛋白血症：呕吐发绀红蛋白血症：呕吐发绀 眼内压眼内压 体位性体位性BP晕厥晕厥【不良反应不良反应】2.耐受性耐受性 1 1).快快，连续应用两周即出现连续应用两周即出现。2 2).可逆可逆，停药停药1 1周消失周消失。3 3).同类药物之间有交叉耐受性同类药物之间有交叉耐受性。4 4).机制机制：a a.可能与细胞内生成可能与细胞内生成NONO过程中需过程中需SHSH，致致SHSH衰竭衰竭有关有关。b b.可能与硝酸甘油诱发氧化应激有关可能与硝酸甘油诱发氧化应激有关。活性氧活性氧 【不良反应不良反应】速效救心丸速效救心丸 由川芎、冰片、麝香，蟾酥等名贵中药组由川芎、冰片、麝香，蟾酥等名贵中药组方和方和西药西药硝酸甘油硝酸甘油。具有镇静止痛，改善微循环，降低外周血具有镇静止痛，改善微循环，降低外周血管阻力，减轻心脏负荷，改善心肌缺血的管阻力，减轻心脏负荷，改善心肌缺血的作用。具有服用剂量小，起效快，疗效高作用。具有服用剂量小，起效快，疗效高的特点的特点。适用于冠心病，心绞痛适用于冠心病，心绞痛。第二类：第二类：受体阻断药受体阻断药 心绞痛发作心绞痛发作交感神经兴奋性交感神经兴奋性心肌局心肌局部和血中儿茶酚胺含量部和血中儿茶酚胺含量激动激动受体受体心率心率心肌收缩性心肌收缩性心肌耗氧量心肌耗氧量。心率心率舒张期相对舒张期相对冠脉血流冠脉血流心心肌缺血肌缺血。受体阻断药受体阻断药 1.1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：阻断阻断-R R心率心率及收缩力及收缩力耗氧耗氧 收缩力收缩力心室容积心室容积耗氧耗氧（缺点）（缺点）。总耗氧总耗氧 普萘洛尔普萘洛尔【抗心绞痛作用抗心绞痛作用】受体阻断药受体阻断药 2.2.增加缺血区血供增加缺血区血供:耗氧量降低耗氧量降低非缺血区血管阻力非缺血区血管阻力 缺血区血管因缺氧舒张，阻力缺血区血管因缺氧舒张，阻力 血流流向缺血区血流流向缺血区供血；供血；心率心率、舒张期延长，利于冠脉灌注和血、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。流向内膜缺血区。3.3.改善心肌代谢：改善心肌代谢：FFAFFA，糖代谢，耗氧糖代谢，耗氧 【临床应用临床应用】稳定型心绞痛、稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛：不稳定型心绞痛：可用可用 变异型心绞痛变异型心绞痛：忌用忌用 有效量个体差异较大，应从小量开始。有效量个体差异较大，应从小量开始。久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗，久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗，应逐渐减量。应逐渐减量。心脏功能抑制心脏功能抑制 心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用 哮喘哮喘/慢阻肺禁用慢阻肺禁用 【不良反应不良反应】【禁忌症禁忌症】表表 硝酸酯类与硝酸酯类与受体阻断药合用治疗心绞痛的效应受体阻断药合用治疗心绞痛的效应 作用作用 硝酸酯类硝酸酯类 R 阻断药阻断药 室壁张力室壁张力 心室容积心室容积 心室压力心室压力 心率心率 收缩性收缩性 血压血压 联合用药联合用药 硝酸酯类和硝酸酯类和R R阻断药合用：阻断药合用：协同协同氧耗，氧耗，R R阻断药阻断药可取消硝酸甘油所致反射性心率可取消硝酸甘油所致反射性心率、心肌收缩力心肌收缩力 ；硝酸甘油可硝酸甘油可R R阻断药阻断药所致心室容积和心室所致心室容积和心室射血时间射血时间。取长补短，量。取长补短，量，副作用，副作用 第三类第三类 钙通道阻滞药钙通道阻滞药 硝苯地平硝苯地平 氨氯地平氨氯地平 维拉帕米维拉帕米 地尔硫卓地尔硫卓 钙通道阻滞药钙通道阻滞药 1.1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：舒张血管，降低外周阻力，舒张血管，降低外周阻力，后负荷后负荷 心率，心率，收缩力；收缩力；2.2.扩张冠脉、增加缺血区血供：扩张冠脉、增加缺血区血供：侧支循环、侧支循环、解除冠脉痉挛解除冠脉痉挛冠脉和缺血区血流量冠脉和缺血区血流量；3.3.保护缺血心肌保护缺血心肌:CaCa2+2+超载；超载；组织组织ATPATP分解，分解，氧自由基产生氧自由基产生 4.4.抑制血小板聚集抑制血小板聚集 耗氧量耗氧量 抗心绞痛作用抗心绞痛作用 硝苯地平硝苯地平：扩张冠状：扩张冠状A A及小及小A A 变异性心绞痛变异性心绞痛最有效；伴高血压适用最有效；伴高血压适用 维拉帕米：维拉帕米：伴心律失常的不稳定伴心律失常的不稳定/稳定心绞痛稳定心绞痛 地尔硫卓：地尔硫卓：变异型、稳定型、不稳定型心绞痛变异型、稳定型、不稳定型心绞痛 各种类型型心绞痛；各种类型型心绞痛；【临床应用临床应用】抗血小板和抗血栓药 阿司匹林阿司匹林：小剂小剂A2，TXA2)，抗血栓形成。量，抗血栓形成。量:抑制血小板抑制血小板COX（不可逆），血栓素（不可逆），血栓素（thromboxane 噻氯匹啶：噻氯匹啶：ADP受体阻滞剂，抑制血小板聚集受体阻滞剂，抑制血小板聚集 替罗非斑：血小板膜糖蛋白替罗非斑：血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂，受体拮抗剂，双嘧达莫：抑制双嘧达莫：抑制PDEcAMP 利多格雷：利多格雷：TXA2合成酶抑制剂合成酶抑制剂 吗多明吗多明 在肝脏的代谢产物作为在肝脏的代谢产物作为NONO供体，扩张静脉供体，扩张静脉强于动脉，减轻心脏负荷而降低