抗心绞痛和抗动脉粥样硬化药-PPT文档.ppt

心绞痛心绞痛 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状，是由于见症状，是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合症。所引起的临床综合症。发作典型的特点发作典型的特点 阵发性的前胸阵发性的前胸紧缩或压榨性紧缩或压榨性疼痛疼痛，主要位于，主要位于胸骨后方，可放射至心前区与左上肢。胸骨后方，可放射至心前区与左上肢。心肌供氧与需氧的关系心肌供氧与需氧的关系 冠脉流量冠脉流量 氧供氧供 氧需求氧需求 收缩压收缩压 左室体积左室体积 收缩性收缩性 心率心率 左室壁张力左室壁张力 心律失常心律失常 缺血缺血 机能障碍机能障碍 胸痛胸痛 临床分类临床分类 稳定型（劳累性）心绞痛稳定型（劳累性）心绞痛 多在体力活动时发生，诱因是劳累或情绪激动。多在体力活动时发生，诱因是劳累或情绪激动。特点是阵发性的前胸压榨性窒息样感觉，无心肌坏特点是阵发性的前胸压榨性窒息样感觉，无心肌坏死，是死，是冠脉供血不足冠脉供血不足的结果。的结果。不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 包括包括初发型初发型、恶化型恶化型及及自发性心绞痛自发性心绞痛，与，与冠状冠状动脉粥样硬化斑块改变动脉粥样硬化斑块改变、冠状动脉血管张力增高冠状动脉血管张力增高和和血小板聚集与血栓形成血小板聚集与血栓形成有关。有关。变异型心绞痛变异型心绞痛 有有冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛引起，常在夜间或休息时发生。引起，常在夜间或休息时发生。一、硝酸酯类及亚硝酸酯类一、硝酸酯类及亚硝酸酯类 二、二、受体阻断药受体阻断药 三、钙拮抗药三、钙拮抗药 四、其他抗心绞痛药四、其他抗心绞痛药 抗心绞痛药物的分类抗心绞痛药物的分类 舌下含服，经口腔粘膜迅速吸收舌下含服，经口腔粘膜迅速吸收 1 12 2分钟起效，分钟起效，3 31010分钟达峰值，维持分钟达峰值，维持20203030分钟分钟 血浆血浆t t1/21/2约为约为3 3分钟分钟 肝中代谢肝中代谢 排出：肾排出：肾 药动学特点药动学特点 三酰甘油（三酰甘油（nitroglycerin，硝酸甘油），硝酸甘油）一、硝酸酯类及亚硝酸酯类一、硝酸酯类及亚硝酸酯类 药理作用药理作用 松弛血管平滑肌松弛血管平滑肌 1 1对血管的作用对血管的作用 舒张全身动脉和静脉舒张全身动脉和静脉 舒张静脉，减少舒张静脉，减少V V回心血量，回心血量，降低前负荷、心降低前负荷、心室充盈度与室壁肌张力室充盈度与室壁肌张力 舒张动脉，降低后负荷舒张动脉，降低后负荷 2 2对心脏的作用对心脏的作用 正常人正常人:减少每搏及每分输出量，心率不变或轻减少每搏及每分输出量，心率不变或轻度加快；大剂量时度加快；大剂量时:反射性加快心率反射性加快心率 1 1由于扩张由于扩张容量血管容量血管而降低而降低前负荷前负荷，降低心室，降低心室舒张末期压力及容量舒张末期压力及容量;扩张扩张小动脉小动脉而降低而降低后后负荷负荷，降低室壁肌张力及心肌耗氧量降低室壁肌张力及心肌耗氧量。2 2能舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状血管能舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状血管和侧枝血管的平滑肌和侧枝血管的平滑肌,对阻力血管的舒张作对阻力血管的舒张作用较弱。用较弱。3 3可使冠状动脉血流量重新分配，使血液从心可使冠状动脉血流量重新分配，使血液从心外膜区域向心内膜下缺血区流动，外膜区域向心内膜下缺血区流动，增加缺血增加缺血区的血流量。区的血流量。抗心绞痛的作用原理抗心绞痛的作用原理 作用机制作用机制 Ca2+血管平滑肌舒张血管平滑肌舒张 NO cGMP依赖的依赖的PK SMC or EC中鸟苷酸环化酶（中鸟苷酸环化酶（GC）cGMP 硝酸酯硝酸酯 类药物类药物 临床应用临床应用 各型心绞痛各型心绞痛 用后能用后能中止发作中止发作，也可，也可预防发作预防发作。急性心肌梗塞急性心肌梗塞 能降低心肌耗氧量，增加缺血区的供血，缩小梗能降低心肌耗氧量，增加缺血区的供血，缩小梗塞范围，尚有抗血小板聚集和粘附作用。塞范围，尚有抗血小板聚集和粘附作用。心衰心衰 因可降低后负荷。因可降低后负荷。不良反应不良反应 1.1.血管舒张所继发的短时面颊部皮肤发红；搏动血管舒张所继发的短时面颊部皮肤发红；搏动性头痛；眼内压升高性头痛；眼内压升高 2.2.大剂量大剂量：体位性低血压及晕厥：体位性低血压及晕厥 3.3.剂量过大剂量过大：加重心绞痛发作：加重心绞痛发作 4.4.超剂量超剂量：高铁血红蛋白症：高铁血红蛋白症 5.5.耐受性耐受性:连续用药连续用药产生耐受，巯基耗竭产生耐受，巯基耗竭.硝酸异山梨酯，硝酸戊四醇酯，单硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯，硝酸戊四醇酯，单硝酸异山梨酯 受体阻断药：受体阻断药：普萘洛尔、吲哚洛尔、普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔噻马洛尔 选择性选择性1 1受体阻断药：受体阻断药：阿替洛尔、美托洛尔阿替洛尔、美托洛尔 二、二、肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药 1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 抑制心脏，抑制心肌收缩抑制心脏，抑制心肌收缩但是增大心室容积，延长射血时间，相对但是增大心室容积，延长射血时间，相对增加心肌耗氧量。增加心肌耗氧量。2.改善缺血区供血，使冠状动脉血流量重新分改善缺血区供血，使冠状动脉血流量重新分配配，舒张期延长使血液易从心外膜区域向，舒张期延长使血液易从心外膜区域向心内膜下缺血区流动，从而增加缺血区的心内膜下缺血区流动，从而增加缺血区的血流量。血流量。二、二、受体阻断药的药理作用受体阻断药的药理作用 普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔；普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔；阿替洛尔、美托洛尔阿替洛尔、美托洛尔 临床应用临床应用 治疗稳定及不稳定型心绞痛治疗稳定及不稳定型心绞痛 可减少发作次数，可减少发作次数，对兼患高血压或心律失常者更为适用。对兼患高血压或心律失常者更为适用。心肌梗死心肌梗死 能缩小梗塞范围能缩小梗塞范围 注意：注意：冠状动脉痉挛诱发的变异型心绞痛，冠状动脉痉挛诱发的变异型心绞痛，不不宜应用宜应用。因冠脉上的因冠脉上的受体被阻断后，受体被阻断后，受体占受体占优势，易致冠状动脉收缩。优势，易致冠状动脉收缩。临床应用注意临床应用注意 普萘洛尔个体差异较大，一般宜从小量开始，普萘洛尔个体差异较大，一般宜从小量开始，久用停药时，应逐渐减量，否则会加剧心绞痛的久用停药时，应逐渐减量，否则会加剧心绞痛的发作，引起心肌梗塞或突然死亡，可能是长期用发作，引起心肌梗塞或突然死亡，可能是长期用药后药后 受体数量增加（向上调节）。受体数量增加（向上调节）。普萘洛尔与三酰甘油合用可相互取长补短普萘洛尔与三酰甘油合用可相互取长补短，如，如普萘洛尔可取消三酰甘油所引起的反射性心率加普萘洛尔可取消三酰甘油所引起的反射性心率加快；三酰甘油却可缩小普萘洛尔所扩大的心室容快；三酰甘油却可缩小普萘洛尔所扩大的心室容积，而两药对耗氧量的降低却有协同作用，还可积，而两药对耗氧量的降低却有协同作用，还可减少不良反应的发生减少不良反应的发生 三、钙拮抗药三、钙拮抗药 种类：种类：硝苯地平，维拉帕米，地尔硫卓，普尼拉明硝苯地平，维拉帕米，地尔硫卓，普尼拉明 抗心绞痛作用抗心绞痛作用 1.舒张冠脉：舒张冠脉：扩张输送血管及小阻力血管；扩张输送血管及小阻力血管；增增加侧枝循环加侧枝循环 2.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：抑制心肌收缩，减慢心率；抑制心肌收缩，减慢心率；扩张外周血管，减轻心脏负荷扩张外周血管，减轻心脏负荷 3.保护缺血心肌细胞：保护缺血心肌细胞：防止钙超载防止钙超载 临床应用临床应用 钙拮抗药对冠状动脉痉挛及变异型心绞痛最为有钙拮抗药对冠状动脉痉挛及变异型心绞痛最为有效效，对稳定型和心肌梗塞也有效对稳定型和心肌梗塞也有效.受体阻断药与硝苯地平合用可增加疗效受体阻断药与硝苯地平合用可增加疗效，对伴对伴有高血压的患者更适用有高血压的患者更适用.维拉帕米扩张冠状动脉作用弱维拉帕米扩张冠状动脉作用弱,但是与但是与受体阻断受体阻断药合用时应注意对心脏的抑制和致血压下降的作药合用时应注意对心脏的抑制和致血压下降的作用用。病变部位病变部位主要在主动脉主要在主动脉、冠状动脉、脑动脉冠状动脉、脑动脉，肾动脉肾动脉和和肠系膜动脉肠系膜动脉也有发生。脂肪沉积累及内也有发生。脂肪沉积累及内膜、内膜下层及中层并侵入细胞内或内膜下细胞膜、内膜下层及中层并侵入细胞内或内膜下细胞间隙，导致平滑肌细胞和结缔组织增生、出血、间隙，导致平滑肌细胞和结缔组织增生、出血、血栓形成和钙质沉着。血栓形成和钙质沉着。动脉管壁增厚变硬动脉管壁增厚变硬，弹性弹性减弱减弱，管腔缩小，使主要脏器供血不足管腔缩小，使主要脏器供血不足，所支配，所支配器官发生缺血性病变器官发生缺血性病变。动脉粥样硬化（动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）是血是血管硬化疾病中常见而最重要的一种。管硬化疾病中常见而最重要的一种。第二节第二节 抗动脉粥样硬化药抗动脉粥样硬化药 血浆中几种脂蛋白血浆中几种脂蛋白 乳糜微粒（乳糜微粒（CM）极低度脂蛋白（极低度脂蛋白（VLDL）低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDL）高脂蛋白血症的分型高脂蛋白血症的分型 分型分型 高脂血症类型高脂血症类型 增高的脂蛋白类型增高的脂蛋白类型 血清脂质血清脂质 高高TG血症血症 外源性外源性 CM TG增高增高 a 自发性家族性自发性家族性 LDL Ch增高增高 高高Ch血症血症 b 自发性家族性自发性家族性 LDL及及VLDL Ch增高增高 高高Ch血症血症 高高Ch血症及高血症及高TG血症血症 中间型中间型LDL Ch增高增高 高高TG血症血症 内源性内源性 VLDL TG增高增高 高高TG血症（内源和外源）血症（内源和外源）CM及及VLDL TG增高增高 混合型混合型 防治措施防治措施 注意注意控制饮食控制饮食，限制限制热量摄入热量摄入，提倡提倡低胆固醇低胆固醇，低饱和动物脂肪低饱和动物脂肪和相对和相对高的高的不饱和植物油不饱和植物油，避免避免危险因素危险因素如吸烟等，如吸烟等，积极治疗积极治疗相关疾病相关疾病，如高血压、糖尿病等。，如高血压、糖尿病等。应用抗动脉粥样硬化的应用抗动脉粥样硬化的药物药物。抗动脉粥样硬化药抗动脉粥样硬化药 主要影响胆固醇吸收的药物主要影响胆固醇吸收的药物 影响胆固醇和甘油三酯代谢药影响胆固醇和甘油三酯代谢药 HMG-CoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂【药理作用药理作用】阻断了胆酸的阻断了胆酸的肠肝循环肠肝循环促进胆固醇向胆酸的转促进胆固醇向胆酸的转化。化。胆酸是胆固醇在肠道吸收所必需的因素。胆酸胆酸是胆固醇在肠道吸收所必需的因素。胆酸的缺乏将的缺乏将抑制外源性胆固醇的摄取抑制外源性胆固醇的摄取。通过促进通过促进内源胆固醇的代谢内源胆固醇的代谢和和抑制外源胆固抑制外源胆固醇的吸收醇的吸收而而降低血中降低血中LDL和胆固醇的水平和胆固醇的水平。为碱性阴离子交换树脂的氯化物，是苯乙烯和二为碱性阴离子交换树脂的氯化物，是苯乙烯和二乙烯基苯的共聚物，亲水而不溶于水。乙烯基苯的共聚物，亲水而不溶于水。考来烯胺（考来烯胺（cholestyramine，消胆胺、降脂树脂，消胆胺、降脂树脂1号）号）一、主要影响胆固醇吸收的药物一、主要影响胆固醇吸收的药物 胆固醇胆固醇 胆酸胆酸 考来烯胺考来烯胺 7-羟化酶羟化酶 胆酸胆酸 考来烯胺考来烯胺 排出体外排出体外 肝脏肝脏 排入肠腔排入肠腔 二者结合二者结合 激活，促使胆固醇合成胆酸激活，促使胆固醇合成胆酸 阻断胆酸阻断胆酸肝肠循环肝肠循环 减少胆固减少胆固醇摄取醇摄取【临床应用临床应用】1.a型高脂血症型高脂血症和和AS，尤其适用于，尤其适用于LDL升高升高的杂合子家族性高胆固醇血症的杂合子家族性高胆固醇血症。常与氯贝。常与氯贝丁酯合用。丁酯合用。2.也用于黄疸时的也用于黄疸时的皮肤瘙痒皮肤瘙痒和和洋地黄中毒洋地黄中毒。【不良反应不良反应】胃肠道反应胃肠道反应 碱性磷酸酶增加和转氨酶活性增高碱性磷酸酶增加和转氨酶活性增高 暂时暂时