抗心率失常药精讲.ppt

掌握：掌握：1.1.抗心律失常药物的分类及代表药抗心律失常药物的分类及代表药 2.2.常用的抗心律失常药物的药理作用及应用；常用的抗心律失常药物的药理作用及应用；熟悉：熟悉：1.1.各类抗心律失常药的基本电生理作用；各类抗心律失常药的基本电生理作用；2.2.心律失常发生机制。心律失常发生机制。了解：了解：正常心肌电生理正常心肌电生理 学习要点学习要点 抗心律失常药 Agents Used in Cardiac Arrhythmias xxx xxx药理学教研室药理学教研室 In this chapter we will learn 心律失常的电生理学基础心律失常的电生理学基础 正常心脏电生理特性正常心脏电生理特性 心律失常的发生机制心律失常的发生机制 抗心律失常药的基本作用机制和分类抗心律失常药的基本作用机制和分类 正常心脏电生理特性；正常心脏电生理特性；心律失常分类心律失常分类 心律失常的发生机制；心律失常的治疗方法心律失常的发生机制；心律失常的治疗方法 常用抗心律失常药常用抗心律失常药 IVIV类类 心律失常（arrhythmia）心律失常指心律失常指心脏冲动频率、节律、起源部位、传心脏冲动频率、节律、起源部位、传导速度、兴奋次序导速度、兴奋次序异常。异常。心律失常为心律失常为临床常见症状临床常见症状，25%使用强心苷，使用强心苷，50%的麻醉病人，的麻醉病人，80%以上的急性心肌梗死病人以上的急性心肌梗死病人都会发生心律失常。美国每年因心律失常猝死者都会发生心律失常。美国每年因心律失常猝死者约有约有45-60万人；万人；按照发生原因，心律失常可分为按照发生原因，心律失常可分为冲动形成异常冲动形成异常和和冲动传导异常冲动传导异常。心律失常的治疗方式有。心律失常的治疗方式有药物治疗药物治疗和和非药物治疗非药物治疗。缓慢型缓慢型(100次次/分）分）：房性：房性早搏、房颤、房扑、阵发性早搏、房颤、房扑、阵发性室上性心动过速、室性心动室上性心动过速、室性心动过速、室颤过速、室颤 阿托品、阿托品、异丙肾上腺素异丙肾上腺素 心律失常按频率分心律失常按频率分 本章主要介绍的内容本章主要介绍的内容 非药物治疗：非药物治疗：起起博器、电复律、射博器、电复律、射频导管消融、手术频导管消融、手术 药物治疗药物治疗 射频导管消融射频导管消融 第一节第一节 正常心脏电生理正常心脏电生理 心脏电生理特性 离子流离子流（INa、ICa、If、IK）心肌细胞动作电位心肌细胞动作电位 心脏电生理特性心脏电生理特性（自律性、传导性、有效不应期）（自律性、传导性、有效不应期）心肌细胞动作电位(action potential,AP)离子通道开放，阳离子内流离子通道开放，阳离子内流去极去极 阳离子外流阳离子外流复极复极 去去极极 0+30 mv-90-70 复复极极 快反应细胞和慢反应细胞 组成心脏的细胞组成心脏的细胞按动作电位特征可分为两大类按动作电位特征可分为两大类：快反应细胞和慢反应细胞。快反应细胞和慢反应细胞。快反应细胞快反应细胞 包括心房肌细胞、心室肌细胞和希普细胞。其动包括心房肌细胞、心室肌细胞和希普细胞。其动作电位作电位0相去极化由相去极化由钠电流钠电流介导，介导，速度快、振幅大速度快、振幅大。慢反应细胞慢反应细胞 包括窦房结和房室结细胞。其动作电位包括窦房结和房室结细胞。其动作电位0相去极相去极化由化由L-型钙电流型钙电流介导，介导，速度慢、振幅小速度慢、振幅小。快反应细胞与慢反应细胞动作电位 0 mV -70 mV 心肌动作电位及离子转运心肌动作电位及离子转运 动作电位时程动作电位时程（action potential duration,APD）：0 03 3相相,主要受主要受K K+外流速度的影响，膜电位恢复所需时间外流速度的影响，膜电位恢复所需时间 4相：相：Na+-K+ATPase 4相相 0相：相：大量大量NaNa+内流内流 0+30 2相：相：平台期平台期 K+外流，外流，Ca+、Na+内流内流 3相：相：Ik K+外流外流 mv-90 1 1相：相：Ito K K+短暂外流短暂外流 -70 APD SA 结细胞膜电位结细胞膜电位(mV)0 -50 200 msec Ca2+通道通道 K+通道通道 窦房结细胞窦房结细胞APAP的形成的形成 IK ICa(T)ICa(L)If 正常心脏电生理特性-自律性 自律性自律性(automaticity):心脏自律细胞（希普心脏自律细胞（希普细胞、窦房结和房室结细胞）能够在没有外来刺细胞、窦房结和房室结细胞）能够在没有外来刺激的条件下，激的条件下，自动地发生节律性兴奋自动地发生节律性兴奋。其产生源其产生源于于动作电位动作电位4相自动去极化相自动去极化。快反应细胞快反应细胞（希普细胞希普细胞）主要由主要由If决定（决定（Na+内流逐渐增强决定）；内流逐渐增强决定）；慢反应细胞慢反应细胞（窦房结和房室结细胞）由（窦房结和房室结细胞）由IK渐减渐减小，而小，而If,ICa(T),ICa(L)逐渐增强所致。逐渐增强所致。正常心脏电生理特性-传导性 传导性传导性(conductivity):心肌细胞膜的任何部位产心肌细胞膜的任何部位产生的兴奋不但可以沿整个细胞膜扩布，且可通过细胞生的兴奋不但可以沿整个细胞膜扩布，且可通过细胞间通道传导另一个心肌细胞。间通道传导另一个心肌细胞。动作电位动作电位0相去极化速率相去极化速率决定传导性，因此，决定传导性，因此，抑制抑制INa可抑制可抑制快反应细胞快反应细胞的传导性的传导性,抑制抑制ICa(L)可抑制可抑制慢反应慢反应细胞细胞的传导性。的传导性。膜反应性和传导速度膜反应性和传导速度 膜反应性：不同的膜电位（静息电位）受到膜反应性：不同的膜电位（静息电位）受到刺激后所刺激后所诱发的诱发的0 0期上升最大速度期上升最大速度V Vmaxmax水平之间的关系，水平之间的关系，反映传反映传导速度。导速度。膜电位与传导速度的关系膜电位与传导速度的关系 膜反应膜反应 静息电位静息电位 0 0相相V Vmaxmax APAP振幅振幅 传导传导V V 高高 大大-负值大负值大 快快 大大 快快 低低 小小-负值小负值小 慢慢 小小 慢慢 某些促某些促K+K+外流加大最大舒张电位，可提高传导速度外流加大最大舒张电位，可提高传导速度 V/s 300-100-50mV 600 正常心脏电生理特性-有效不应期 钠通道（或钠通道（或L-型钙通道）型钙通道）在在AP 0相开放后进入失相开放后进入失活状态，必须有活状态，必须有足够数目足够数目的钠通道的钠通道（或（或L-型钙通道）型钙通道）由失活状态恢复到静息状态由失活状态恢复到静息状态时，细胞才能接受刺激再时，细胞才能接受刺激再一次产生可扩布的一次产生可扩布的APAP。从。从0相开始到能够接受刺激再相开始到能够接受刺激再一次产生可扩布一次产生可扩布APAP的时间称为的时间称为有效不应期（有效不应期（ERP）。抑制钠通道（或抑制钠通道（或L-型钙通道）的复活过程可延长型钙通道）的复活过程可延长快反应细胞（或慢反应细胞）的有效不应期，从而抑快反应细胞（或慢反应细胞）的有效不应期，从而抑制心脏的异常兴奋传导。制心脏的异常兴奋传导。正常心脏电生理特性-有效不应期 ERP 不可扩布不可扩布 可扩布可扩布 抑制抑制钠通道（或钠通道（或L-型钙通道）的复活过程，可型钙通道）的复活过程，可延长延长快快反应细胞（或慢反应细胞）的有效不应期（反应细胞（或慢反应细胞）的有效不应期（ERP），从从而抑制心脏的异常兴奋传导。而抑制心脏的异常兴奋传导。-60mv-55mv ARP APDAPD和和ERPERP的关系的关系 APDAPD：指指0 0相相3 3相末相末的时间，为膜电位恢复所需的时间，为膜电位恢复所需 时间，其长短与膜对时间，其长短与膜对K K+的通透性有关。的通透性有关。ERPERP：从从0 0相除极开始到复极至相除极开始到复极至-60mv60mv这一段时间内，这一段时间内，任何刺激都不能使心肌再产生新的可扩布的动作电任何刺激都不能使心肌再产生新的可扩布的动作电位，这段时间称位，这段时间称ERPERP。主要。主要与膜对与膜对N Na a+的通透性有关。的通透性有关。（1 1）二者同向关系（）二者同向关系（ERPERP绝对延长）绝对延长）ERPERP在在APDAPD内，若内，若APDAPD延长，延长，ERPERP延长。延长。（2 2）ERPERP相对延长相对延长 APD APD ERP ERP/APD ERP ERP/APD （利多卡因）（利多卡因）第二节 心律失常的发生机制(一一)冲动形成障碍冲动形成障碍:自律性升高自律性升高 后除极后除极 (二二)冲动传导障碍冲动传导障碍:折返激动折返激动 (三三)基因缺陷基因缺陷 1.1.自律性自律性 交感神经功能亢进：交感神经功能亢进：窦房结起搏点冲动发放加速窦房结起搏点冲动发放加速 窦性心动过速窦性心动过速 窦房结功能窦房结功能或潜在起搏点自律性或潜在起搏点自律性：异位起搏点冲动的：异位起搏点冲动的 形成形成 早搏早搏，二联律二联律-反复出现：心动过速反复出现：心动过速 非自律细胞：非自律细胞：心房肌心房肌，心室肌缺血缺氧：心室肌缺血缺氧：膜通透性改变膜通透性改变，静息电位绝对值下降静息电位绝对值下降，亦能出现自律性亦能出现自律性。（一）冲动形成障碍 1.自动除极的速度自动除极的速度 2.最大舒张电位水平最大舒张电位水平 3.阈电位水平阈电位水平 4.动作电位时程动作电位时程 TP1TP1 TP2TP2 自律性增高影响因素：自律性增高影响因素：2.后除极后除极 心肌细胞在一个心肌细胞在一个AP后产生一个提前的去极化后产生一个提前的去极化,称为称为后除极后除极(afterdepolarization)，频率快，振，频率快，振幅较小，膜电位不稳定，呈振荡性波动，易致幅较小，膜电位不稳定，呈振荡性波动，易致异常冲动发放，异常冲动发放，后除极后除极的扩布可诱发心律失常。的扩布可诱发心律失常。早后除极早后除极 迟后除极迟后除极 根据后除极发生时间的不同分为：根据后除极发生时间的不同分为：1.早后除极（早后除极（early afterdepolarization,EAD）是一种）是一种发生在发生在完全复极之前（完全复极之前（2、3相）相）的后除极，的后除极，APD过度过度延长延长时易于发生，所触发的心律失常以尖端扭转型心动时易于发生，所触发的心律失常以尖端扭转型心动过速常见。见于药物、胞外低钾等。过速常见。见于药物、胞外低钾等。2.2.迟后除极（迟后除极（delayed afterdepolarization,DAD）是）是细胞内钙超载细胞内钙超载(激活激活Na+/Ca2+内向交换电流内向交换电流)时发生在时发生在AP完全或接近完全复极时完全或接近完全复极时的一种的一种短暂的振荡性除极短暂的振荡性除极。见于。见于强心苷中毒、心肌缺血、胞外高钙等。强心苷中毒、心肌缺血、胞外高钙等。早后除极早后除极：APDAPD过度过度延长延长，CaCa2+2+内流内流 迟后除极：迟后除极：细胞内钙细胞内钙超载，激活超载，激活NaNa+/Ca/Ca2+2+内内向交换电流，向交换电流，出出1 1个个CaCa2+2+，入，入3 3个个NaNa+,产生产生内向电流，达到内向电流，达到NaNa+阈阈电位，引起动作电位。电位，引起动作电位。3.3.折返（折返（reentryreentry）：）：指一次冲动下传后，指一次冲动下传后，沿着环形通路回到起始部位反复兴奋心肌的现沿着环形通路回到起始部位反复兴奋心肌的现象。它是引发快速型心律失常的重要机制之一。象。它是引发快速型心律失常的重要机制之一。单次折返单次折返 期前收缩（早搏）期前收缩（早搏）连续折返连续折返 心动过速，扑动或颤动心动过速，扑动或颤动 (二二)冲动传导障碍冲动传导障碍 1 1）存在解剖学或功能性环形通路）存在解剖学或功能性环形通路 2 2）折回冲动落在原已兴奋心肌不应期）折回冲动