抗心律失常药(吕)要点.ppt

1 抗心律失常药抗心律失常药 心律失常是指心动频率和节律的异常心律失常是指心动频率和节律的异常 分为两类：分为两类：一一、过缓型过缓型 窦性心动过缓窦性心动过缓 房室传导阻滞房室传导阻滞 二二、快速型快速型 房性早博房性早博 心房扑动心房扑动 房性房性 心房颤动心房颤动 室上性心动过速室上性心动过速 2 室性早博室性早博 室性心动过速室性心动过速 室性扑动室性扑动 室性室性 室性颤动室性颤动 抗心律失常药 直接作用于心肌的离子通直接作用于心肌的离子通道道，影响心肌细胞膜对影响心肌细胞膜对K+、Na+、Ca2+的通透性，或者阻断心肌的受体，改变心肌的自律性、传导性，而恢复心脏的正常节律。3 心律失常的电生理学基础心律失常的电生理学基础 一一、正常心肌电生理：正常心肌电生理：（一一）心肌细胞的膜电位可分为：心肌细胞的膜电位可分为：1、静息电位：静息电位：在静息状态时在静息状态时，形成外正内负的极化形成外正内负的极化状态状态。2、动作电位、动作电位：当心肌受刺激去极化及复极化时，就当心肌受刺激去极化及复极化时，就产生动作电位产生动作电位。（见图）（见图）4 5 （二二）有效不应期：有效不应期：膜电位在膜电位在-60 -50 mV时，为有效不应期。时，为有效不应期。各时相离子各时相离子（K+、Na+、Ca2+）的变化的变化与心肌的自律性与心肌的自律性、传导性传导性、心肌收缩力心肌收缩力、有效不应期有效不应期（ERP）及动作电位及动作电位（APD）的关系：的关系：6 0相相Na+内流内流 0相去极速率相去极速率 传导传导 2相相Ca+内流内流 心肌收缩力心肌收缩力 3相相K+外流外流 复极减慢复极减慢 APD ERP MDP 7 心律失常发生的机制心律失常发生的机制 1、自律性高自律性高 Na+内流内流 4相相 Ca2+内流内流 4相坡度相坡度 自律性自律性 K+外流外流 8 2、折返冲动的形成折返冲动的形成：基本因素：单向阻滞、传导减慢、基本因素：单向阻滞、传导减慢、ERP缩短或长短不一。缩短或长短不一。9 10 抗心律失常药物的基本作用抗心律失常药物的基本作用（或作用机理）：（或作用机理）：1、降低自律性降低自律性 4相相Na+内流内流 4相相Ca+内流内流 4相坡度变平相坡度变平-自律性自律性 4相相K+外流外流 3相相K+外流外流而而MDP 11 2、消除折返消除折返 1）改变传导速度改变传导速度：加快传导而消除单向阻滞加快传导而消除单向阻滞 0相相Na+的内流的内流 3相相K+的外流的外流而加大而加大MDP 减慢传导而使单向阻滞变成双向阻滞减慢传导而使单向阻滞变成双向阻滞。0相相Na+的内流的内流 3相相K+的外流的外流而减小而减小MDP 12 2）改变改变ERP及及APD 延长延长ERP及及APD（但延长但延长ERP更显著更显著）APD 3相相K+的外流的外流 复极减慢复极减慢 ERP 延长延长ERPAPD所以为绝对延长所以为绝对延长ERP。缩短缩短ERP和和APD（但缩短但缩短APD更显著更显著）APD 3相相K+的外流的外流 复极加快复极加快 ERP 但但APDERP所以相对延长所以相对延长ERP。或使或使ERP的长短趋向均一的长短趋向均一 13 抗心律失常药物的分类抗心律失常药物的分类：、阻阻Na+内流药：奎尼丁内流药：奎尼丁、普鲁卡因胺普鲁卡因胺、异丙吡胺异丙吡胺（达舒平达舒平）、促促K+外流药：外流药：利多卡因利多卡因、苯妥英钠苯妥英钠 、-受体阻滞药：普奈洛尔受体阻滞药：普奈洛尔（心得安心得安）、延长延长APD药：乙胺碘呋酮药：乙胺碘呋酮（胺碘酮胺碘酮）、阻阻Ca+内流药：维拉帕米内流药：维拉帕米(戊脉安戊脉安)14、阻、阻Na+内流药：奎尼丁内流药：奎尼丁 作用作用 一一、膜稳定作用膜稳定作用 1、降低自律性降低自律性 2、减慢传导减慢传导 3、延长有效不应期延长有效不应期(3相相K+外流外流)4、减弱心肌收缩力减弱心肌收缩力 二、抗胆碱作用：可引起心动过速二、抗胆碱作用：可引起心动过速 三、抗三、抗受体作用：血管扩张，血压下降。受体作用：血管扩张，血压下降。15 用途用途 主要用于房性心律失常主要用于房性心律失常（如房颤如房颤、房扑的房扑的复律或电转律术后维持窦律复律或电转律术后维持窦律）。不良反应不良反应 1、心血管方面心血管方面 诱发低血压诱发低血压 心动过缓心动过缓、传导阻滞或停搏传导阻滞或停搏 室早室早、室速室速、室颤室颤 16 处理：人工呼吸处理：人工呼吸、胸外心脏挤压胸外心脏挤压、电电除颤等除颤等。药物：可用碳酸氢钠及乳酸钠药物：可用碳酸氢钠及乳酸钠。2、胃肠道反应胃肠道反应（用药早期多见用药早期多见）3、金鸡纳反应金鸡纳反应：耳鸣：耳鸣、失听失听、头痛头痛、头头晕晕 4、过敏反应过敏反应：药热药热、皮疹皮疹、血小板减少血小板减少等等。禁忌症禁忌症 禁用于房室传导阻滞禁用于房室传导阻滞、强心苷强心苷中毒中毒。慎用于心衰及低血压。慎用于心衰及低血压。17、促、促K+外流药：外流药：利多卡因利多卡因 作用特点作用特点：高效高效、快效快效、短效短效、安全安全、但不能口服但不能口服 窄谱（只对室性心律失常有效）。窄谱（只对室性心律失常有效）。18 作用作用 1、降低自律性降低自律性 机理：极低浓度时选择性促进心室内浦机理：极低浓度时选择性促进心室内浦氏纤维氏纤维4相相K+外流外流-减慢减慢4相除极速率相除极速率（降低降低4相坡度相坡度）-自律性自律性。3、4相相K+外流外流 膜电位负值膜电位负值 致颤致颤阈阈。2、相对延长相对延长ERP利于消除折返利于消除折返 通过通过3相相K+外流外流-复极加快复极加快-APD缩短，缩短，ERP缩短，但缩短缩短，但缩短APDERP，所以相对，所以相对延长延长ERP，而期前兴奋，而期前兴奋。19 3、改变病区传导改变病区传导 治疗量治疗量：对浦氏纤维传导无明显影响：对浦氏纤维传导无明显影响 对缺血心肌传导则明显减慢对缺血心肌传导则明显减慢 对低血钾或部分牵张除极浦氏纤维对低血钾或部分牵张除极浦氏纤维 因促因促 K+外流外流 传导传导 消除单向阻滞消除单向阻滞 消除折返消除折返 大剂量大剂量（高浓度高浓度）Na+内流内流 0相去极相去极速率速率 传导传导 单向阻滞变双向阻滞单向阻滞变双向阻滞 消除折返消除折返 20 用途用途 主要首选用于室性心率失常主要首选用于室性心率失常（房性无效房性无效）不良反应不良反应 1、CNS症状：头昏症状：头昏、嗜睡嗜睡、定向障碍定向障碍、运运动失调动失调。2、iV过快或过量：有血压下降过快或过量：有血压下降、传导阻滞传导阻滞、心动过缓或停搏心动过缓或停搏，甚至循环虚脱甚至循环虚脱。禁忌症禁忌症 禁用于严重室内及房室传导阻滞禁用于严重室内及房室传导阻滞 21 苯妥英钠苯妥英钠 作用特点作用特点：1、低钾低钾、低浓度时能提高膜对低浓度时能提高膜对K+的通透的通透性性。2、心室及心房自律性心室及心房自律性（但对心室但对心室心心房房）。3、可加速房室及室内的传导可加速房室及室内的传导。4、可与强心苷竟争可与强心苷竟争Na+-K+ATP酶酶，使强使强心苷从酶中脱下心苷从酶中脱下，恢复酶的活性恢复酶的活性。5、诱导肝药酶活性，加速强心苷的代谢。、诱导肝药酶活性，加速强心苷的代谢。22 用途用途 1、主要用于强心苷类药物中毒所致的主要用于强心苷类药物中毒所致的心律心律失常失常。2、也可用于麻醉也可用于麻醉、心导管心导管、造影及先天性造影及先天性心脏病手术后心脏病手术后室性心律失常室性心律失常。不良反应不良反应 1、iV过快或过量：有血压下降过快或过量：有血压下降、传导阻滞传导阻滞、心动过缓或停搏心动过缓或停搏，呼吸抑制等呼吸抑制等。2、禁用于严重严重心功不全禁用于严重严重心功不全、心心 动过缓动过缓、贫血贫血、WBC。慎用于孕妇、原有重度房室传导阻滞。慎用于孕妇、原有重度房室传导阻滞。23、-受体阻滞药：心得安受体阻滞药：心得安 作用作用 自律性自律性 1-受体阻滞受体阻滞 传导传导 使使4相相K+外流外流 ERP Na+、Ca+内流内流 心力心力 心率心率 24 用途用途 1、首选用于窦性心动过速首选用于窦性心动过速 2、其它室上性心律失常或合并有高血压其它室上性心律失常或合并有高血压、心绞痛的患者心绞痛的患者。不良反应不良反应 1、窦性心动过缓窦性心动过缓、房室传导阻滞房室传导阻滞、低血低血压压、心力衰竭心力衰竭 2、禁用于病窦综合征禁用于病窦综合征、度房室传导阻滞度房室传导阻滞、支气管哮喘等支气管哮喘等。25、延长、延长APD药：乙胺碘呋酮药：乙胺碘呋酮 作用特点：作用特点：慢效慢效、长效长效、广谱广谱 作用作用 阻滞阻滞Na+、Ca2+、K+通道及通道及和和受体而受体而具有：具有：1、降低窦房结及浦氏纤维的自律性降低窦房结及浦氏纤维的自律性 2、显著延长心肌各部位的显著延长心肌各部位的APD 消除消除 及及ERP 折返折返 3、降低、降低0相除极速度而减慢传导相除极速度而减慢传导 26 4、拮抗拮抗T3、T4与受体结合与受体结合，降低交感降低交感神经兴奋性神经兴奋性。5、选择性扩张冠脉选择性扩张冠脉，使冠血使冠血；扩张外；扩张外周血管周血管，降低心脏作功降低心脏作功，减少心肌耗氧减少心肌耗氧量量。用途用途 1、各种室上性及室性心律失常各种室上性及室性心律失常 2、也适用于冠心病引起的心律失常、也适用于冠心病引起的心律失常 27 不良反应不良反应 1、心血管反应：窦性心动过缓；血压下心血管反应：窦性心动过缓；血压下降降，心力衰竭心力衰竭。2、角膜色素沉积角膜色素沉积，停药可消失停药可消失。3、偶见心动过缓偶见心动过缓。4、碘过敏反应碘过敏反应 禁忌症禁忌症 禁用于房室传导阻滞禁用于房室传导阻滞、碘过敏碘过敏者者。28、阻、阻Ca+内流药：维拉帕米内流药：维拉帕米 作用作用 选择性阻滞慢通道选择性阻滞慢通道，抑制抑制Ca+内内流流 1、窦房结及房室结自律性窦房结及房室结自律性（对房室结对房室结窦房结窦房结）2、传导传导、ERP，利于消除折返利于消除折返 3、抗抗受体受体-外周血管扩张外周血管扩张，血压血压 4、扩张冠脉扩张冠脉冠脉血流冠脉血流 利于抗利于抗 心绞痛心绞痛 5、心肌收缩力、心肌收缩力，耗氧，耗氧 29 用途用途 1、可首选用于房室交界处的心律失常可首选用于房室交界处的心律失常 2、强心苷中毒引起的室性早搏强心苷中毒引起的室性早搏。3、也适用于兼有心绞痛也适用于兼有心绞痛，高血压的患者高血压的患者 不良反应不良反应 iV过快可引起心动过缓过快可引起心动过缓、传导阻滞传导阻滞、低低血压甚或心搏暂停血压甚或心搏暂停（与与受体阻滞剂合用受体阻滞剂合用症状加重症状加重）。