抗心律失常药-2012.ppt

抗心律失常药抗心律失常药 Antiarrhythmic drug 概述概述:心律失常，是心动频率和节律的异常表现。心律失常，是心动频率和节律的异常表现。正常心律正常心律：窦性心律窦性心律(频率：频率：60100次次/分分)规则规则(每每2个心动周期间隔时间均等个心动周期间隔时间均等)治疗措施：治疗措施：药物治疗药物治疗、物理治疗（如体外压力、物理治疗（如体外压力感受器刺激，或安装器械如起搏器）、感受器刺激，或安装器械如起搏器）、手术、手术、介入治疗介入治疗(如射频消融）等。如射频消融）等。结果：结果：药物治疗只能改善，亦可引起心律失常；药物治疗只能改善，亦可引起心律失常；现代应用射频消融对某些类型心律失常可达到根现代应用射频消融对某些类型心律失常可达到根治作用。治作用。抗心律失常药抗心律失常药 心律失常分类心律失常分类 1.1.缓慢型缓慢型:窦性心动过缓，房室传导阻滞窦性心动过缓，房室传导阻滞 阿托品或异丙肾上腺素。阿托品或异丙肾上腺素。2.快速型快速型:室上性：房室结以上（包括）室上性：房室结以上（包括）室性：室性：房室结以下房室结以下 按心动频率按心动频率 部位部位 心肌电生理基础心肌电生理基础 工作细胞：工作细胞：收缩收缩 兴奋及传导性兴奋及传导性 自律细胞：自律细胞：自律性自律性 心肌细胞心肌细胞 （心房（心房(室室)肌）肌）（窦房结、房室结、浦肯野纤维网）（窦房结、房室结、浦肯野纤维网）外外 内内 Na+Cl-A-K+K+K+A-K+Cl-Cl-Cl-Na+Na+Na+Na+Na+A-A-A-A-A-A-K+K+K+K+K+K+K+A-A-A-A-A-A-K+K+A-A-A-K+静息膜电位静息膜电位(resting membrane potential)Cl-内向离子电流：内向离子电流：+内流内流/-外流外流 （Na，Ca）外向离子电流：外向离子电流：+外流外流/-内流内流(K)静息膜电位：静息膜电位：-90mv 极化状态极化状态 除极除极 复极复极 工作细胞跨膜电位的形成工作细胞跨膜电位的形成 相：相：除极期，除极期，Na+内流。内流。相：快速复极初期相：快速复极初期,K短暂外流短暂外流 相：平台期，相：平台期，K缓慢外流，缓慢外流，Ca缓慢内流缓慢内流 相：快速复极末期，相：快速复极末期，K外流外流。相：静息期，恢复膜内外的离子浓度梯度相：静息期，恢复膜内外的离子浓度梯度 自律细胞跨膜电位的形成自律细胞跨膜电位的形成 心室肌心室肌 窦房结窦房结 普肯野普肯野 相：静息期，相：静息期，非自律细胞非自律细胞:静息静息,等待外来刺激等待外来刺激 自律细胞：最大复极电位自律细胞：最大复极电位 形成自发缓慢除极形成自发缓慢除极 阈电位阈电位 自发形成动作电位自发形成动作电位 0相相 4相除极相除极 浦氏纤维浦氏纤维 Na+内流内流 K+外流衰减，外流衰减，Na+内流内流 窦房结窦房结 Ca内流内流 K+外流衰减，外流衰减，Na+内流增加内流增加 Ca内流。内流。无无明显的明显的 1,2相相 心律失常发生机制心律失常发生机制 一、冲动形成障碍：一、冲动形成障碍：1.正常自律机制：正常自律机制：自律性增高自律性增高 2.异常自律机制：异常自律机制：非自律性细胞自律性非自律性细胞自律性 二、触发活动：后除极二、触发活动：后除极 1.早后除极早后除极 2.迟后除极迟后除极 A B 迟后除极迟后除极 早后除极早后除极 频率快、振幅较小、频率快、振幅较小、振荡性波动，膜电振荡性波动，膜电 位不稳定位不稳定 三、三、冲动传导障碍：冲动传导障碍：折返激动折返激动 1.单向阻滞单向阻滞 2.邻近细胞邻近细胞ERP长短不均一。长短不均一。A A C B C B 正常通路正常通路 单向传导阻滞单向传导阻滞 A 抗心律失常药作用机制抗心律失常药作用机制 1.降低自律性：降低自律性：抑制抑制4相相Na，Ca内流，内流，4相去极速率相去极速率 促促K外流而最大舒张电位外流而最大舒张电位 阈电位阈电位 2.减少后除极减少后除极 3.改变传导性改变传导性取消折返取消折返：抑制传导，单向阻滞抑制传导，单向阻滞双向阻滞双向阻滞;改善传导，单向阻滞消失改善传导，单向阻滞消失 4.改变改变ERP，APD，减少折返减少折返：延长延长ERP,APD,(EPDAPD)绝对绝对延长延长ERP，奎尼丁。，奎尼丁。缩短缩短APD，ERP，(EPDAPD)相对相对延长延长ERP，利多卡因，利多卡因 使不均一使不均一ERP均一，取消折返。均一，取消折返。3.改变改变ERP，APD，减少折返：，减少折返：延长延长ERP,APD,(EPDAPD)绝对绝对延长延长ERP，奎尼丁。，奎尼丁。缩短缩短APD，ERP，(EPDAPD)相对相对延长延长ERP，利多卡因，利多卡因 使不均一使不均一ERP均一，取消折返。均一，取消折返。抗心律失常药分类抗心律失常药分类：药物药物 主要特性主要特性 钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂 奎尼丁，普鲁卡因胺奎尼丁，普鲁卡因胺 适度适度，绝对延长，绝对延长ERP 利多卡因，苯妥英钠利多卡因，苯妥英钠 轻度轻度，促进，促进K外流，外流，缩短缩短APD，相对延长，相对延长ERP c 普罗帕酮普罗帕酮 显著显著，对，对APD几乎无影响几乎无影响.受体阻滞剂受体阻滞剂 普萘洛尔普萘洛尔 阻断阻断受体受体 延长延长APD药药 胺碘酮胺碘酮 延长延长ERP,APD 钙拮抗药钙拮抗药 维拉帕米维拉帕米 抑制抑制Ca内流内流 一、一、类药类药钠通道阻断药钠通道阻断药（一）（一）A类药物：类药物：适度适度抑制抑制Na 通道通道 奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺 奎尼丁奎尼丁（Guinidine）本品为金鸡钠树皮的生物碱，是奎宁的右旋体本品为金鸡钠树皮的生物碱，是奎宁的右旋体 奎尼丁：奎尼丁：药理作用：药理作用：膜稳定作用，降低膜对膜稳定作用，降低膜对Ca2，Na，K等通等通透性，透性，(Na最显著）最显著）直接作用直接作用 1.降低自律性：降低自律性：抑制抑制4相相Na内流。内流。2.减慢传导：减慢传导：抑制抑制0相相Na内流。内流。3.延长延长ERP：减小减小3相相 K外流。外流。4.降低心肌收缩力降低心肌收缩力:抑制抑制Ca2内流内流 减慢传导，延长减慢传导，延长ERP，单向，单向双向阻滞，双向阻滞，取消折返。取消折返。间接作用间接作用 1.抗胆碱作用抗胆碱作用 心房肌心房肌ERP：利于治疗房颤房扑：利于治疗房颤房扑 房室传导房室传导室率室率：先用强心苷对抗：先用强心苷对抗 2.抗抗 受体作用：血管扩张，血压下降受体作用：血管扩张，血压下降 奎尼丁药理作用奎尼丁药理作用 奎尼丁对心肌动作电位、心电图及奎尼丁对心肌动作电位、心电图及ERP/APD ERP/APD 比值的影响比值的影响 0 1 2 3 4 20 0-20-40-60-80-100 A 动作电位时相动作电位时相 Q S T B B 相应的心电图相应的心电图 R ERP C ERP/APD C ERP/APD 比值比值 APD 降低膜反应性降低膜反应性 延长延长ERPERP、APDAPD 延长延长Q Q-T T间期间期 QRSQRS波加宽波加宽 ：给药前给药前：给药后给药后 应用应用 广谱（室上性及室性），主要用于房颤，房广谱（室上性及室性），主要用于房颤，房 扑的复律及复律后的维持，目前仍为扑的复律及复律后的维持，目前仍为首选首选 问题：问题：我们常听到一些病人说：“奎尼丁对我的房颤转律效果很好，请医我们常听到一些病人说：“奎尼丁对我的房颤转律效果很好，请医生给我多带些药，等之后房颤再发作时，我在家服药就不用住院了。”生给我多带些药，等之后房颤再发作时，我在家服药就不用住院了。”回答：否。回答：否。不良反应较重，甚至是致命性的，且多发生在治疗初期不良反应较重，甚至是致命性的，且多发生在治疗初期(治治疗的最初疗的最初3-4日内日内)，因此，尽管在房颤复律后能够让病人在家服用维持，因此，尽管在房颤复律后能够让病人在家服用维持量的奎尼丁，但作为房颤转律的最初阶段量的奎尼丁，但作为房颤转律的最初阶段(用药一周内用药一周内)的治疗则必需在的治疗则必需在医院里进行，并且要严密监测药物反响及心电图变化，以便随时调整用医院里进行，并且要严密监测药物反响及心电图变化，以便随时调整用药，减少毒性的反映的发生。药，减少毒性的反映的发生。发生率发生率高高：1/3，安全范围窄，安全范围窄 1.金鸡钠反应金鸡钠反应：特异性，与药物剂量及疗程无关特异性，与药物剂量及疗程无关 头痛、头晕、耳鸣、听力头痛、头晕、耳鸣、听力，视力模糊等，视力模糊等 2.心脏毒性：心脏毒性：严重严重 室性心动过速：传导阻滞室性心动过速：传导阻滞 浦氏纤维自律性浦氏纤维自律性 奎尼丁晕厥或猝死：奎尼丁晕厥或猝死：引起严重心动过速型心律失常引起严重心动过速型心律失常晕厥、惊厥乃至死亡。晕厥、惊厥乃至死亡。3.低血压（阻断低血压（阻断 受体）受体）不良反应不良反应 用奎尼丁治疗房颤、房扑前应先用强心甙用奎尼丁治疗房颤、房扑前应先用强心甙 苯巴比妥可苯巴比妥可奎尼丁作用奎尼丁作用 奎尼丁与其他血管舒张药合用可致奎尼丁与其他血管舒张药合用可致BPBP 禁用于房室传导阻滞、强心苷中毒、病窦综合症和过敏禁用于房室传导阻滞、强心苷中毒、病窦综合症和过敏病人。病人。慎用于心衰及低血压慎用于心衰及低血压 药物相互作用与禁忌症药物相互作用与禁忌症 普鲁卡因胺（普鲁卡因胺（ProcainamideProcainamide）药理作用药理作用：1.1.对心脏的直接作用与奎相似但弱对心脏的直接作用与奎相似但弱 2.2.仅有微弱的抗胆碱作用仅有微弱的抗胆碱作用,不阻断不阻断 受体受体 应用应用：1.1.房扑、房颤房扑、房颤:疗效不如奎尼丁疗效不如奎尼丁 2.2.对室性心动过速对室性心动过速:疗效优于奎尼丁疗效优于奎尼丁 3.3.治疗心梗后室性心律失常（猝死）治疗心梗后室性心律失常（猝死）不良反应不良反应 久用引起“红斑狼疮样反应”，故用药以不超过久用引起“红斑狼疮样反应”，故用药以不超过1 1月为宜。月为宜。丙吡胺（丙吡胺（DisopyramideDisopyramide）对心脏的直接作用与奎尼丁相似对心脏的直接作用与奎尼丁相似 抑制心功能抑制心功能:丙丙 普普 奎奎 加重心律失常加重心律失常:丙丙 普普 奎奎 普普 （二）（二）BB类药物：类药物：轻度轻度抑制抑制Na通道通道 利多卡因、苯妥因钠、美西律利多卡因、苯妥因钠、美西律 电生理特点：电生理特点：1 1、轻度阻、轻度阻NaNa+内流内流,促促K K+外流外流 2 2、相对延长、相对延长ERP ERP 3 3、浦氏纤维对其敏感、浦氏纤维对其敏感只对室性心律失常有效只对室性心律失常有效 （窄谱）（窄谱）利多卡因（利多卡因（LidocaineLidocaine）局麻作用，局麻作用，p.o.首过效应，采用首过效应，采用i.v.药理作用药理作用：1.1.降低自律性降低自律性:抑制抑制4 4相相NaNa内流，促内流，促K K外流外流 2.2.改善改善传导性：传导性：作用于病变区，消除折返作用于病变区，消除折返 细胞外细胞外K K+低时促低时促K K+外流致超极化外流致超极化加快传导加快传导消除折返消除折返 心肌梗死区能减慢传导心肌梗死区能减慢传导消除折返消除折返 高浓度时或细胞外高高浓度时或细胞外高K K+减慢传导减慢传导 3.3.缩短缩短APDAPD相对延长相对延长ERPERP：抑制抑制2 2相相NaNa内流；促内流；促3 3相相K K外流，外流，APDERPAPDERP但但(EPDAPD)(EPDAPD)，消除折返，消除折返 1 1、选择性浦氏纤维自律性、选择性浦氏纤维自律性 2 2、相对延长、相对延长ERP ERP 3 3、改善病区传导、改善病区传导 利多卡因对心肌利多卡因对心肌APAP、心电图及、心电图及ERP/APD ERP/APD 比值的影响比值的影响 ERP/APDERP/APD比值比值 0 1 2 3