抗心律失常药1.ppt

抗心律失常药抗心律失常药 Antiarrhythmic Drugs 抗心律失常药抗心律失常药 心律失常，心律失常，cardiac arrhythmia（心（心动频率、节律）动频率、节律）缓慢型（阿托品、异丙肾上腺素）缓慢型（阿托品、异丙肾上腺素）快速型（房性早搏、房性心动过速、心房纤颤、快速型（房性早搏、房性心动过速、心房纤颤、心房扑动、陈发性室上性心动过速、心房扑动、陈发性室上性心动过速、室性早搏、心室颤动等）室性早搏、心室颤动等）第一节第一节 心律失常的电生理学基础心律失常的电生理学基础 一、正常心肌电生理一、正常心肌电生理 1、心肌细胞膜电位、心肌细胞膜电位 静息电位静息电位 -90mv(心室肌、普肯野心室肌、普肯野)动作电位动作电位 0相（快速除极）相（快速除极）Na+内流内流 1相（快速复极期）相（快速复极期）K+短暂外流短暂外流 2相（缓慢复极）相（缓慢复极）Ca2+和和Na+（少量）内流，（少量）内流，K+外流外流 3相（快速复极末期）相（快速复极末期）K+外流外流 4相（静息期）相（静息期）离子通道离子通道：Na+、Ca2+、K+通道通道 非自律细胞非自律细胞静息电位静息电位 自律细胞自律细胞4 4相坡度相坡度 2、快、慢反应电活动快、慢反应电活动 根据根据0 相除极速度、幅度和传导速度，分为：相除极速度、幅度和传导速度，分为：快反应电活动（起搏电流、快反应电活动（起搏电流、Na+电流）电流）心心 脏工作肌、传导系统细胞脏工作肌、传导系统细胞 慢反应电活动（慢反应电活动（Ca2+电流）电流）窦房结、房窦房结、房 室结细胞室结细胞 心脏缺血缺氧、膜电位减小，快反应细胞可心脏缺血缺氧、膜电位减小，快反应细胞可 表现慢反应电活动表现慢反应电活动 3、膜反应性膜反应性膜对离子的通透性膜对离子的通透性 指指膜电位水平与膜电位水平与0相除极速度和幅度的关系，反映传相除极速度和幅度的关系，反映传导速度导速度 膜电位与传导速度的关系膜电位与传导速度的关系 膜电位膜电位 0相上升速度相上升速度 动作电位振幅动作电位振幅 传导速度传导速度 高高 快快 大大 快快 低低 慢慢 小小 慢慢 药物降低膜反应性药物降低膜反应性减慢传导速度减慢传导速度 4 4、动作电位时程（、动作电位时程（APD）指指0相相3相末的时间，为膜电位恢复所需时间，相末的时间，为膜电位恢复所需时间，其长短与膜对其长短与膜对K+的通透性有关的通透性有关 5、有效不应期（、有效不应期（ERP）指膜接受刺激而不能产生全面除极化的动作电位指膜接受刺激而不能产生全面除极化的动作电位的这段时间的这段时间,反映了反映了“膜反应性恢复时间膜反应性恢复时间”，与，与膜对膜对Na+的通透性有关。的通透性有关。有效不应期有效不应期（ERP）0相相-60mv 绝对不应期绝对不应期 (ARP)0相相-55mv ERP与与APD的关系的关系（1）二者同向关系，）二者同向关系，ERP在在APD内，内，若若APD延长延长 ERP延长（绝对延长）延长（绝对延长）（2）ERP相对延长相对延长 即即 ERP /APD （ERP/APD）（利多卡因）（利多卡因）二、心律失常发生的电生理学机制二、心律失常发生的电生理学机制 1、冲动形成障碍冲动形成障碍 （1 1）自律性异常（）自律性异常（）原因：原因：窦房结功能降低或潜在起搏窦房结功能降低或潜在起搏 自律性增高自律性增高 非自律细胞（膜电位减小至非自律细胞（膜电位减小至 -60mv以下）出现自律性以下）出现自律性 决定自律性的因素决定自律性的因素：4相相自发性除极速率加自发性除极速率加 快，快，最大舒张电位变小最大舒张电位变小,阈电位下移阈电位下移 （2）后除极和触发活动后除极和触发活动 后除极后除极：动作电位中继：动作电位中继0 0相除极后发生的除极相除极后发生的除极 特点特点：频率快，振幅较小，膜电位不稳定，呈：频率快，振幅较小，膜电位不稳定，呈 振荡性波动，引起触发活动振荡性波动，引起触发活动 早后除极：早后除极：2相、相、3相中相中，为异常性动作电，为异常性动作电 位显著延长所致（位显著延长所致（Na+、Ca2+内流内流）迟后除极：迟后除极：4 4相中（相中（Na+内流、内流、Ca2+超载超载 ）触发活动触发活动：由后除极所导致的异常冲动的发：由后除极所导致的异常冲动的发 放，由前一个冲动所触发放，由前一个冲动所触发 图图23-4 A早后除极和触发活动，早后除极和触发活动，B迟后除极和触发活动迟后除极和触发活动 1000ms 750ms 80/min 60/min 0-90 0-90 a b c A早后除极与触发活 a早后除极的膜电位变化；b.早后除极引起第二个动作电位；c 早后除极引起一连串触发动作电位 B迟后除极与触发活 a.迟后除极的膜电位变化（指示）；b.迟后除极引起的触发活动（指示）；a b 2、冲动传导障碍冲动传导障碍 （1 1）传导障碍）传导障碍传导减慢、传导阻滞传导减慢、传导阻滞 （阿托品治疗）（阿托品治疗）（2）折返激动折返激动一次冲动下传后，又可沿环一次冲动下传后，又可沿环 行通路返回到起源的行通路返回到起源的 部位，部位，并再次激动并再次激动 单次折返单次折返期前收缩期前收缩 连续折返连续折返心动过速，扑动或颤动心动过速，扑动或颤动 产生折返条件：产生折返条件：解剖或生理学环形通路解剖或生理学环形通路 单向传导阻滞单向传导阻滞 回路传导的时间足够长，折回的冲回路传导的时间足够长，折回的冲 动落在原已兴奋心肌的不应期之外动落在原已兴奋心肌的不应期之外 相邻细胞相邻细胞ERP不均一不均一 环形通路包括：环形通路包括：解剖性解剖性窦房结附近的心房肌，围绕腔静脉构成窦房结附近的心房肌，围绕腔静脉构成 环路环路 房室结附近有异常的侧支返回心房房室结附近有异常的侧支返回心房 心室壁浦肯野纤维末稍穿入心内膜，心室壁浦肯野纤维末稍穿入心内膜，再伸向外膜发生二支与心肌形成环路再伸向外膜发生二支与心肌形成环路 功能性功能性心肌缺血传导阻滞，相邻心肌心肌缺血传导阻滞，相邻心肌ERP长长 短不一短不一 第二节第二节 抗心律失常药的基本电抗心律失常药的基本电 生理作用及药物分类生理作用及药物分类 一一、降低自律性降低自律性 1、增加最大舒张电位增加最大舒张电位 2、减慢减慢4相自动除极速率相自动除极速率 3、上移阈电位（阻上移阈电位（阻Na+通道）通道）二二、减少后除极和触发活动减少后除极和触发活动 1、减少早后除极减少早后除极（抑制抑制Ca2+内流内流）加速复极加速复极（缩短缩短APD）上移阈电位水平上移阈电位水平 增加最大舒张电位增加最大舒张电位 2、减少迟后除极减少迟后除极（抑制抑制Ca2+、Na+内流内流）三三、改变膜反应性改变膜反应性（传导传导）1、增加膜反应性增加膜反应性 加快传导加快传导，取消单向取消单向 传导阻滞传导阻滞，终止折返激动终止折返激动 2、降低膜反应性降低膜反应性 单向传导阻滞变为双单向传导阻滞变为双 向传导阻滞向传导阻滞，终止折返激动终止折返激动 四、延长不应期，终止折返四、延长不应期，终止折返 1 1、延长延长ERP，绝对延长绝对延长ERP 2、缩短、缩短APD ERP，相对延长相对延长ERP 3、邻近细胞、邻近细胞ERP趋向均一趋向均一 药物抗心律失常四种机制药物抗心律失常四种机制 1、自律性自律性 2、或或 传导传导 3、延长、延长ERP或使相邻细胞或使相邻细胞ERP均一均一 4、减少后除极和触发活动、减少后除极和触发活动 抗心律失常药的分类抗心律失常药的分类 类类 钠通道阻滞药，阻滞钠通道程度分钠通道阻滞药，阻滞钠通道程度分a、b、c三个亚类三个亚类 a a 类类 适度阻钠，减慢传导，轻度阻钾延长复极适度阻钠，减慢传导，轻度阻钾延长复极 奎尼丁、普鲁卡因胺奎尼丁、普鲁卡因胺 b b 类类 轻度阻钠，传导略减慢或不变，加速复极轻度阻钠，传导略减慢或不变，加速复极 利多卡因，苯妥英钠利多卡因，苯妥英钠 c c 类类 重度阻钠，明显减慢传导，对复极影响小重度阻钠，明显减慢传导，对复极影响小 氟卡尼、普罗帕酮氟卡尼、普罗帕酮 类类 -肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔 类类 延长的药物：胺碘酮、索他洛尔延长的药物：胺碘酮、索他洛尔 类类 钙拮抗药：维拉帕米钙拮抗药：维拉帕米 其他类其他类 腺苷腺苷 第三节第三节 抗心律失常药抗心律失常药 a a类药类药 奎尼丁奎尼丁（quinidine）19181918 生物碱（金鸡纳树皮）生物碱（金鸡纳树皮）一一、药理作用：药理作用：1 1、奎尼丁与心肌细胞膜奎尼丁与心肌细胞膜Na+通道蛋白结合通道蛋白结合，阻阻 滞滞Na+内流内流 降低自律性降低自律性（4 4相除极速度相除极速度，阈电位阈电位）减慢传导减慢传导（0相相Na+内流内流，0相上升速度相上升速度、幅度幅度）延长延长ERP 2 2、抑制抑制Ca2+内流内流负性肌力作用负性肌力作用 3 3、阻滞阻滞K+通道通道，减少减少K+外流外流延长延长APD和和ERP 4 4、阻断、阻断受体受体和和M受体受体（静注引起低血压和心动过速）（静注引起低血压和心动过速）二二、体内过程体内过程 吸收：吸收：生物利用度生物利用度70%80%分布：分布：心肌心肌 血浆血浆1020倍倍 血浆蛋白结合率：血浆蛋白结合率：80%代谢：代谢：肝氧化肝氧化（羟基化物仍有活性羟基化物仍有活性）排泄：排泄：肾原型肾原型10%25%t1/2：6 h、心衰，肝肾、心衰，肝肾疾病延长疾病延长 三三、临床应用临床应用 广谱抗心律失常药广谱抗心律失常药 1 1、预防和转复心律预防和转复心律（心房颤动心房颤动、心房扑心房扑 动动、室上性和室性心动过速室上性和室性心动过速）2 2、治疗频发性室上性和室性早博、治疗频发性室上性和室性早博 四四、不良反应：不良反应：安全范围小安全范围小，个体差异大个体差异大，不良反应多不良反应多 1、金鸡钠反应：金鸡钠反应：恶心恶心、呕吐呕吐、耳鸣耳鸣、头昏头昏 2、心血管：心血管：低血压、心力衰竭、传导阻滞，尖端低血压、心力衰竭、传导阻滞，尖端 扭转型室性心动过速（奎尼丁晕厥扭转型室性心动过速（奎尼丁晕厥 意识丧失，四肢抽搐、呼吸停止）意识丧失，四肢抽搐、呼吸停止）心室颤动或停搏心室颤动或停搏 奎尼丁晕厥治疗：异丙肾上腺素或阿托品，奎尼丁晕厥治疗：异丙肾上腺素或阿托品，心率心率 110次次/分，补钾、镁，电复律分，补钾、镁，电复律 五五、药物相互作用药物相互作用 苯巴比妥苯巴比妥、苯妥英钠苯妥英钠（药酶诱导药酶诱导）加速奎尼丁代谢加速奎尼丁代谢 地高辛合用地高辛合用（降低地高辛清除率降低地高辛清除率）普萘洛尔普萘洛尔、维拉帕米维拉帕米、西米替丁西米替丁（减慢奎尼丁肝代谢减慢奎尼丁肝代谢）双香豆素、华法林双香豆素、华法林（竞争与血浆蛋白结合，增加血药浓度）（竞争与血浆蛋白结合，增加血药浓度）普鲁卡因胺普鲁卡因胺(procainamide)一、药理作用一、药理作用 特点：特点：1、作用弱于奎尼丁、作用弱于奎尼丁 2、电生理同奎尼丁（、电生理同奎尼丁（自律性，自律性，传导，相对延传导，相对延 长长ERP）但代谢产物有明显的）但代谢产物有明显的III类药物特性类药物特性 3、对室性心律失常较好、对室性心律失常较好 二、临床应用二、临床应用 1、室性心律失常（早搏、心动过速等），快室性心律失常（早搏、心动过速等），快V 给药危急病例给药危急病例 2、室上性心律失常不如奎尼丁、室上性心律失常不如奎尼丁 三、不良反应三、不良反应 1、心脏、心脏（窦性心动过缓，房室传导阻滞）（窦性心动过缓，房室传导阻滞）2、胃肠道、胃肠道（恶心、厌食）（恶心、厌食）3、过敏反应、过敏反应（皮疹、药热、（皮疹、药热、WBC ）4、系统性红斑狼疮综合征、系统性红斑狼疮综合征（长期）（长期）关关 节痛、肌肉痛、胸膜炎、发热等节痛、肌肉痛、胸膜炎、发热等 心衰、低血压、肝肾功能不全心衰、低血压、肝肾功能不全慎用慎用 IbI