抗凝血药和促凝血药.ppt

Review 1、硝酸酯类是如何发挥抗心绞痛作用的？、硝酸酯类是如何发挥抗心绞痛作用的？2、硝酸酯类与硝酸酯类与-R阻断药合用于心绞痛有何阻断药合用于心绞痛有何优点？优点？3、不同的变态反应性疾病（皮肤黏膜的变态、不同的变态反应性疾病（皮肤黏膜的变态反应、过敏性休克、以渗出为主的过敏性疾反应、过敏性休克、以渗出为主的过敏性疾病、预防过敏性疾病）该如何选择治疗药物？病、预防过敏性疾病）该如何选择治疗药物？第第23章章 作用于血液和造血系统的药物作用于血液和造血系统的药物 Drugs Acting on the Blood and Hematopoietic System（1）The Department of Pharmacology 辛志伟辛志伟 第第1节节 抗凝血药抗凝血药 Anticoagulants 第第2节节 促凝血药促凝血药 Coagulants 目的和要求目的和要求 To be master：肝素、维生素：肝素、维生素K的药理作用、用的药理作用、用途和不良反应。途和不良反应。To be familiar with：常用抗凝血药与促凝血药：常用抗凝血药与促凝血药的作用机制。的作用机制。To be known：其他抗凝血药与促凝血药的特点：其他抗凝血药与促凝血药的特点与用途。与用途。Professional terms：coagulants；anticoagulants；heparin；warfain；vitamin K；urokinase 第第1节节 抗凝血药抗凝血药 anticoagulants 一、概述一、概述（一）生理性止血过程：（一）生理性止血过程：1、血管收缩；、血管收缩；2、血小板粘附与聚集；、血小板粘附与聚集；3、内、内、外源性凝血系统的启动（血栓形成）外源性凝血系统的启动（血栓形成）（二）凝血与抗凝血系统：（二）凝血与抗凝血系统：1、组成：凝血系统：全部凝血因子、组成：凝血系统：全部凝血因子 抗凝系统：抗凝血酶、纤溶系统抗凝系统：抗凝血酶、纤溶系统 2、关系：相辅相成，对立统一。、关系：相辅相成，对立统一。Fig.Anticoagulants 2（三）抗凝血药的分类：（三）抗凝血药的分类：1、凝血酶抑制药；、凝血酶抑制药；2、香豆素类；、香豆素类；3、钙离子络、钙离子络合药；合药；4、促纤维蛋白溶解药；、促纤维蛋白溶解药；5、抗血小板药、抗血小板药 二、常用抗凝血药二、常用抗凝血药（一）凝血酶抑制药（一）凝血酶抑制药 1、肝素类（依赖、肝素类（依赖AT-）【来源来源】肝素肝素（Heparin）最初得自肝脏；现最初得自肝脏；现多从猪的肠黏膜及猪、牛的肺中提取。肝素经化多从猪的肠黏膜及猪、牛的肺中提取。肝素经化学或酶解后即得低分子量肝素（学或酶解后即得低分子量肝素（Low molecular weight heparin,LMWH）。）。Anticoagulants 3【化学化学】肝素类为具强酸性的黏多糖硫酸酯。肝素类为具强酸性的黏多糖硫酸酯。肝素分子量肝素分子量530 kDa，平均，平均12 kDa；低分子；低分子量肝素平均分子量量肝素平均分子量低分子量肝素。注意观察病人，低分子量肝素。注意观察病人，控制剂量，监测凝血时间及部分凝血酶时间，控制剂量，监测凝血时间及部分凝血酶时间，必要时用魚精蛋白解救（必要时用魚精蛋白解救（11.5 mg魚精蛋白魚精蛋白可中和可中和100 u肝素）。肝素）。Anticoagulants 6（2）血小板减少：肝素可促进）血小板减少：肝素可促进PF4释放并与之释放并与之结合后引起免疫反应；低分子量肝素较少引结合后引起免疫反应；低分子量肝素较少引起。停药可恢复。起。停药可恢复。（3）其他：偶致过敏；肝素久用可致骨质）其他：偶致过敏；肝素久用可致骨质疏松与激活破骨细胞有关，低分子量肝素少疏松与激活破骨细胞有关，低分子量肝素少致；可致早产及死胎，孕妇忌用。致；可致早产及死胎，孕妇忌用。【禁忌症禁忌症】过敏、有出血倾向、严重高过敏、有出血倾向、严重高血压、血小板减少、肝肾功不全、外伤及术血压、血小板减少、肝肾功不全、外伤及术后、细菌性心内膜炎、活动性肺结核、孕产后、细菌性心内膜炎、活动性肺结核、孕产妇等。妇等。Anticoagulants 7【药物相互作用药物相互作用】（1）碱性药、硝酸甘油可降低肝素活性，忌合）碱性药、硝酸甘油可降低肝素活性，忌合用。用。（2）与其他有抗凝作用的药（非甾体抗炎药、）与其他有抗凝作用的药（非甾体抗炎药、双嘧达莫、右旋糖酐等）合用，易致出血。双嘧达莫、右旋糖酐等）合用，易致出血。（3）与糖皮质激素、依他尼酸合用可致胃肠出）与糖皮质激素、依他尼酸合用可致胃肠出血。血。（4）与降血糖药（胰岛素、磺酰脲类）合用可）与降血糖药（胰岛素、磺酰脲类）合用可致低血糖。致低血糖。（5）与）与ACEI合用可致高血钾。合用可致高血钾。Anticoagulants 8【常用药物常用药物】肝素肝素（Heparin）；）；低分子量低分子量肝素：依诺肝素（肝素：依诺肝素（enoxaparin）、替地肝素）、替地肝素（tedelparin）、弗西肝素（）、弗西肝素（fraxiparin）、洛）、洛吉肝素（吉肝素（logiparin）等。）等。2、硫酸皮肤素与硫酸软骨素、硫酸皮肤素与硫酸软骨素E（依赖（依赖HC）【来源与性质来源与性质】两者均广泛存在于动物组织两者均广泛存在于动物组织中。前者为糖胺聚糖，后者为酸性粘多糖。中。前者为糖胺聚糖，后者为酸性粘多糖。【药理作用药理作用】机制：（机制：（1）刺激）刺激HC生成，促进肝素与凝血酶生成，促进肝素与凝血酶的结合；（的结合；（2）促进）促进t-PA的释放，促进纤维蛋的释放，促进纤维蛋白水解白水解 Anticoagulants 9 特点：抗凝作用特点：抗凝作用醋硝香豆醋硝香豆素素双香豆素（慢而不规则）。双香豆素（慢而不规则）。分布：血浆蛋白结合率高（分布：血浆蛋白结合率高（99%）消除：华法令与双香豆素主经肝代谢后随尿排泄；消除：华法令与双香豆素主经肝代谢后随尿排泄；醋硝香豆素主以原形经肾排泄。醋硝香豆素主以原形经肾排泄。Anticoagulants 11【药理作用药理作用】作用机制：作用机制：抑制过氧化物还原酶抑制过氧化物还原酶抑制肝合成有活性的凝血抑制肝合成有活性的凝血因子因子、。特点：特点：口服有效；口服有效；作用慢而持久；作用慢而持久；仅体仅体内抗凝内抗凝【临床应用临床应用】体内抗凝：病急者可与肝素同时用，待本类药体内抗凝：病急者可与肝素同时用，待本类药 显效后，撤掉肝素。显效后，撤掉肝素。Fig.Anticoagulants 12【不良反应不良反应】1、出血：需控制凝血酶原时间为、出血：需控制凝血酶原时间为1824 s，必要，必要 时静注大量时静注大量Vit.K或输鲜血。或输鲜血。2、华法令可透过胎盘，影响胎儿骨骼及血液蛋、华法令可透过胎盘，影响胎儿骨骼及血液蛋白的白的-羧化作用，影响胎儿骨骼发育，孕妇禁羧化作用，影响胎儿骨骼发育，孕妇禁用。用。3、罕见“华法令诱导的皮肤坏死”：多发生于、罕见“华法令诱导的皮肤坏死”：多发生于用药后用药后37天。天。【药物相互作用药物相互作用】1、阿司匹林、保泰松等血浆蛋白强结合型药，、阿司匹林、保泰松等血浆蛋白强结合型药，可使本类药游离型药物浓度增加，作用增强。可使本类药游离型药物浓度增加，作用增强。Anticoagulants 13 2、维生素、维生素K缺乏时，本类药物作用增强。缺乏时，本类药物作用增强。3、肝病时，凝血因子合成减少，本类药作用增、肝病时，凝血因子合成减少，本类药作用增强。强。4、药酶诱导剂（苯巴比妥、苯妥英钠、利福平、药酶诱导剂（苯巴比妥、苯妥英钠、利福平 等），可加速本类药代谢，降低其作用。等），可加速本类药代谢，降低其作用。【常用药物常用药物】双香豆素（双香豆素（dicoumarol）；华法令（）；华法令（warfarin,苄丙酮香豆素）；醋硝香豆素苄丙酮香豆素）；醋硝香豆素（acenocoumarol，新抗凝）新抗凝）Tab.Anticoagulants 14（三）钙离子络合药（三）钙离子络合药 枸橼酸钠枸橼酸钠（Sodium Citrate）【药理作用药理作用】作用机制：络合作用机制：络合Ca2+特点：特点：仅适于体外抗凝；仅适于体外抗凝；价廉价廉【临床应用临床应用】体外抗凝：保存血液、保存抗体外抗凝：保存血液、保存抗凝血标本凝血标本【不良反应不良反应】低血钙：每输入低血钙：每输入1000 ml库存库存血，应加血，应加5%氯化钙或氯化钙或10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10 ml。Anticoagulants 15（四）促纤维蛋白溶解药（四）促纤维蛋白溶解药（fibrinolytics）【药理作用药理作用】溶解新鲜血栓。溶解新鲜血栓。作用机制：作用机制：直接或间接激活纤溶酶直接或间接激活纤溶酶纤维蛋白纤维蛋白溶解溶解 特点：特点：既溶栓又抗凝；既溶栓又抗凝；易溶新鲜血栓；易溶新鲜血栓；易致出血易致出血【临床应用临床应用】急性血栓栓塞性疾病（用药越急性血栓栓塞性疾病（用药越早效果越好）。早效果越好）。【常用药物常用药物】Tab.Anticoagulants 16（五）抗血小板药（五）抗血小板药【药理作用药理作用】基本作用：抑制血小板黏附、聚集与释放基本作用：抑制血小板黏附、聚集与释放 特点：较少引起出血。特点：较少引起出血。【临床应用临床应用】预防因血小板激活引起的血栓预防因血小板激活引起的血栓形成。形成。【常用药物常用药物】1、抑制血小板代谢药；、抑制血小板代谢药；2、抑制、抑制ADP介导的血介导的血小板活化药；小板活化药；3、凝血酶抑制药；、凝血酶抑制药；4、血小板、血小板膜糖蛋白膜糖蛋白b/a受体阻断药受体阻断药 Tab.第第2节节 促凝血药促凝血药（止血药）（止血药）Coagulants 一、分类一、分类 1、促有活性的凝血因子生成药促有活性的凝血因子生成药：维生素：维生素K 2、凝血酶凝血酶 3、抗纤溶药抗纤溶药：氨甲苯酸、氨甲环酸：氨甲苯酸、氨甲环酸 4、缩血管药：、缩血管药：NA、AD、垂体后叶素、垂体后叶素 5、促血小板生成药：、促血小板生成药：酚磺乙胺酚磺乙胺 二、常用促凝血药二、常用促凝血药 Coagulants 2（一）促有活性的凝血因子生成药（一）促有活性的凝血因子生成药 维生素维生素 K（Vitamin K）【来源与性质来源与性质】天然品天然品(脂溶性脂溶性)：K1(植物植物)、K2(动物及微生物动物及微生物)合成品合成品(水溶性水溶性)：K3、K4【药理作用药理作用】促进肝合成有活性的凝血因子促进肝合成有活性的凝血因子、促进凝血促进凝血 作用机制：作用机制：Fig.Coagulants 3【临床应用临床应用】各种维生素各种维生素K缺乏引起的出血缺乏引起的出血 胆道阻塞、胆瘘、慢性腹泻、新生儿或早胆道阻塞、胆瘘、慢性腹泻、新生儿或早产儿出血、香豆素类及水杨酸类药物诱发的出产儿出血、香豆素类及水杨酸类药物诱发的出血、久用广谱抗生素引起的出血。血、久用广谱抗生素引起的出血。【不良反应不良反应】K1：静注过快可致面部潮红、出汗、血压下降、：静注过快可致面部潮红、出汗、血压下降、甚至虚脱，主张肌注。甚至虚脱，主张肌注。K3、K4：常致恶心、呕吐等胃肠反应；大量可：常致恶心、呕吐等胃肠反应；大量可致新生儿、早产儿及致新生儿、早产儿及G-6-PD缺乏者发生急性溶缺乏者发生急性溶血，诱发或加重黄疸。血，诱发或加重黄疸。新生儿、早产儿禁用新生儿、早产儿禁用。Coagulants 4（二）凝血酶（二）凝血酶（thrombin）【来源来源】猪、牛血猪、牛血【药理作用药理作用】1、促纤维蛋白原转化为纤维蛋白、促纤维蛋白原转化为纤维蛋白止血止血 2、促上皮细胞有丝分裂、促上皮细胞有丝分裂促创伤愈合促创伤愈合【临床应用临床应用】各种小血管、毛细血管及实质各种小血管、毛细血管及实质脏器出血；创面出血。脏器出血；创面出血。【不良反应不良反应】过敏过敏 Coagu