抗凝凝血纤溶.ppt

第十二章第十二章 凝血和抗凝血平衡紊乱凝血和抗凝血平衡紊乱 http:/ 凝血与抗凝血的平衡凝血与抗凝血的平衡 血管痉挛血管痉挛 血小板血栓形成血小板血栓形成 纤维蛋白凝块形成纤维蛋白凝块形成 抗凝血系统抗凝血系统 纤溶系统纤溶系统 凝血系统凝血系统 抗凝抗凝 凝血凝血 纤溶纤溶 止血的过程止血的过程 http:/ Waterhouse-Friderichsen syndrome http:/ 凝血因子凝血因子：组织和血浆中直接参加凝血过程的各种物质组织和血浆中直接参加凝血过程的各种物质 FF：纤维蛋白原：纤维蛋白原 FF：凝血酶原：凝血酶原 ：组织因子：组织因子,TF,TF ：CaCa2 2 一、凝血系统的激活一、凝血系统的激活 第一节第一节 凝血系统功能异常凝血系统功能异常 http:/ 内源性凝血系统内源性凝血系统 a 胶原胶原 a a a PL+Ca2+a PL+Ca2+a 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 交联纤维交联纤维蛋白凝块蛋白凝块 Ca2+1.2.3.因子激活物因子激活物 凝血酶原激活物凝血酶原激活物 XIII XIIIa Ca2+http:/ 外源性凝血系统外源性凝血系统 a PL+Ca2+a 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 交联纤维交联纤维蛋白凝块蛋白凝块 TF Ca2+a a,a TF-a复合物复合物 http:/ 凝血系统凝血系统 1.1.因子因子FXFX激活成激活成FXaFXa 凝血酶原激活物的形成凝血酶原激活物的形成 2.2.凝血酶原（凝血酶原（FIIFII）激活成凝血酶）激活成凝血酶(FIIa(FIIa）凝血酶的形成凝血酶的形成 3.3.纤维蛋白原纤维蛋白原(Fbg)(Fbg)转变成纤维蛋白转变成纤维蛋白(Fbn)(Fbn)纤维蛋白的形成纤维蛋白的形成 共同凝血途径的三个阶段：共同凝血途径的三个阶段：http:/ 二、凝血因子的异常二、凝血因子的异常 1、遗传性血浆凝血因子缺乏、遗传性血浆凝血因子缺乏 血友病、血管性假血友病血友病、血管性假血友病 2、获得性血浆凝血因子减少、获得性血浆凝血因子减少 Vit K缺乏或严重肝病导致凝血因子合成减少缺乏或严重肝病导致凝血因子合成减少 与出血倾向有关的凝血因子异常与出血倾向有关的凝血因子异常 与血栓倾向有关的凝血因子异常与血栓倾向有关的凝血因子异常 凝血和抗凝成分因子基因的改变；病理因素下凝血和抗凝成分因子基因的改变；病理因素下的凝血因子浓度增加均能引起血栓。的凝血因子浓度增加均能引起血栓。http:/ 与凝血因子异常相关的疾病与凝血因子异常相关的疾病 1、血友病、血友病 是一组由于遗传性凝血酶原激活物生成障碍造是一组由于遗传性凝血酶原激活物生成障碍造成的出血性疾病。成的出血性疾病。包括包括:血友病血友病A（缺乏症缺乏症）血友病血友病B（缺乏症缺乏症）血友病血友病C（缺乏症缺乏症）血友病血友病A A是典型的性染色体（是典型的性染色体（X X染色体）隐性遗传疾病染色体）隐性遗传疾病 表现：表现：内出血，创伤后出血不止内出血，创伤后出血不止 http:/ 欧洲皇室血友病遗传图欧洲皇室血友病遗传图 http:/ 与凝血因子异常相关的疾病与凝血因子异常相关的疾病 2、血管性假血友病、血管性假血友病 病因：vWF（血管性假血友病因子）（血管性假血友病因子）缺乏缺乏 platelet vWF vWF GPb-GPb/a actived http:/ 第二节第二节 抗凝系统和纤溶系统功能异常抗凝系统和纤溶系统功能异常 抗凝血系统抗凝血系统 纤溶系统纤溶系统 凝血系统凝血系统 抗凝抗凝 凝血凝血 纤溶纤溶 http:/ 一、抗凝系统功能异常一、抗凝系统功能异常 细胞抗凝系统细胞抗凝系统 单核巨噬细胞系统对凝血因子、组织因子、凝血酶单核巨噬细胞系统对凝血因子、组织因子、凝血酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬、清除作用。原激活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬、清除作用。体液抗凝系统体液抗凝系统 丝氨酸蛋白酶抑制物类丝氨酸蛋白酶抑制物类 蛋白酶类蛋白酶类 组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物 抗凝系统的组成抗凝系统的组成 http:/ 1 1、丝氨酸蛋白酶抑制物类、丝氨酸蛋白酶抑制物类 以抗凝血酶以抗凝血酶为代表为代表 可灭活可灭活Fa，Fa，Fa，a，a等等 凝血酶与血管内皮细胞表面肝素样物质结合，凝血酶与血管内皮细胞表面肝素样物质结合，继而被继而被AT-灭活灭活 http:/ 内皮细胞内皮细胞 2 2、血栓调节蛋白、血栓调节蛋白-蛋白蛋白C C系统系统 蛋白蛋白C C 激活的蛋白激活的蛋白C C（APCAPC）凝血酶凝血酶 灭活灭活FaFa，FaFa 蛋白蛋白S S 血栓调节蛋白血栓调节蛋白TMTM 凝血酶凝血酶 http:/ 3 3、组织因子途径抑制物、组织因子途径抑制物 肝素肝素 TFPITFPI +Fa-TFPI复复合物合物 Fa-TFPI-Fa-TF四四合体合体(tissue factor pathway inhibitor)http:/ 抗凝系统功能异常相关疾病抗凝系统功能异常相关疾病 抗凝血酶抗凝血酶-减少或缺乏与血栓形成倾向减少或缺乏与血栓形成倾向 获得性缺乏获得性缺乏 合成减少合成减少 丢失消耗增多丢失消耗增多 E E 肠道吸收肠道吸收蛋白障碍蛋白障碍 肝脏功肝脏功能障碍能障碍 外服外服 雌激素雌激素 肾病患者肾病患者 丢失丢失ATAT-http:/(一一)AT)AT-缺乏与血栓倾向缺乏与血栓倾向 遗传性缺乏遗传性缺乏 AT-缺乏、异常症缺乏、异常症通常可产生反复性、通常可产生反复性、家族性深部静脉血栓家族性深部静脉血栓症。症。AT-基因位于基因位于1号染色体，约号染色体，约19Kb。由于遗传因素引。由于遗传因素引起的起的AT-基因变异，可导致基因变异，可导致AT-缺乏、异常症的发生。缺乏、异常症的发生。http:/(二二)蛋白蛋白C C和蛋白和蛋白S S缺乏与血栓形成倾向缺乏与血栓形成倾向 获得性缺乏获得性缺乏 Vit K缺乏或应用缺乏或应用Vit K拮抗剂等拮抗剂等 严重肝病、肝硬化等严重肝病、肝硬化等 口服避孕药、妊娠等情况口服避孕药、妊娠等情况 PCPC和和PSPS缺乏的原因：缺乏的原因：http:/ 2 2、遗传性缺乏和、遗传性缺乏和APCAPC抵抗抵抗 PCPC缺乏、异常症属常染色体显性遗传，包括数量缺乏缺乏、异常症属常染色体显性遗传，包括数量缺乏和结构异常。临床上多发生深部静脉血栓症。和结构异常。临床上多发生深部静脉血栓症。（1 1）蛋白）蛋白C C缺乏、异常症缺乏、异常症 （2 2）蛋白）蛋白S S缺乏、异常症缺乏、异常症 PSPS是是APCAPC分解分解FVaFVa、FaFa的辅助因子。的辅助因子。PSPS缺乏、异常缺乏、异常症往往可导致深部静脉的血栓形成倾向症往往可导致深部静脉的血栓形成倾向。http:/ 2 2、遗传性缺乏和、遗传性缺乏和APCAPC抵抗抵抗 （3 3）APCAPC抵抗抵抗 正常情况下，若在血浆中加入正常情况下，若在血浆中加入APC，由于，由于APC可使可使FVa和和Fa失活，而使部分凝血激酶时间失活，而使部分凝血激酶时间(APTT)延长。但一部延长。但一部分静脉血栓形成患者的血浆标本，若想获得同样的分静脉血栓形成患者的血浆标本，若想获得同样的APTT延长时间，则必须加入比正常时更多的延长时间，则必须加入比正常时更多的APC，通常将这一，通常将这一现象称为现象称为APC抵抗抵抗。定义定义 原因原因 抗抗PC抗体、抗体、PS缺乏和抗磷脂抗体以及缺乏和抗磷脂抗体以及FV或或F基因突变基因突变 http:/ 二、纤溶系统功能异常二、纤溶系统功能异常 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物 降解纤维蛋白降解纤维蛋白 水解凝血酶、凝血因子水解凝血酶、凝血因子 纤溶抑制物纤溶抑制物(PAI(PAI-1 1等等)-内源性凝血时内源性凝血时PKPK分解产生激肽分解产生激肽释放酶释放酶 外源性凝血时产生的外源性凝血时产生的tPAtPA和和uPAuPA 纤溶系统激活机制纤溶系统激活机制 http:/ 二、纤溶系统功能异常二、纤溶系统功能异常 纤溶系统激活机制纤溶系统激活机制 纤溶系统的功能纤溶系统的功能 主要功能是使纤维蛋白凝块溶解，保证血主要功能是使纤维蛋白凝块溶解，保证血流通畅，另外，也参与组织的修复和血管的流通畅，另外，也参与组织的修复和血管的再生等。再生等。http:/ 二、纤溶系统功能异常二、纤溶系统功能异常 纤溶因子的异常纤溶因子的异常 纤溶功能亢进引起的出血倾向：纤溶功能亢进引起的出血倾向：（1 1）获得性纤溶功能亢进）获得性纤溶功能亢进 器官严重损伤时释放大量纤溶酶原激活物器官严重损伤时释放大量纤溶酶原激活物 某些恶性肿瘤可释放大量某些恶性肿瘤可释放大量tPAtPA入血入血 肝功障碍时合成肝功障碍时合成PAIPAI减少及减少及tPAtPA灭活减少灭活减少 DICDIC时可产生继发性纤溶亢进时可产生继发性纤溶亢进 溶栓疗法时，溶栓药物等可引起纤溶亢进溶栓疗法时，溶栓药物等可引起纤溶亢进 （2 2）遗传性纤溶亢进）遗传性纤溶亢进 http:/ 二、纤溶系统功能异常二、纤溶系统功能异常 纤溶因子的异常纤溶因子的异常 纤溶功能降低与血栓形成倾向纤溶功能降低与血栓形成倾向 （1 1）遗传性原因所致纤溶功能低下）遗传性原因所致纤溶功能低下 PAIPAI-1 1基因多态性改变、先天性基因多态性改变、先天性PLgPLg异常症异常症 （2 2）获得性血浆纤溶活性降低）获得性血浆纤溶活性降低 血栓前状态、动、静脉血栓形成性疾病、高脂血血栓前状态、动、静脉血栓形成性疾病、高脂血症、缺血性中风及口服避孕药等患者往往有症、缺血性中风及口服避孕药等患者往往有tPAtPA降低降低及及PAIPAI-1 1增高等纤溶功能降低。增高等纤溶功能降低。http:/ 血栓形成相关的先天性异常血栓形成相关的先天性异常 抗凝因子低下抗凝因子低下 ATAT-缺乏、异常症缺乏、异常症 PCPC缺乏、异常症缺乏、异常症 PSPS缺乏、异常症缺乏、异常症 APCAPC抵抗（肝素辅因子抵抗（肝素辅因子缺乏、异常症）缺乏、异常症）纤溶功能低下纤溶功能低下 异常纤溶酶原血症异常纤溶酶原血症 低纤溶酶原血症低纤溶酶原血症 组织纤溶酶原激活物释放障碍组织纤溶酶原激活物释放障碍 组织纤溶酶原激活物抑制物组织纤溶酶原激活物抑制物-1 1增多症增多症 其其 他他 异常纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症 凝血酶原变异症凝血酶原变异症 同型半胱氨酸尿症同型半胱氨酸尿症 富组氨酸糖蛋白缺乏症富组氨酸糖蛋白缺乏症 http:/ 第三节第三节 血管、血细胞的异常血管、血细胞的异常 血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发挥重要作用。挥重要作用。http:/ 一、血管的异常一、血管的异常 血管内皮细胞的抗凝作用血管内皮细胞的抗凝作用 VEC正常时不表达正常时不表达TF 生成生成PGI2，NO，及，及ADP酶等扩血管物质，抑制酶等扩血管物质，抑制PLT聚集聚集 产生产生tPA，uPA等纤溶酶原激活物等纤溶酶原激活物 抗凝作用抗凝作用 产生产生TFPITFPI 表达表达TMTM 表达肝素样物质表达肝素样物质 http:/ 一、血管的异常一、血管的异常 血管的异常血管的异常 血管内皮细胞的损伤血管内皮细胞的损伤 血液中的各种变化可直接刺激内皮细胞引起反应，血液中的各种变化可直接刺激内皮细胞引起反应，减少减少 TFTF和和TFPITFPI、tPAtPA、PAIPAI-1 1、ADPADP酶和酶和PGIPGI2 2等物质的等物质的产生。产生。血管壁结构的损伤血管壁结构的损伤 （1 1）获得性血管损伤）获得性血管损伤 型、型、型超敏反应导致血管损伤型超敏反应导致血管损伤 （2 2）先天性血管壁异常）先天性血管壁异常 遗传性出血性毛细血管