抑郁障碍的诊治及特殊情况的处理.ppt

卫生部重性精神疾病防治培训卫生部重性精神疾病防治培训 （双基班）必授课标准课件（双基班）必授课标准课件 卫生部疾控局重性精神疾病防治培训国家师资组卫生部疾控局重性精神疾病防治培训国家师资组 中国医师协会精神科医师分会中国医师协会精神科医师分会 河北省精神卫生中心河北省精神卫生中心 张香云张香云 20132013年年4 4月月 抑郁障碍的诊治抑郁障碍的诊治 指定教材指定教材 中国精神疾病防治指南中国精神疾病防治指南实用版实用版 中华医学会精神病学分会，江开达中华医学会精神病学分会，江开达/马弘主编马弘主编 北京大学医学出版社，北京大学医学出版社，20102010，第一版，第一版 ICDICD-1010精神与行为障碍分类精神与行为障碍分类临床描述与诊断临床描述与诊断要点要点 范肖冬等译，人民卫生出版社范肖冬等译，人民卫生出版社 2023/2/26 3 内容与要求 掌握：掌握：抑郁发作和复发性抑郁的临床表现抑郁发作和复发性抑郁的临床表现 ICDICD-1010诊断标准诊断标准 规范化治疗流程规范化治疗流程 药物治疗原则与常用剂量，不良反应及处理药物治疗原则与常用剂量，不良反应及处理 自杀风险评估与处理自杀风险评估与处理 熟悉：熟悉：疾病的整体特征疾病的整体特征 特殊临床问题的处理特殊临床问题的处理 抑郁发作的临床表现抑郁发作的临床表现 抑郁障碍是一种常见的心境障碍，可由各种原因引抑郁障碍是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称，临床表现可以从闷闷不心境低落与其处境不相称，临床表现可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵；部分病例有明显的乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵；部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状神病性症状 多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性缓解，部分可有残留症状或转为慢性 “抑郁障碍”概述“抑郁障碍”概述 抑郁障碍主要包括：抑郁障碍主要包括：抑郁症、恶劣心境、心因性抑郁症、脑或躯体疾抑郁症、恶劣心境、心因性抑郁症、脑或躯体疾病患者伴发抑郁、精神活性物质或非成瘾物质所病患者伴发抑郁、精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍伴发抑郁、精神病后抑郁等。致精神障碍伴发抑郁、精神病后抑郁等。抑郁症至少有抑郁症至少有10%-20%的患者可出现躁狂发作的患者可出现躁狂发作，此时应诊断为双相障碍。，此时应诊断为双相障碍。“抑郁障碍”概述 由一组症状（由一组症状（ICDICD-1010要求至少要求至少4 4个以上）构成的临个以上）构成的临床综合征，是抑郁发作的主要临床相床综合征，是抑郁发作的主要临床相 仅有个别症状（如心境低落，或思维迟缓），仅有个别症状（如心境低落，或思维迟缓），不能诊断为“抑郁障碍”不能诊断为“抑郁障碍”ICDICD-1010将抑郁发作的症状分为两大组，即典型症将抑郁发作的症状分为两大组，即典型症状和其他常见症状状和其他常见症状 还有一些被广泛认为是具有特殊临床意义的特还有一些被广泛认为是具有特殊临床意义的特征性症状，构成所谓抑郁发作的征性症状，构成所谓抑郁发作的“躯体综合“躯体综合征”，征”，有助于鉴别有助于鉴别 20042004年河北省精神疾病流行病学调查，显年河北省精神疾病流行病学调查，显示抑郁症时点患病率为示抑郁症时点患病率为2.7%2.7%，终生患病率，终生患病率为为4.7%4.7%，是精神疾病中患病率最高的疾病，是精神疾病中患病率最高的疾病 农村低于城市；女性高于男性农村低于城市；女性高于男性 典型症状 心境低落心境低落 兴趣和愉快感的丧失兴趣和愉快感的丧失 导致劳累感增加和活动减少的精力下降导致劳累感增加和活动减少的精力下降 或稍做事情即感觉明显的倦怠或稍做事情即感觉明显的倦怠 澄清“心情低落”最近你的心情怎样？最近你的心情怎样？每天都这样吗？一天之中总是这样吗？每天都这样吗？一天之中总是这样吗？有什么事情可以让你高兴起来吗？有什么事情可以让你高兴起来吗？想过办法改变这种心情吗？比如改变环境等？想过办法改变这种心情吗？比如改变环境等？效果如何？效果如何？这种情况有多久了？至少有半个月吗？这种情况有多久了？至少有半个月吗？心情最不好到什么程度？心情最不好到什么程度？有过很悲观的想法吗？有过很悲观的想法吗？若有，则转入自杀危险评估若有，则转入自杀危险评估 澄清“兴趣和乐趣丧失”是否对什么事都不感兴趣？或觉得没意思？是否对什么事都不感兴趣？或觉得没意思？以前平时喜欢做什么？现在呢？以前平时喜欢做什么？现在呢？有没有还感兴趣的事情？做的时候快乐吗？有没有还感兴趣的事情？做的时候快乐吗？要是别人邀请你去做，是勉强去还是乐意去？要是别人邀请你去做，是勉强去还是乐意去？家务事还能做吗？家务事还能做吗？可转入可转入“精力下降精力下降”的问题的问题 有多长时间了？有至少半个月吗？有多长时间了？有至少半个月吗？这些日子每天都这样吗？这些日子每天都这样吗？澄清“精力下降”觉得特别疲乏或者没有精力做事情吗？觉得特别疲乏或者没有精力做事情吗？体力上感到累吗？休息后能好些吗？体力上感到累吗？休息后能好些吗？是否不想活动？或者感到自己变懒了？是否不想活动？或者感到自己变懒了？工作中觉得疲乏吗？工作中觉得疲乏吗？日常活动有明显减少吗？日常活动有明显减少吗？家务活能做吗？自己的日常生活比如洗漱呢？家务活能做吗？自己的日常生活比如洗漱呢？其他常见症状 澄清注意力下降澄清注意力下降 最近记性有变化吗？最近记性有变化吗？是否觉得脑子变笨了？是否觉得脑子变笨了？思考问题时脑子清楚吗？思考问题时脑子清楚吗？和别人谈话时能听懂别人的话吗？能跟上别人的和别人谈话时能听懂别人的话吗？能跟上别人的思路吗？有无反应很慢的感觉？思路吗？有无反应很慢的感觉？能和以往一样做出决定吗？能和以往一样做出决定吗？澄清自我评价和自信心降低、自罪观念和澄清自我评价和自信心降低、自罪观念和无价值感、对前途无望感无价值感、对前途无望感 最近你是否觉得信心不足了？最近你是否觉得信心不足了？是否觉得自己变得不如别人了？是否觉得自己变得不如别人了？总是回想一些不好的事情吗？经常感到后悔？总是回想一些不好的事情吗？经常感到后悔？或者责备自己？甚至感到自己犯了大错或犯罪或者责备自己？甚至感到自己犯了大错或犯罪 对今后感到悲观吗？相信一切都会好起来吗？对今后感到悲观吗？相信一切都会好起来吗？澄清睡眠障碍 最近睡眠怎样？最近睡眠怎样？是入睡困难，还是很容易醒，还是醒的早？是入睡困难，还是很容易醒，还是醒的早？躺下后多久才能入睡？躺下后多久才能入睡？平时一般几点醒，现在呢？平时一般几点醒，现在呢？睡不着时都干什么？此时心情怎样？睡不着时都干什么？此时心情怎样？澄清食欲下降、体重下降 最近胃口怎样？最近胃口怎样？吃得少还是多？吃得少还是多？想吃吗？平时爱吃的还爱吃吗？想吃吗？平时爱吃的还爱吃吗？最近瘦了吗？明显吗？最近瘦了吗？明显吗？大概瘦了多少斤（多长时间之内？）大概瘦了多少斤（多长时间之内？）自己感觉或者别人说你瘦了吗？自己感觉或者别人说你瘦了吗？澄清自杀并进行危险性评估 有过很悲观的念头吗，比如自杀？有过很悲观的念头吗，比如自杀？经常还是偶尔？经常还是偶尔？想到具体的方式吗？想到具体的方式吗？为此做过准备吗？为此做过准备吗？有过真正的行动吗？有过真正的行动吗？什么原因阻止你没有行动（或者打消念头）？什么原因阻止你没有行动（或者打消念头）？对家里人说过吗？想让别人知道吗？对家里人说过吗？想让别人知道吗？心情除了低落，还有别的不好吗？比如烦躁，心情除了低落，还有别的不好吗？比如烦躁，焦急，或者特别容易发脾气？焦急，或者特别容易发脾气？同时有出汗，心慌吗？同时有出汗，心慌吗？最烦到什么程度？最烦到什么程度？身体上有哪些不舒服的感觉？身体上有哪些不舒服的感觉？检查过吗？医生怎么说？你自己的看法呢？检查过吗？医生怎么说？你自己的看法呢？澄清焦虑、躯体症状等 以前身体上有什么重大疾病吗？以前身体上有什么重大疾病吗？是否在服用其他药物？是否在服用其他药物？有没有饮酒习惯？有没有饮酒习惯？有没有使用违禁药品？比如？有没有使用违禁药品？比如？必须询问器质性和精神活性物质 复发性抑郁的临床表现复发性抑郁的临床表现 澄清以前是否有类似发作 以前是否有类似的情况以前是否有类似的情况 发生过多少次？每次持续多久？发生过多少次？每次持续多久？哪次最重？到什么程度？和这次比呢？哪次最重？到什么程度？和这次比呢？每次具体表现差不多还是不一样？每次具体表现差不多还是不一样？每次发作都有什么原因吗？每次发作都有什么原因吗？和季节有关系吗？和季节有关系吗？一定不要忘记询问 以前有过心情完全相反的情况吗？以前有过心情完全相反的情况吗？（就是说很高兴的阶段？）（就是说很高兴的阶段？）具体怎样的感觉？具体怎样的感觉？你一贯是这样的心情，或者性格如此吗？你一贯是这样的心情，或者性格如此吗？别人觉得你当时有点高兴过头了吗？别人觉得你当时有点高兴过头了吗？抑郁发作的抑郁发作的ICD-10诊断要点诊断要点 典型症状至少典型症状至少2 2条条 心境低落心境低落 兴趣和愉快感丧失兴趣和愉快感丧失 精力减低或过度疲劳精力减低或过度疲劳 其他常见症状至少其他常见症状至少2 2条条 思维或注意的能力降低思维或注意的能力降低 自我评价和自信降低自我评价和自信降低 自罪观念和无价值感自罪观念和无价值感 精神运动性迟滞或激越精神运动性迟滞或激越 自伤、自杀观念或行为自伤、自杀观念或行为 睡眠障碍睡眠障碍 食欲改变食欲改变/伴体重变化伴体重变化 ICD-10诊断要点之症状学标准 符合症状学标准的症状中，如果有以下症状中的符合症状学标准的症状中，如果有以下症状中的4 4条，条，则构成“躯体综合症”则构成“躯体综合症”兴趣和乐趣丧失；对愉悦环境丧失反应；兴趣和乐趣丧失；对愉悦环境丧失反应；比平时早醒比平时早醒2 2小时以上；晨重晚轻节律；小时以上；晨重晚轻节律；精神运动性迟滞；食欲明显下降；性欲明显下降精神运动性迟滞；食欲明显下降；性欲明显下降 体重下降（体重下降（1 1个月内下降个月内下降5%5%以上）以上）对符合者，应标明：“伴躯体症状”对符合者，应标明：“伴躯体症状”躯体综合症表明“内源性抑郁”躯体综合症表明“内源性抑郁”对症状的特别归类躯体综合症 病程标准 符合症状学标准的临床相持续存在符合症状学标准的临床相持续存在2周以上周以上 轻度：轻度：2 2条典型症状条典型症状+2+2条其他症状条其他症状 参考社会功能：日常工作和社交受影响，但能继续参考社会功能：日常工作和社交受影响，但能继续 中度：中度：2 2条典型症状条典型症状+4+4条其他症状条其他症状 参考社会功能：工作、社交、家务都相当困难参考社会功能：工作、社交、家务都相当困难 重度：重度：3 3条典型症状条典型症状+4+4条其他症状（出现精神病性症状者属于重条其他症状（出现精神病性症状者属于重度抑郁发作）度抑郁发作）参考社会功能：除有限范围，几乎不可能工作、社交、做参考社会功能：除有限范围，几乎不可能工作、社交、做家务家务 轻、中、重度的标准 轻、中、重度的标准 轻、中度发作应标明：伴或不伴躯体症状轻、中度发作应标明：伴或不伴躯体症状 重度发作应标明：伴或不伴精神病性症状重度发作应标明：伴或不伴精神病性症状 复发性抑郁的ICD-10诊断要点 既往有抑郁发作，无论轻、中、重度既往有抑郁发作，无论轻、中、重度 包含包含“心因性抑郁心因性抑郁”、“反应性抑郁反应性抑郁”、“季节季节性抑郁性抑郁”等等 不存在符合躁狂诊断标准的发作不存在符合躁狂诊断标准的发作 但始终不能排除双相的可能性但始终不能排除双相的可能性 要标明当前发作的程度，以及要标明当前发作的程度，以及“伴或不伴躯体综合伴或不伴躯体综合症症”抑郁障碍的鉴别诊断抑郁障碍的鉴别诊