抑郁性精神障碍110316法医系.ppt

抑郁性障碍与自杀和犯罪 华中科技大学同济医学院 附属精神病医院 刘小林 导 言 自杀事件 2010年5月，富士康员工继第12起跳楼事件发生后，27日凌晨又有一位员工割腕自杀，送医后已经没有生命危险。据台湾“中央社”报道，这位割腕自杀的男子25岁，湖南人，住富士康员工宿舍C栋，进入富士康工作才两个多月。截至目前，富士康今年已发生13起员工自杀事件，造成10死3伤。2008年10月2日清晨，被誉为韩国“国民天后”的女星崔真实在卧室洗手间内用绑在淋浴喷头上的弹性织物自杀身亡，震惊国内外，也连带引发韩国社会的模仿自杀事件。在崔真实自缢身亡后24小时内，两名韩国妇女分别以同样方式在家中浴室自杀身亡。紧接着，韩国变性艺人张彩媛于10月3日，在自家洗手间内上吊身亡，其在自杀前曾表示“可以理解崔真实的心情”。系列自杀事件引发各方高度关注，据韩国媒体报道，有关方面担心，鉴于崔真实在韩国的影响力，可能会有更多和她生活经历相似的人模仿自缢。事实上，明星自杀引发的传染效应不是孤例 1986年4月，日本女歌星冈田有希子跳楼自杀，之后有数十名青少年效仿而自杀身亡2003年4月,港星张国荣跳楼身亡，在随后的9个小时里，香港发生6起跳楼事件，是日平均的两倍 2005年，韩国女星李恩珠悬梁自尽后，20至29岁年龄层的韩国自杀者较此前大幅增加，并且悬梁自尽的比率从53.3%，上升至高达8成。自杀，是个人精神或情绪的困扰厉害到难以控制自己而彻底“精神崩溃”的表现。它一般始于心理挫折，发生于正在摆脱抑郁的心理冲突的过程中。这种意念可能是延续短短几天，也可能拖上数月，甚至几年。自杀的传染性一直备受关注。自杀是一个严重的公共卫生问题，每一个自杀的人都会直接地影响到周围至少5个人，使其长时间难以摆脱心理阴影，而且极易产生模仿心理。而明星这样的公众人物自杀不但给亲友造成伤害，还可能给大众，特别是他们的粉丝群体带来巨大的丧失感，更可能对脆弱群体带来困扰，激发有些人埋藏在心中的不安情绪，强化原本已有自杀倾向的高危人士的寻死欲念，激发其自杀冲动，加速其将自杀念头付诸实行，引发系列模仿自杀事件。抑郁性障碍是以情感障碍为原发和基本症状的一种精神障碍,由此可相应地出现思维和行为等方面的症状,但都是继发的,从属的,因此有必要先对有关情感的一些心理学方面的问题作一叙述。一.情感的心理学基础:1.情感和情绪的定义 心理活动过程包括认知，情感和意志三部分，情感活动是人们心理活动中必不可少的组成部分。但与情有关的词汇很多，有关情感障碍的描述，在英文里就经常出现这样的一些与情有关的词汇，如(affective disorder),(emotional disorder),(mood disorder)等,它们各自的定义和相互的联系是什么?(1).情感与情绪:严格地说,情感与情绪两者是有区别的:情感是与人的社会性需要相联系的态度和内心体验,大多较为复杂而稳定,例如道德感,美感,理智感和责任感等。情绪从广义而言，是人对客观事物的态度和体验的统称，也就包括情感在内。而从狭义而言，只是个体在受到内外环境刺激时，能否获得满足需要而产生的较短暂而剧烈的态度和体验，如愉快，悲哀，愤怒，恐惧或忧愁等。区别：从需要的角度来看：情绪是与个体的生物性需要相联系的体验形式，如饥饿时进食的快乐，口渴时不能喝水的烦恼；情感则是与人的高级社会性需要相联系的，如与知己者交往后的友谊感，欣赏艺术品时的美感等。从发生的角度看：情绪发生较早，为人和动物所共有。在个体发育中，婴儿早已有情绪反应。情感体验发生较晚，是人类所特有，也是个体发展到社会化进程的一定阶段时才产生的。从稳定性来看：情绪多带有“情境性”“情随境迁”所指的主要是情绪。情感则既具有情境性，又具有稳固性和长期性，稳定的情感体验是情绪概括化的结果。其实，这些区别只是相对的，理论上的，而在很多时候是难以十分明确地划分清楚这两个概念的。在精神病学中，多数的场合是允许混用的。（2）.情感与心境：持续时间较久而相对恒定的情感和情绪,有人称为“心境”。它与情绪的区分就像“气候”与“天气”一样。我们说“武汉夏天气候炎热”是指武汉的夏天较长，气温普遍较高，不等于没有一天的凉爽。而今天天气凉爽只是指“今天”而言，成不了气候。ICD10和DSM-IV已把affective disorder改称为mood disorder 也是考虑到这种障碍时,情感的异常改变总是要持续相当时间的,但ICD-10又把affective这个词放在其后的括号内.我国的CCMD-2和CCMD2-R的诊断名称中仍用情感而把心境放在其后的括号中,又似乎两者是同义词,可以相互混用。心境使所有的情感体验都感染上某种色彩，如心境良好时干什么都有兴趣和信心，既使不顺利，也会较有耐心去克服；心境恶劣时，见什么都烦躁，即使有利的事也高兴不起来。这就是心境对情绪的影响，而并非就等于是情绪。2.情感与需要：情感与人的需要不能分割，它们是个体对客观现实的一种特殊反映形式，也是人对于客观事物是否符合人的需要而产生的态度和体验。人的需要，有物质上的，也有精神上的。按照Maslow所提出人的需要的学说,由低级至高级有这样六个层次:(1)生理需要;(2)安全需要;(3)爱(拥有)的需要;(4)尊重(荣誉)的需有;(5)自我实现(愿望)的需要;(6)超越性的需要。只有生理需要是纯粹物质上的需要，安全需要为其起保证作用，而较高层次的需要主要都是精神上的。有着异常需要的人会产生异常的情感反应，获得这些异常需要时的快乐和满足，不能获得时的焦虑，愤怒和苦闷，就都是异常情感的表现，这样的人就可能患有精神障碍，至少是心理不够健康的。精神病人以妄想内容和幻觉等精神症状所支配和影响的事物，作为物质或精神上的需要而努力追求，为获得这些病态的需要而付诸行动，也会产生相应的异常情绪反应，则是精神病性症状的表现。3.情感的两极性：情感有对立的两个极端，这就是情感的两极性。表现在肯定和否定，正性和负性两方面。在每一对相反的情绪中间存在着许多程度上的差别，使情感的表现多样而复杂。其对立性主要表现为：（1）肯定与否定性质的对立：快乐和悲哀，轻快与沉重（2）积极的增力作用（如愉快时思维敏捷）和消极的减 力作用如悲哀时思维迟缓），可改变人的能力。（3）紧张和轻松（4）激动和平静（5）情感反应的强与弱：对立的情感不一定绝对地互相 排斥，有时可以同时或相继在同一个体中出现：如 离婚后有超越，摆脱的感受，可是又有空虚，郁闷 的情绪；老人去世后子女有悲痛，思念的一面，又 可能会有去除重负的轻松感。二.情感性精神障碍的流行病学：流行病学对精神病学最重要的贡献是使确定精神障碍的方法更精确。精神疾病流行病学的近期进展是能够较为准确地获得不同人群中各种精神障碍的各项“相对频率”指标和甄别各种精神障碍的致病危险因素。由于疾病概念、诊断标准、流行病学调查方法和调查工具的不同，故所报道的患病率相差甚远。国外资料：1 非双相抑郁症（神经症性，反应性，更年期，心因性，精神病性抑郁和单相抑郁等）。这样归类国际间资料易于一致，而用单相抑初症则易引起混淆，如单相抑郁症有时指非双相性情感性精神障碍中的任何抑郁症（包括抑郁性神经症），有时却又仅指精神病性抑郁症或反复发作性抑郁症。终生患病率：男性为8%-12%，女性为20%-26%。这个结果在数个大型研究中得到了证实。时点患病率：只有少数调查在医院进行，绝大部分是社区调查的结果。因为在非双相性抑郁症中，住院病例只是其中一小部分，故不能代表总体。工业化国家：男性1.8%-3.2%,女性为2.2%-11.2%,非洲:男性14.3%,女性为22.6%发病率:男性 82/10万,女性 201/10万.国内抑郁障碍的流行学国内抑郁障碍的流行学 根据根据WHOWHO的研究的研究报告和中国卫生部的有关资料报告和中国卫生部的有关资料:有有20%20%的人有抑郁症状的人有抑郁症状 有有7%7%的人患有重性抑郁症的人患有重性抑郁症 抑郁症患者中有抑郁症患者中有90%90%的人未得到过正规治疗的人未得到过正规治疗 抑郁症占中国疾病负担的第二位抑郁症占中国疾病负担的第二位 到到20202020年为止，年为止，抑郁症将成为女性死亡和残疾的首位疾病抑郁症将成为女性死亡和残疾的首位疾病 美国美国15001500万成人患抑郁症万成人患抑郁症 英国英国200200万人万人/年患郁郁症年患郁郁症 1/31/3的人群一生中患有抑郁症的人群一生中患有抑郁症 （WHO报告，美国哈佛公共卫生学院统计资料）三.情感性精神障碍的病因学研究:抑郁症的病因尚不清楚，大量的研究资料提示遗传因素、神经生化因素和心理社会因素对本病的发生有明显影响。（一）遗传因素 1家系研究 心境障碍患者中，有家族史者为3041.8。心境障碍先证者亲属患本病的概率为一般人群的1030倍，血缘关系越近，患病概率也越高，一级亲属的患病率远高于其他亲属，并且有早期遗传现象（anticipation），即发病年龄逐代提早，疾病严重性逐代增加 2双生子研究与寄养子研究 国外研究发现单卵双生子（MZ）的同病率为56.7，而双卵双生子（DZ）为12.9，由此可说明遗传因素占有重要地位。有研究发现，患有心境障碍的寄养子，其亲生父母患病率为31，而其养父母中只有12，进一步说明心境障碍发病中遗传因素的影响远甚于环境因素。至于遗传方式，有多种假说，有的认为是单基因常染色体显性遗传，有的认为是性连锁显性遗传，也有认为是多基因遗传，但这些假说均尚未获得证实 3分子遗传学研究 Egeland等（1987）对Old Order Amish家系进行限制性内切酶片段长度多态性（restriction fragment length polymorphism，RFLPs）分析，把双相障碍基因定位于11p15.5。同年，有人报告双相障碍与X染色体上的遗传标记连锁，但他们的研究结果未能被众多学者重复而证实。有人采用基因组扫描，也排除了第2、3、4、7、9、10、11、22及X染色体上的遗传标记与本病连锁（二）神经生化改变 15-羟色胺（5-HT）假说 5-HT功能活动降低与抑郁症患者的抑郁心境、食欲减退、失眠、昼夜节律紊乱、内分泌功能紊乱、性功能障碍、焦虑不安、不能对付应激、活动减少等密切相关。部分三环抗抑郁剂、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂可阻滞5-HT的回收，有抗抑郁作用；5-HT的前体色氨酸、5-羟色氨酸可以治疗抑郁症；选择性5-HT耗竭剂（对氯苯丙氨酸）可逆转三环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂的抗抑郁效应，可导致抑郁；利血平可耗竭5-HT，导致抑郁；MAOI能抑制5-HT的降解，具有抗抑郁作用。2去甲肾上腺素（NE）假说 临床研究发现双相抑郁症患者尿中NE代谢产物3-甲氧基-4-羟基-苯乙二醇（MHPG）较对照组明显降低，转为躁狂症时MHPG含量升高；酪胺酸羟化酶（TH）是NE生物合成的限速酶，而TH抑制剂-甲基酪胺酸可以控制躁狂症，导致轻度的抑郁，可以使经地昔帕明（去甲丙咪嗪）治疗好转的抑郁症患者出现抑郁症状的恶化；三环类抗抑郁药抑制NE的回收，可以治疗抑郁症；利舍平可以耗竭突触间隙的NE而导致抑郁 3多巴胺（DA）假说 神经化学和药理学研究发现抑郁症脑内DA功能降低，躁狂症DA功能增高。其主要依据是：多巴胺前体L-DOPA可以改善部分单相抑郁症患者的症状，使双相抑郁转为躁狂；多巴胺激动剂如Piribedil和溴隐亭等有抗抑郁作用，可使部分双相抑郁转为躁狂；新型非典型抗抑郁药，如安非他酮（bupropin）主要阻断多巴胺的再摄取；多巴胺的主要降解产物是高香草酸（HVA），抑郁发作时尿中HVA水平降低 4-氨基丁酸（GABA）假说 GABA是中枢神经系统主要的抑制性神经递质，临床研究发现很多抗癫癎药如卡马西平、丙戊酸钠具有抗躁狂和抗抑郁作用，它们的药理作用与脑内GABA含量的调控有关。有研究发现双相障碍患者血浆和脑脊液中GABA水平下降。（三）神经内分泌功能异常 研究发现，心境障碍有下丘脑-垂体-肾上腺轴、下丘脑-垂体-甲状腺轴、下丘脑-垂体-生长素轴的功能异