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第一章 病史采集与病例分析 第一节第一节 病史采集病史采集 问诊问诊 一、问诊要抓住重点，条理分明一、问诊要抓住重点，条理分明 病史采集一般应从主诉开始，要以主诉症病史采集一般应从主诉开始，要以主诉症状为重点，先由简易问题询问开始，逐步状为重点，先由简易问题询问开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序地询问，深入进行有目的、有层次、有顺序地询问，把主诉症状问深问透，然后再针对与鉴别把主诉症状问深问透，然后再针对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状进行询问诊断相关的阳性或阴性症状进行询问 例例 一主诉腹痛的病人，应以腹痛为问诊重点，首先一主诉腹痛的病人，应以腹痛为问诊重点，首先询问病人腹痛的部位和发生的时间，继而深入询询问病人腹痛的部位和发生的时间，继而深入询问腹痛的性质，是否放射，什么情况下腹痛加重，问腹痛的性质，是否放射，什么情况下腹痛加重，什么情况下腹痛会减轻等，即把腹痛症状问深问什么情况下腹痛会减轻等，即把腹痛症状问深问透，然后再询问腹痛伴随症状，以利鉴别诊断，透，然后再询问腹痛伴随症状，以利鉴别诊断，如腹痛伴发热、黄疸多提示胆囊炎或病毒性肝炎如腹痛伴发热、黄疸多提示胆囊炎或病毒性肝炎;腹痛伴恶心、呕吐和腹泻多提示急性胃肠炎腹痛伴恶心、呕吐和腹泻多提示急性胃肠炎;腹痛腹痛伴尿频、尿急和尿痛可能为泌尿系感染伴尿频、尿急和尿痛可能为泌尿系感染;腹痛伴休腹痛伴休克多数考虑外科急腹症等。克多数考虑外科急腹症等。二、要紧密围绕病情询问二、要紧密围绕病情询问 在病史采集过程中，病人所谈内容一定要在病史采集过程中，病人所谈内容一定要紧密围绕病情，不要离题太远，而且还应紧密围绕病情，不要离题太远，而且还应包括该病的诊疗经过，如是否到医院看过包括该病的诊疗经过，如是否到医院看过?作过哪些检查作过哪些检查?治疗情况和疗效如何治疗情况和疗效如何?以及与以及与该病有关的其他病史，如既往病史、个人该病有关的其他病史，如既往病史、个人史、月经史、婚姻生育史和家族史等。史、月经史、婚姻生育史和家族史等。三、一定要询问现病史五项三、一定要询问现病史五项 饮饮 食、大便、小便、睡眠、精神和体重变食、大便、小便、睡眠、精神和体重变化，不要遗漏，以了解病人的整体情况。化，不要遗漏，以了解病人的整体情况。四、问诊语言要通俗易懂四、问诊语言要通俗易懂 要用通俗易懂的语言询问，避免使用病人要用通俗易懂的语言询问，避免使用病人不易懂的医学术语生硬地询问，如问病人不易懂的医学术语生硬地询问，如问病人是否鼻子出血，不要用医学术语是否是否鼻子出血，不要用医学术语是否“鼻鼻衄衄”，问病人是否总想大便和总有拉不完，问病人是否总想大便和总有拉不完的感觉，不要用医学术语是否有的感觉，不要用医学术语是否有“里急后里急后重重”等，因为这些医学术语即使是对文化等，因为这些医学术语即使是对文化程度较高的病人来说，也难免发生理解错程度较高的病人来说，也难免发生理解错误，以致结果可能会带来一个不准确的病误，以致结果可能会带来一个不准确的病史资料，引起诊断的错误。史资料，引起诊断的错误。五、避免暗示性问诊和逼问五、避免暗示性问诊和逼问 为了保证病史资料的准确可靠性，一定要避免暗为了保证病史资料的准确可靠性，一定要避免暗示性问诊和逼问。暗示性问诊是一种能为病人提示性问诊和逼问。暗示性问诊是一种能为病人提供带倾向性特定答案的问诊方式，如供带倾向性特定答案的问诊方式，如“你的上腹你的上腹痛能在进食后减轻吗痛能在进食后减轻吗?”，“你的上腹痛能在进食你的上腹痛能在进食油腻后加重吗油腻后加重吗?”等，若病人为满足医师的想法而等，若病人为满足医师的想法而随声附和，可能会带来错误的答案，而正确的问随声附和，可能会带来错误的答案，而正确的问诊应该是诊应该是“你的上腹痛在什么情况下会减轻或加你的上腹痛在什么情况下会减轻或加重呢重呢?”。另外，当问诊过程中病人回答的问题与。另外，当问诊过程中病人回答的问题与医师的想法有差距时，更不能进行逼问，以逼迫医师的想法有差距时，更不能进行逼问，以逼迫病人同意医师的想法，这样势必严重影响结果的病人同意医师的想法，这样势必严重影响结果的可靠性，正确的方法应该是耐心地启发引导病人，可靠性，正确的方法应该是耐心地启发引导病人，使其思考、回忆，从而得到满意而可靠地回答。使其思考、回忆，从而得到满意而可靠地回答。一、问诊内容(15分)(一一)、现病史、现病史(10分分)1、根据主诉及相关鉴别询问、根据主诉及相关鉴别询问(8分分)主要症状的特点主要症状的特点 4分分 发病病因和诱因发病病因和诱因 1分分 伴随症状伴随症状 1分分 精神、饮食、睡眠、二便、体重变化情况精神、饮食、睡眠、二便、体重变化情况 2分分 2、诊疗经过（、诊疗经过（2分）分）是否到医院看过？作过哪些检查？是否到医院看过？作过哪些检查？1分分 治疗情况如何？治疗情况如何？1分分 (二二)相关病史相关病史(3分分)1、有无药物过敏史、有无药物过敏史 1分分 2、与该病有关的其他病史：、与该病有关的其他病史：二、二、问诊技巧问诊技巧(2分分)(一一)条理性差、不能抓住重点条理性差、不能抓住重点-0.5分分 (二二)没有围绕病情询问没有围绕病情询问-0.5分分 (三三)问诊语言不恰当问诊语言不恰当-0.5分分 (四四)暗示性问诊暗示性问诊-0.5分分 女性，女性，60岁，发热伴牙痛岁，发热伴牙痛 4天天 诊断：牙周脓肿诊断：牙周脓肿 评分要点：评分要点：(总分总分15分分)一、一、问诊内容问诊内容(13分分)(一一)、现病史、现病史(10分分)1、根据主诉及相关鉴别询问、根据主诉及相关鉴别询问(8分分)1 试表体温多少度？是否持续发热？有无寒战？试表体温多少度？是否持续发热？有无寒战？2分分 2 牙痛的性质和特点：包括自发性痛、阵发性痛、牙痛的性质和特点：包括自发性痛、阵发性痛、疼痛强疼痛强度、是否放射，与冷热或咀嚼的关系，疼痛部位度、是否放射，与冷热或咀嚼的关系，疼痛部位 2分分 3发病诱因、伴随症状发病诱因、伴随症状 2分分 4 饮食、睡眠、二便、体重变化情况饮食、睡眠、二便、体重变化情况 2分分 2、诊疗经过（、诊疗经过（2分）分）是否到医院看过？作过哪些检查？是否到医院看过？作过哪些检查？1分分 治疗情况如何？治疗情况如何？1分分 (二二)相关病史相关病史(3分分)1、有无药物过敏史、有无药物过敏史 1分分 2、与该病有关的其他病史：既往是否有龋齿、与该病有关的其他病史：既往是否有龋齿、牙齿松动、牙龈肿等病史牙齿松动、牙龈肿等病史 2分分 二、二、问诊技巧问诊技巧(2分分)(一一)条理性差、不能抓住重点条理性差、不能抓住重点-0.5分分 (二二)没有围绕病情询问没有围绕病情询问-0.5分分 (三三)问诊语言不恰当问诊语言不恰当-0.5分分 (四四)暗示性问诊暗示性问诊-0.5分分 男性，男性，25岁，发热伴咽痛岁，发热伴咽痛 2天天 评分要点：评分要点：(总分总分15分分)一、问诊内容一、问诊内容(13分分)(一一)、现病史、现病史(10分分)1、根据主诉及相关鉴别询问、根据主诉及相关鉴别询问(8分分)1 试表体温多少度？是否持续发热？有无寒战？试表体温多少度？是否持续发热？有无寒战？2分分 2咽痛性质及与吞咽的关系咽痛性质及与吞咽的关系 3发病诱因及伴随症状发病诱因及伴随症状 2分分 4 有无打喷嚏、鼻堵、流清涕、咳嗽、头痛和声嘶？有无打喷嚏、鼻堵、流清涕、咳嗽、头痛和声嘶？2分分 5 饮食、睡眠、二便和体重变化情况饮食、睡眠、二便和体重变化情况 2分分 2、诊疗经过（、诊疗经过（2分）分）1 是否到医院看过？作过哪些检查？是否到医院看过？作过哪些检查？1分分 2 服服3 用过何种药物？效果如何？用过何种药物？效果如何？1分分 (二二)其他有关病史（其他有关病史（3分）分）1、药物过敏史、药物过敏史 1.5分分 2、与该病有关的、与该病有关的 其他病史：既往类似病史，耳鼻喉其他病史：既往类似病史，耳鼻喉 科疾病科疾病史史 1.5分分 二、问诊技巧二、问诊技巧(2分分)(一一)条理性差、不能抓住重点条理性差、不能抓住重点-0.5分分 (二二)没有围绕病情询问没有围绕病情询问-0.5分分 (三三)问诊语言不恰当问诊语言不恰当-0.5分分 (四四)暗示性问诊暗示性问诊-0.5分分 男性，男性，20岁，发热伴鼻塞岁，发热伴鼻塞2天天 评分要点：评分要点：(总分总分15分分)一、问诊内容一、问诊内容(13分分)(一一)、现病史、现病史(10分分)1、根据主诉及相关鉴别询问、根据主诉及相关鉴别询问(8分分)1 试表，试表，2 体温多少度？是否持续发热？有无寒战？体温多少度？是否持续发热？有无寒战？2分分 3 鼻塞的性质和鼻分泌物情况鼻塞的性质和鼻分泌物情况 2分分 4 发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛 等其他伴随等其他伴随症状症状 2分分 5 饮食、睡眠、二便饮食、睡眠、二便 6 体重变化情况体重变化情况 2分分 2、诊疗经过、诊疗经过(2分分)1 是否到医院看过？作过哪些检查？各是否到医院看过？作过哪些检查？各 1分分 2 用过何种药物及其他治疗、效果如何？用过何种药物及其他治疗、效果如何？1分分 (二二)其他有关病史其他有关病史(3分分)1、药物过敏史、药物过敏史 1.5分分 2、与该病有关的其他病史：既往耳鼻喉科、与该病有关的其他病史：既往耳鼻喉科病史病史 1.5分分 二、二、问诊技巧问诊技巧(2分分)(一一)条理性差、不能抓住重点条理性差、不能抓住重点-0.5分分 (二二)没有围绕病情询问没有围绕病情询问-0.5分分 (三三)问诊语言不恰当问诊语言不恰当-0.5分分 (四四)暗示性问诊暗示性问诊-0.5分分 男性，男性，20岁，发热岁，发热5天，左耳道有异常分泌天，左耳道有异常分泌物物2天天 1 试表，试表，2 体温多少度？是否持续发热？有无寒战？体温多少度？是否持续发热？有无寒战？2分分 3 外耳道分泌物的量、色泽、气味和性质外耳道分泌物的量、色泽、气味和性质 4 疼痛疼痛 和听力和听力 2分分 5 发病诱因发病诱因 6 有无头痛和其他伴发症状有无头痛和其他伴发症状 2分分 7饮食、二便、睡眠、体重变化饮食、二便、睡眠、体重变化 2分分 2、诊疗经过、诊疗经过(2分分)1 是否到医院看过？作过哪些检查？是否到医院看过？作过哪些检查？1分分 2 治疗情况如何？治疗情况如何？1分分 (二二)其他有关病史其他有关病史(3分分)1、药物过敏史、药物过敏史 1分分 2、与该病有关的其他病史：既往耳鼻喉科、与该病有关的其他病史：既往耳鼻喉科病史、病史、颅底骨折或中耳手术史颅底骨折或中耳手术史 2分分 二、问诊技巧二、问诊技巧(2分分)(一一)条理性差、不能抓住重点条理性差、不能抓住重点-0.5分分 (二二)没有围绕病情询问没有围绕病情询问-0.5分分 (三三)问诊语言不恰当问诊语言不恰当-0.5分分 (四四)暗示性问诊暗示性问诊-0.5分分 简要病史：女性，简要病史：女性，30岁，高烧伴尿痛岁，高烧伴尿痛1天天 (一一)、现病史、现病史(10分分)1、根据主诉及相关鉴别询问、根据主诉及相关鉴别询问(8分分)1 试表，试表，2 体温多少度？是否持续发热？有无寒战？体温多少度？是否持续发热？有无寒战？2分分 3 有无尿频、尿急和排尿困难有无尿频、尿急和排尿困难 4 尿色尿色 5 尿痛的性质尿痛的性质(灼痛、刺痛灼痛、刺痛)及与排尿时间的关系？及与排尿时间的关系？2分分 6 发病可能诱因及有无腰痛等伴随症状发病可能诱因及有无腰痛等伴随症状 2分分 7 饮食、二便、睡眠、体重变化饮食、二便、睡眠、体重变化 2分分 2、诊疗经过、诊疗经过(2分分)1 是否到医院看过？作过哪些检查？是否到医院看过？作过哪些检查？1分分 2 服用过何种药物？效果如何？服用过何种药物？效果如何？1分分 (二二)其他有关病史其他有关病史(3分分)1、药物过敏史、药物过敏史 1分分 2、与该病有关的其病史：尿