手足口病重症诊治中的相关问题(钱素云).ppt

手足口病手足口病重症诊治重症诊治中的相关问题中的相关问题 北京儿童医院北京儿童医院 钱素云钱素云 手足口病手足口病-病原体病原体 肠道病毒感染引起肠道病毒感染引起 柯萨奇柯萨奇A A、B B、C C群群 ECOHECOH EV71EV71型型 以柯萨奇A16，EV71型最多 重症主要由EV71引起 EV71感染的皮疹特点？小、厚、硬小、厚、硬 不痒，不疼，消退后不留痕迹不痒，不疼，消退后不留痕迹 EV71引起的手足口病都是重症吗?否否 但容易引发重症但容易引发重症 中国大陆中国大陆80%80%重症病例重症病例,90%90%死亡病例死亡病例由由EV71EV71感染所致感染所致 -重症肠道病毒重症肠道病毒71型（型（EV71）感染临床救治专家共识）感染临床救治专家共识 EV71引发重症的原因？有嗜神经性有嗜神经性 脑炎脑炎 脑膜炎脑膜炎 脑干脑炎脑干脑炎-脑脊髓炎脑脊髓炎 中枢性呼吸、循环衰竭中枢性呼吸、循环衰竭 肺出血、死亡肺出血、死亡 EV71可使成人发病吗?各年龄组易感各年龄组易感 成人隐性感染多成人隐性感染多,发病少发病少 降低病死率的关键？及时准确地将重症和危重患者从大量普通患者中甄别出来！重症早期识别是对基层医生培训的要点 重症病例的救治从何时开始？从第2期（神经系统受累期）开始 需住院治疗观察（监测体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例）部分发展为危重病例危急生命 从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上 2期治疗的要点？降低颅内高压：降低颅内高压：可用甘露醇，甘油果糖、速尿可用甘露醇，甘油果糖、速尿 控制液体入量：控制液体入量：6060-80 ml/80 ml/（kgkg d d）（脱水剂不计算在内）（脱水剂不计算在内）退热：退热：布洛芬，物理降温等布洛芬，物理降温等 止惊：止惊：抽风患儿使用安定、咪唑安定、苯巴比妥等抽风患儿使用安定、咪唑安定、苯巴比妥等 IVIGIVIG：对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的患儿对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的患儿可酌情应用可酌情应用 密切观察很重要密切观察很重要 3期（危重型）有哪些表现？-交感神经亢奋表现 心率、呼吸增快心率、呼吸增快 血压升高血压升高 发绀，出冷汗、四肢凉、皮肤发花发绀，出冷汗、四肢凉、皮肤发花 血糖升高血糖升高 外周血白细胞（外周血白细胞（WBCWBC）升高）升高 积极救治存活机会较大积极救治存活机会较大 3期治疗的要点？-常规 住住ICUICU，最好是，最好是PICUPICU 特级护理特级护理 各种生命体征的监护：各种生命体征的监护：心电、呼吸、血压、体心电、呼吸、血压、体温、经皮氧饱和度等温、经皮氧饱和度等 插胃管、导尿插胃管、导尿 开放两条静脉通道开放两条静脉通道 3期治疗的要点？-氧疗和呼吸支持 有呼吸衰竭，特别是肺有呼吸衰竭，特别是肺水肿者水肿者早插管早插管 早插管机械通气是降低早插管机械通气是降低病死率的关键之一病死率的关键之一 复苏器人工呼吸复苏器人工呼吸 注意注意 选择大小合适的气选择大小合适的气囊和面罩囊和面罩 机械通气指征 呼吸急促、减慢或节律改变 气道淡红色或血性分泌物 短期内肺部出现湿性啰音 胸部X线检查提示肺部渗出性病变 血氧饱和度或动脉血氧分压明显下降 频繁抽搐伴深度昏迷 面色苍白、紫绀 血压下降 3期治疗的要点？-氧疗和呼吸支持 气管导管、喉镜、复苏气管导管、喉镜、复苏囊等要备有多种型号囊等要备有多种型号 3期治疗的要点？-血管活性药物血管活性药物 强心、扩血管为主强心、扩血管为主 米力农：米力农：负荷量负荷量5050-75 g/kg75 g/kg，维持量，维持量 0.250.25-0.75g/kg0.75g/kg minmin，多不超过，多不超过7272小时小时 酚妥拉明：酚妥拉明：1 1-20g/kg20g/kg minmin 硝普钠：硝普钠：0.50.5-5g/kg5g/kg minmin 由小剂量开始，逐渐调整至合适剂量由小剂量开始，逐渐调整至合适剂量 血压控制在多少合适？严重高血压值以下、正常血压以上严重高血压值以下、正常血压以上 儿童严重高血压的定义儿童严重高血压的定义 2118mmHg118mmHg，舒张压，舒张压82mmHg82mmHg；3 3-5 5岁：收缩压岁：收缩压118mmHg118mmHg，舒张压，舒张压84mmHg84mmHg -重症肠道病毒重症肠道病毒71型（型（EV71）感染临床救治专家共识）感染临床救治专家共识 3期治疗的要点？-丙种球蛋白丙种球蛋白 可能起到一定的阻断病情作用可能起到一定的阻断病情作用 中和炎性介质？中和炎性介质？特异性抗体特异性抗体 1.0 g/1.0 g/（kgkg d d），连续应用），连续应用2 2天天 3期治疗的要点？-糖皮质激素糖皮质激素 有助于：有助于：抑制炎症反应抑制炎症反应 降低微血管通透性，稳定细胞膜降低微血管通透性，稳定细胞膜 防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应 危重患者部分有肾上腺皮质功能不全危重患者部分有肾上腺皮质功能不全 多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻重症多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻重症EV71EV71感感染所致的脑水肿和肺水肿染所致的脑水肿和肺水肿 副作用？副作用？病毒扩散病毒扩散 3期治疗的要点？-糖皮质激素糖皮质激素 甲基泼尼松龙：甲基泼尼松龙：1 1-2 mg/2 mg/（kgkg d d）氢化可的松：氢化可的松：3 3-5 mg/5 mg/（kgkg d d）地塞米松：地塞米松：0.20.2-0.5 mg/0.5 mg/（kgkg d d）病情稳定后，病情稳定后，尽早停用尽早停用 慎用大剂量慎用大剂量糖皮质激素冲击糖皮质激素冲击 3期治疗的要点？-抗病毒药物抗病毒药物 尚无确切有效的抗EV71病毒药物 利巴韦林：体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用，10-15 mg/（kg d），分2次静脉滴注，疗程3-5天 阿昔洛韦和更昔洛韦：无效 4 4期（心肺衰竭期）有哪些表现？期（心肺衰竭期）有哪些表现？与脑干脑炎所致神经源与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰性肺水肿、循环功能衰竭有关，竭有关，救治困难救治困难 心动过速或心动过缓心动过速或心动过缓 呼吸急促，紫绀，咳粉呼吸急促，紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液红色泡沫痰或血性液 持续持续血压降低血压降低 亦有病例以严重脑功能亦有病例以严重脑功能衰竭为主衰竭为主 4期治疗的要点？-血管活性药物血管活性药物 使用正性肌力及升压药物使用正性肌力及升压药物 多巴胺：多巴胺：5 5-15g/kg15g/kg minmin 多巴酚丁胺：多巴酚丁胺：2 2-20g/kg20g/kg minmin 去甲肾上腺素：去甲肾上腺素：0.050.05-2g/kg2g/kg minmin 肾上腺素：肾上腺素：0.050.05-2g/kg2g/kg minmin 从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳小剂量为佳 4期治疗的要点？-丙种球蛋白丙种球蛋白 第第4 4期使用期使用IVIGIVIG的疗效有限的疗效有限 4期治疗的要点？-糖皮质激素糖皮质激素 可酌情给予糖皮质激素治疗可酌情给予糖皮质激素治疗 用法同第用法同第3 3期期 机械通气模式 常用压力控制通气 有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通气 高频呼吸机高频呼吸机 机械通气参数调节机械通气参数调节 目标目标 维持维持PaO2PaO2在在6060-80mmHg80mmHg以上以上 PaCO2PaCO2在在3535-45 mmHg45 mmHg 控制肺水肿和肺出血控制肺水肿和肺出血 肺水肿和肺出血患者不能频繁吸痰，正压通肺水肿和肺出血患者不能频繁吸痰，正压通气是唯一止血的方法气是唯一止血的方法 机械通气参数调节机械通气参数调节-仅有中枢性呼吸衰竭者仅有中枢性呼吸衰竭者 吸入氧浓度吸入氧浓度：2121-40%40%PIPPIP：1515-25 cmH2O25 cmH2O（含（含PEEPPEEP）PEEPPEEP：4 4-5 cmH2O5 cmH2O，呼吸频率：呼吸频率：2020-40 40 次次/分分 潮气量：潮气量：6 6-8 ml/kg 8 ml/kg 机械通气参数调节机械通气参数调节-肺水肿或肺出血者肺水肿或肺出血者 建议呼吸机初调参数建议呼吸机初调参数 吸入氧浓度：吸入氧浓度：60%60%-100%100%PIP:PIP:2020-30cmH2O30cmH2O（含（含PEEPPEEP）PEEP:PEEP:6 6-12cmH2O12cmH2O 呼吸频率：呼吸频率：2020-40 40 次次/分分 潮气量潮气量:6 6-8 ml/kg8 ml/kg 参数可根据病情变化及时调高与降低，若肺出血未参数可根据病情变化及时调高与降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加控制或血氧未改善，可每次增加PEEP 2cmH2OPEEP 2cmH2O，一，一般不超过般不超过20cmH2O20cmH2O，注意同时调节，注意同时调节PIP PIP 撤机指征撤机指征 自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好 氧合指数（氧合指数（OI=PaO2/FiO2OI=PaO2/FiO2100100）300 300 mmHgmmHg，胸片好转，胸片好转 意识状态好转意识状态好转 循环稳定循环稳定 无其他威胁生命的并发症无其他威胁生命的并发症 建立静脉通道建立静脉通道 开放两条静脉通道开放两条静脉通道 建立静脉通路困难，推建立静脉通路困难，推荐荐骨髓输液骨髓输液 胫骨骨髓穿刺胫骨骨髓穿刺 优点优点 操作简单操作简单 穿刺成功率高穿刺成功率高 不仅可应用许多药物不仅可应用许多药物 还可输血、采集标本还可输血、采集标本 被誉为永不萎陷的静脉被誉为永不萎陷的静脉。如何应用抗生素？如何应用抗生素？不主张预防性应用抗生素不主张预防性应用抗生素 有细菌感染征象时用，早留取病原学检查标有细菌感染征象时用，早留取病原学检查标本，尽量针对性用药本，尽量针对性用药 体外膜氧合（体外膜氧合（ECMOECMO）虽然虽然ECMOECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治疗重症疗重症EV71EV71感染的经验很少感染的经验很少 当重症当重症EV71EV71感染经机械通气、血管活性药物和液体感染经机械通气、血管活性药物和液体疗法等治疗无好转，可考虑应用疗法等治疗无好转，可考虑应用 脑功能衰竭患者不宜应用脑功能衰竭患者不宜应用ECMOECMO 存在问题存在问题 缺乏特效治疗缺乏特效治疗 沟通不足或不能早期识别易出现纠纷沟通不足或不能早期识别易出现纠纷 基层医生对重症患者要及时转院基层医生对重症患者要及时转院 大量发热病人涌入大医院，使医院成为促进大量发热病人涌入大医院，使医院成为促进病毒感染流行的重要环节病毒感染流行的重要环节 存在问题存在问题 重视生命体征评估和精神、神经系统检查重视生命体征评估和精神、神经系统检查 不能单以体温高低判断病情轻重不能单以体温高低判断病情轻重 不能以血象高低作为鉴别细菌、病毒感染的不能以血象高低作为鉴别细菌、病毒感染的绝对指标绝对指标