手足口病诊疗指南2010(LIN).ppt

手足口病诊疗指南手足口病诊疗指南（2010年版）年版）目目 的的 全面了解和正确对待手足口病 及早发现和治疗神经系统病毒感染 了解神经源性肺水肿诊断和处理原则 减少神经系统病毒感染的病死率和后遗症发生率 一、病原学一、病原学 肠道病毒是手足口病和神经系统感染的主要病原 柯萨奇病毒（coxachie virus,A5,A7,A9,A10,A16,B3,B5）新型肠道病毒71 埃可病毒（echo virus）脊髓灰质炎病毒（poliomyelitis virus）二、发病机制二、发病机制 肠道病毒：粪口途径 小肠淋巴结内繁殖 肠系膜淋巴结内繁殖 病毒血症 手足口病、神经系统感染。肠道病毒：呼吸道传播 在扁桃体或咽部淋巴结内繁殖 病毒血症 手足口病、神经系统感染等。三、临床表现三、临床表现 （一）普通病例（一）普通病例 发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。手、足、口手、足、口 HMFD的典型临床表现的典型临床表现 重症可少皮疹或无皮疹（二）重症病例（二）重症病例 重型 出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。危重型 1.神经系统表现：频繁抽搐、昏迷、脑疝 2.呼吸系统表现：呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。3.循环系统表现：休克等循环功能不全表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。神经源性肺水肿发病机理神经源性肺水肿发病机理 冲击伤理论：CNS（下丘脑、孤束核）损伤颅内压交感神经兴奋儿茶酚胺 血流重新分布 肺血流量 肺毛细血管床有效滤过压 肺水肿 血流冲击血管内皮损伤通透性 肺水肿加剧。渗透缺陷理论：肺内受体兴奋性 支气管和肺动脉平滑肌细胞 收缩 腺体分泌 炎性介质释放 肺内受体兴奋性 支气管和肺动脉平滑肌细胞 扩张 腺体分泌 肺泡型细胞 神经源性肺水肿的高危因素神经源性肺水肿的高危因素 高血糖 白细胞升高 急性迟缓性瘫痪 三者共同构成神经源性肺水肿的高危因素 四、辅助检查四、辅助检查 （一）血常规（一）血常规 白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。（二）血生化检查、血气分析（二）血生化检查、血气分析 部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。C反应蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。（三）病原学检查。（三）病原学检查。CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。（四）胸（四）胸X线检查。线检查。可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。（五）磁共振。（五）磁共振。神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。脑脊液检查脑脊液检查 病原学检查病原学检查 血清学检查血清学检查 脑电图脑电图 心电图心电图 五五、诊诊 断断 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。EV71肠道病毒特异性核酸阳性者可诊断EV71肠道病毒感染 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。六、鉴别诊断六、鉴别诊断 丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹 其他病毒所致脑炎或脑膜炎其他病毒所致脑炎或脑膜炎 脊髓灰质炎脊髓灰质炎 肺炎肺炎 暴发性心肌炎暴发性心肌炎 七、重症病例早期识别七、重症病例早期识别 3岁以下 持续高热不退 精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力 呼吸、心率增快 出冷汗、末梢循环不良 高血压或低血压 外周血白细胞计数明显增高(1510 9/L)或显著降低(9 mmol/L)八、处置流程八、处置流程 普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊 3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应留观 重症病例应住院治疗 危重病例及时收入重症监护病房（ICU）九、治疗九、治疗 普通病例：对症治疗，无特效抗病毒药物 一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，做好口腔和皮肤护理 对症治疗：发热、抽搐等可采用中西医结合治疗 抗生素一般不使用 有细菌感染征象时可用 早留取标本做病原学检查，尽量针对性用药 轻症患儿退热，勿用阿司匹林和激素 严重高血糖时可应用胰岛素（0.250.5u/kg.次，皮下注射）手足口病危重病例抢救手足口病危重病例抢救 危重症前兆危重症前兆 持续昏睡 频繁呕吐 抽搐 神经源性肺水肿的高危因素神经源性肺水肿的高危因素 高血糖 白细胞升高 急性迟缓性瘫痪 三者共同构成神经源性肺水肿的高危因素 神经系统受累的治疗神经系统受累的治疗 降颅压：限液、甘露醇0.5-1.0g/kg.次，Q4-8h一次 静脉注射丙种球蛋白：总量2g/kg，分25天 糖皮质激素：有争议，参考剂量 甲基强的松龙 1-2mg/kg.d；冲击剂量10mg-20mg/kgd（儿童医院5mg/kg.次，2次/日）氢化可的松 3-5mg/kg.d 地塞米松 0.2-0.5mg/kg.d (0.5mg-1.0mg/kg d)病情凶险可考虑加大剂量 对症治疗：如降温、镇静、止惊 严密观察病情恶化，密切监护 呼吸、循环衰竭的治疗呼吸、循环衰竭的治疗 保持呼吸道通畅、氧疗 监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度 头肩部抬高1530度、插胃管、导尿 开放两条静脉通道 普通吸氧鼻导管给氧法 不能纠正严重缺氧：气管插管和呼吸支持 有呼吸衰竭，特别是肺水肿者早插管 早期上机指征早期上机指征 频繁抽搐 眼球震颤 呼吸节律改变（节律不齐、呼吸暂停、双吸气、抽泣样呼吸、叹气样呼吸）安静时与体温无关的呼吸频率增快，大于5060次/分 短期内肺部出现湿罗音 胸片肺部有渗出性改变 面色苍白、苍灰、紫绀 四肢末梢湿冷、苍白或紫绀，毛细血管充盈时间延长（大于3秒）呼吸机参数调节呼吸机参数调节 吸入氧浓度80%-100%，PIP 20-30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg左右。呼吸机参数根据血气、X线胸片结果随时调整 肺出血主要依靠呼吸机正压止血，可增加PEEP 频繁吸痰不利于止血 循环衰竭治疗循环衰竭治疗 开放两条静脉通道，维持血压稳定的情况下，限制液体入量 有条件予深静脉置管，建立静脉通路困难，推荐骨髓输液 血管活性药物：可选用多巴胺、米力农（维持量0.3750.75ug/kg.min）、多巴酚丁胺(2 10ug/kg.min)酚妥拉明 2 5(ug/kg.min)去甲肾上腺素(1 10ug/kg.min)死亡率降低的主要原因死亡率降低的主要原因 对医护人员专业培训 在神经系统受累的早期发现并收住院、早期治疗 及时对症处理，丙种球蛋白的应用 ICU的建立和完善