手足口病指南2018.pptx

手足口病诊疗指南（2018版）XXX 手足口病（Hand foot and mouth disease，HFMD）是由肠道病毒（Enterovirus，EV）感染引起的一种儿童常见传染病，5岁以下儿童多发。手足口病 4-6月高发，部分地区10-11月出现秋季小高峰。发病率为37.01/10万205.06/10万，近年报告病死率在6.46/10万51.00/10万之间。概 述 肠道病毒属于小RNA病毒科肠道病毒属。手足口病由肠道病毒引起，主要致病血清型包括柯萨奇病毒（Coxsackievirus，CV）A组47、9、10、16型和B组13、5型，埃可病毒（Echovirus）的部分血清型和肠道病毒71型（Enterovirus A71，EV-A71）等，其中以CV-A16和EV-A71最为常见，重症及死亡病例多由EV-A71所致。近年部分地区CV-A6、CV-A10有增多趋势。肠道病毒各型之间无交叉免疫力。病原学 患儿和隐性感染者为主要传染源，手足口病隐性感染率高。肠道病毒适合在湿、热的环境下生存，可通过感染者的粪便、咽喉分泌物、唾液和疱疹液等广泛传播。密切接触是手足口病重要的传播方式；还可通过呼吸道飞沫传播；饮用或食入被病毒污染的水和食物亦可感染。婴幼儿和儿童普遍易感，以5岁以下儿童为主。流行病学 临床表现 潜伏期 多为210天，平均35天。5 恢复期 临床表现 4 心肺功能衰竭期 3 心肺功能衰竭前期 2 神经系统受累期 1 出疹期 根据疾病的发生发展过程，将手足口病分期、分型为：临床表现 第一期 出疹期 主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。典型皮疹表现为斑丘疹、丘疹、疱疹。皮疹周围有炎性红晕，疱疹内液体较少，不疼不痒，皮疹恢复时不结痂、不留疤。不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有时可见瘀点、瘀斑。某些型别肠道病毒如CV-A6和CV-A10所致皮损严重，皮疹可表现为大疱样改变，伴疼痛及痒感，且不限于手、足、口部位。此期属于手足口病普通型，绝大多数在此期痊愈。临床表现 第二期 神经系统受累期 少数病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程15天内，表现为精神差、嗜睡、吸吮无力、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、肌无力、颈项强直等。此期属于手足口病重症病例重型，大多数可痊愈。第三期 心肺功能衰竭前期 多发生在病程5天内，表现为心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高。此期属于手足口病重症病例危重型。及时识别并正确治疗，是降低病死率的关键。临床表现 第四期 心肺功能衰竭期 多发生在病程5天内，表现为心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高。此期属于手足口病重症病例危重型。及时识别并正确治疗，是降低病死率的关键。临床表现 第五期 恢复期 体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症。部分手足口病例（多见于CV-A6、CV-A10感染者）在病后24周有脱甲的症状，新甲于12月长出。大多数患儿预后良好，一般在1周内痊愈，无后遗症。少数患儿发病后迅速累及神经系统，表现为脑干脑炎、脑脊髓炎、脑脊髓膜炎等，发展为循环衰竭、神经源性肺水肿的患儿病死率高。化验检查 多数病例白细胞计数正常，部分病例白细胞计数、中性粒细胞比例及CRP可升高。血常规 C反应蛋白 脑脊液 神经系统受累时，脑脊液符合病毒性脑膜炎和/或脑炎改变，表现为外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，以单核细胞为主（早期以多核细胞升高为主），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。血生化 部分病例丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酸 激 酶 同 工 酶（CK-MB）轻度升高，病情危重者肌钙蛋白、血糖、乳酸升高。血气分析 呼吸系统受累时或重症病例可有动脉血氧分压降低，血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒等。临床样本（咽拭子、粪便或肛拭子、血液等标本）肠道病毒特异性核酸检测阳性或分离到肠道病毒。急性期血清相关病毒IgM抗体阳性。恢复期血清CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体比急性期有4倍及以上升高。病原学 血清学 影像检查 轻症患儿肺部无明显异常；重症及危重症患儿并发神经源性肺水肿时，两肺野透亮度减低，磨玻璃样改变，局限或广泛分布的斑片状、大片状阴影，进展迅速。胸片 心电图 可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。颅脑CT和/或MRI 颅脑CT检查可用于鉴别颅内出血、脑疝、颅内占位等病变。神经系统受累者MRI检查可出现异常改变，合并脑干脑炎者可表现为脑桥、延髓及中脑的斑点状或斑片状长T1长T2信号。并发急性弛缓性麻痹者可显示受累节段脊髓前角区的斑点状对称或不对称的长T1长T2信号。脑电图 神 经 系 统 受累 者 可 表 现为 弥 漫 性 慢波，少 数 可出现棘（尖）慢波。重 症 患 儿 可出 现 心 肌 收缩和/或舒张功 能 减 低，节 段 性 室 壁运 动 异 常，射 血 分 数 降低等。超声心动图 诊断标准 肠道病毒（CV-A16、EV-A71等）特异性核酸检查阳性。1 分离出肠道病毒，并鉴定为CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的肠道病毒。2 急性期血清相关病毒IgM抗体阳性。3 1.流行病学史 常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。流行季节，当地托幼机构及周围人群有手足口病流行，发病前与手足口病患儿有直接或间接接触史。2.临床表现 符合上述临床表现。极少数病例皮疹不典型，部分病例仅表现为脑炎或脑膜炎等，诊断需结合病原学或血清学检查结果。在临床诊断病例基础上，具有下列之一者即可确诊：4 恢复期血清相关肠道病毒的中和抗体比急性期有4倍及以上升高。临床诊断病例：手足口病普通病例需与儿童出疹性疾病，如丘疹性荨麻疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹、风疹以及川崎病等鉴别；CV-A6或CV-A10所致大疱性皮疹需与水痘鉴别；口周出现皮疹时需与单纯疱疹鉴别。可依据病原学检查和血清学检查进行鉴别。（一）其他儿童出疹性疾病 鉴别诊断 由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似。对皮疹不典型者，应当结合流行病学史并尽快留取标本，进行肠道病毒尤其是EV-A71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查结果作出诊断。（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎 重症病例合并急性弛缓性瘫痪时需与脊髓灰质炎鉴别，后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。（三）脊髓灰质炎 鉴别诊断 重症病例可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎患儿一般无皮疹，胸片可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等，病情加重或减轻呈逐渐演变的过程。（四）肺炎 重症病例的早期识别 重症病例诊疗关键在于及时准确地识别第2期和第3期，阻止发展为第4期。年龄3岁以下、病程3天以内和EV-A71感染为重症高危因素，下列指标提示患儿可能发展为重症病例危重型：体温大于39，常规退热效果不佳；出现精神萎靡、头痛、眼球震颤或上翻、呕吐、易惊、肢体抖动、吸吮无力、站立或坐立不稳等；呼吸增快、减慢或节律不整，安静状态下呼吸频率超过3040次/分；2 神经系统表现 3 呼吸异常 1 持续高热 重症病例的早期识别 心率增快（160次/分）、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）；外周血白细胞计数15109/L，除外其他感染因素；出现应激性高血糖，血糖8.3mmol/L；出现循环功能障碍时，通常血乳酸2.0mmol/L，其升高程度可作为判断预后的参考指标。4 循环功能障碍 5 外周血白细胞计数升高 6 血糖升高 7 血乳酸升高 重症病例的早期识别 手足口病的治疗（一）一般治疗 普通病例门诊治疗。注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食；做好口腔和皮肤护理。积极控制高热。体温超过38.5者，采用物理降温（温水擦浴、使用退热贴等）或应用退热药物治疗。常用药物有：布洛芬口服，510mg/（kg次）；对乙酰氨基酚口服，1015mg/（kg次)；两次用药的最短间隔时间为6小时。手足口病的治疗 保持患儿安静。惊厥病例需要及时止惊，常用药物有：如无静脉通路可首选咪达唑仑肌肉注射，0.10.3mg/（kg次)，体重40kg者，最大剂量不超过5mg/次，体重40kg者，最大剂量不超过10mg/次；地西泮缓慢静脉注射，0.30.5mg/（kg次)，最大剂量不超过10mg/次，注射速度12mg/min。需严密监测生命体征，做好呼吸支持准备；也可使用水合氯醛灌肠抗惊厥；保持呼吸道通畅，必要时吸氧；注意营养支持，维持水、电解质平衡。（一）一般治疗 手足口病的治疗 目前尚无特效抗肠道病毒药物。研究显示，干扰素喷雾或雾化、利巴韦林静脉滴注早期使用可有一定疗效，若使用利巴韦林应关注其不良反应和生殖毒性。不应使用阿昔洛韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷等药物治疗。（二）病因治疗 手足口病的治疗 重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应控制液体入量，给予生理需要量6080ml/（kgd）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.53.3ml/（kgh），注意维持血压稳定。休克病例在应用血管活性药物同时，给予生理盐水510ml/（kg次）进行液体复苏，1530分钟内输入，此后酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液（如白蛋白或血浆）输注。有条件的医疗机构可依据中心静脉压（CVP）、动脉血压（ABP）等指导补液。（三）液体疗法 手足口病的治疗 常用甘露醇，剂量为20%甘露醇0.251.0g/（kg次），每48小时1次，2030min快速静脉注射；严重颅内高压或脑疝时，可增加频次至每24小时1次。严重颅内高压或低钠血症患儿可考虑联合使用高渗盐水（3%氯化钠）。有心功能障碍者，可使用利尿剂，如呋塞米12mg/kg静脉注射。（四）降颅压 手足口病的治疗 第3期患儿血流动力学改变为高动力高阻力型，以使用扩血管药物为主。可使用米力农，负荷量5075 g/kg，15分钟输注完毕，维持量从0.25 g/（kgmin）起始，逐步调整剂量，最大可达1 g/（kgmin），一般不超过72h。高血压者应将血压控制在该年龄段严重高血压值以下（具体血压值见下表），可用酚妥拉明120 g/（kgmin），或硝普钠0.55 g/（kgmin），由小剂量开始逐渐增加剂量，直至调整至合适剂量，期间密切监测血压等生命体征。（五）血管活性药 手足口病的治疗 性别 血压 年龄 收缩压(mmHg)舒张压 (mmHg)女 3岁 110 72 4岁 112 73 5岁 114 76 男 3岁 112 73 4岁 114 74 5岁 117 77 儿童（5岁）严重高血压参考值 手足口病的治疗 第4期血压下降时，可应用正性肌力及升压药物治疗，如：多巴胺520 g/（kgmin）、去甲肾上腺素0.052 g/（kgmin）、肾上腺素0.052 g/（kgmin）或多巴酚丁胺2.520 g/（kgmin）等，从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。以上药物无效者，可试用血管加压素或左西孟旦等药物治疗，血管加压素：20 g/kg，每4小时1次，静脉缓慢注射，用药时间视血流动力学改善情况而定；左西孟旦负荷剂量612 g/kg静脉注射，维持量0.1 g/（kgmin）。（五）血管活性药 手足口病的治疗（六）静脉丙种球蛋白 第2期不建议常规使用静脉丙种球蛋白。有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例可酌情使用，剂量1.0g/（kgd），连用2天。有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例酌情使用。可选用甲基泼尼松龙12mg/（kgd），或氢化可的松35mg/（kgd），或地塞米松0.20.5mg/（kgd），一般疗程35天。（七）糖皮质激素 手足口病的治疗 出现以下表现之一者，可予气管插管机械通气：（1）呼吸急促、减慢或节律改变