手足口病几个问题.ppt

中南大学 儿儿 科科 学学 Central South UniversityCentral South University 手足口病手足口病重症诊治中重症诊治中 的的几个几个问题问题 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 儿科儿科 中南大学 儿儿 科科 学学 Central South UniversityCentral South University 目前流行情况目前流行情况 图图 2011年全年手足口病发病例数年全年手足口病发病例数 中南大学 儿儿 科科 学学 Central South UniversityCentral South University 目前流行情况目前流行情况 重症病例重症病例 278 1 116 884 死亡病例死亡病例 19 33 17 2 0078 4 7663 3 4768 中南大学 儿儿 科科 学学 Central South UniversityCentral South University 中南大学 儿儿 科科 学学 Central South UniversityCentral South University 手足口病手足口病-病原体病原体 肠道病毒感染引起肠道病毒感染引起 柯萨奇柯萨奇A A、B B、C C群群 ECOHECOH EV71EV71型型 以柯萨奇A16，EV71型最多 重症主要由EV71引起 中南大学 儿儿 科科 学学 Central South UniversityCentral South University 疱疹特点疱疹特点 小、厚、硬小、厚、硬 四部曲：主要侵犯手、足、口、臀四部曲：主要侵犯手、足、口、臀四个部位四个部位 四不像：不像蚊虫咬、不像药物疹四不像：不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘 四不特征：不痛、不痒、不结痂、四不特征：不痛、不痒、不结痂、不结疤不结疤 EV71感染的皮疹特点？感染的皮疹特点？中南大学 儿儿 科科 学学 Central South UniversityCentral South University EV71引起的手足口病都是重症吗引起的手足口病都是重症吗?否否 但容易引发重症但容易引发重症 中国大陆中国大陆80%80%重症病例重症病例,90%,90%死亡病例由死亡病例由EV71EV71感染所致感染所致 -重症肠道病毒重症肠道病毒71型（型（EV71）感染临床救治专家共识）感染临床救治专家共识 中南大学 儿儿 科科 学学 Central South UniversityCentral South University EV71引发重症的原因？引发重症的原因？有嗜神经性有嗜神经性 脑炎脑炎 脑膜炎脑膜炎 脑干脑炎脑干脑炎-脑脊髓炎脑脊髓炎 中枢性呼吸、循环衰竭中枢性呼吸、循环衰竭 肺出血、死亡肺出血、死亡 中南大学 儿儿 科科 学学 Central South UniversityCentral South University EV71可使成人发病吗可使成人发病吗?各年龄组易感各年龄组易感 成人隐性感染多成人隐性感染多,发病发病少少 中南大学 儿儿 科科 学学 Central South UniversityCentral South University 各期的临床表现？各期的临床表现？中南大学 儿儿 科科 学学 Central South UniversityCentral South University 临床表现临床表现（1期，期，手足口出疹期手足口出疹期）婴儿和儿童，以发热、口腔溃疡和婴儿和儿童，以发热、口腔溃疡和疱疹为疱疹为特征特征 手、足、口病损在同一患者不一定手、足、口病损在同一患者不一定全部出现，水疱和皮疹通常在一周全部出现，水疱和皮疹通常在一周内内消退消退 中南大学 儿儿 科科 学学 Central South UniversityCentral South University 少数少数EV71EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程多发生在病程1 1-5 5天内天内 表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征体征 临床表现临床表现（2期，期，神经系统受累期神经系统受累期）中南大学 儿儿 科科 学学 Central South UniversityCentral South University 交感神经亢奋的表现 心率、呼吸增快 血压升高 发绀，出冷汗、四肢凉、皮肤发花 血糖升高 外周血白细胞（WBC）升高 积极救治存活机会较大 临床表现临床表现（3期，期，心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭前期）中南大学 儿儿 科科 学学 Central South UniversityCentral South University 临床表现临床表现（4期，期，心肺功能衰竭期心肺功能衰竭期）与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关，救治困难 心动过速或心动过心动过速或心动过缓缓 呼吸急促，紫绀，呼吸急促，紫绀，咳粉红色泡沫痰或咳粉红色泡沫痰或血性液血性液 持续血压降低持续血压降低 亦有病例以严重脑亦有病例以严重脑功能衰竭为主功能衰竭为主 中南大学 儿儿 科科 学学 Central South UniversityCentral South University 体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状复，少数可遗留神经系统后遗症状 临床表现临床表现（5期，恢复期）期，恢复期）中南大学 儿儿 科科 学学 Central South UniversityCentral South University 降低病死率的关键？降低病死率的关键？及时准确地将重症和危重患者从大量普及时准确地将重症和危重患者从大量普通患者中通患者中甄别甄别出来！出来！重症重症早期识别早期识别是对是对基层医生培训基层医生培训的的要点要点 中南大学 儿儿 科科 学学 Central South UniversityCentral South University 重症病例重症病例早期识别早期识别 EV71EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第甄别确认第2 2期、第期、第3 3期。下列指标提示可能发展期。下列指标提示可能发展为重症病例危重型为重症病例危重型 （一）持续高热：（一）持续高热：体温体温（腋温）大于（腋温）大于3939，常规，常规退热效果不佳退热效果不佳 （二）（二）神经神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进别病例出现食欲亢进 中南大学 儿儿 科科 学学 Central South UniversityCentral South University 重症病例重症病例早期识别早期识别（三）（三）呼吸呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过若安静状态下呼吸频率超过3030-4040次次/分（按年分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿龄），需警惕神经源性肺水肿 （四）（四）循环循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（花纹，心率增快（140140-150150次次/分，按年龄）、血分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（压升高、毛细血管再充盈时间延长（22秒）秒）中南大学 儿儿 科科 学学 Central South UniversityCentral South University 重症病例重症病例早期识别早期识别（五）外周血（五）外周血白细胞白细胞计数升高计数升高：外周血：外周血WBCWBC超过超过151510109 9/L/L，除外其他感染因素，除外其他感染因素 （六）（六）血糖升高血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L8.3mmol/L 可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查。查。EV71EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录以及呼吸、心率、血压等，并及时记录 中南大学 儿儿 科科 学学 Central South UniversityCentral South University 转入转入PICU的指证？的指证？中南大学 儿儿 科科 学学 Central South UniversityCentral South University 转入转入PICU指证指证 重症病例出现以下情况之一者，应及时转入PICU救治 1、持续嗜睡、呕吐与惊跳的基础上出现抽搐、意识障碍（木僵、谵妄、呆滞、昏睡、昏迷）、肢体麻痹、共济失调 2、颅神经损伤，出现非自主性眼球动作（眼球往上看、眼球固定偏向一侧、眼球乱转、眼球震颤、斗鸡眼等）中南大学 儿儿 科科 学学 Central South UniversityCentral South University 3、呼吸急促（40次以上/分）、发绀、肺部病变短时间内发展快、肺水肿、出现粉红色泡沫痰、肺出血 4、循环障碍：心率过速（160次以上/分）或过慢、肢体冰冷、面色苍白、脉搏微弱、血压上升或下降 转入转入PICU指证指证 中南大学 儿儿 科科 学学 Central South UniversityCentral South University 重症病例的救治从何时开始？重症病例的救治从何时开始？从第2期（神经系统受累期）开始 需住院治疗观察（监测体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例）部分发展为危重病例危急生命 从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上 中南大学 儿儿 科科 学学 Central South UniversityCentral South University 2期治疗的要点？期治疗的要点？降低颅内高压：可用甘露醇，甘油果糖、速尿 控制液体入量：60-80 ml/（kg d）（脱水剂不计算在内）中南大学 儿儿 科科 学学 Central South UniversityCentral South University 退热：布洛芬，物理降温等 止惊：抽风患儿使用安定、咪唑安定、苯巴比妥等 IVIG：对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的患儿可酌情应用 密切观察很重要 中南大学 儿儿 科科 学学 Central South UniversityCentral South University 3期治疗的要点？期治疗的要点？-常规 住住ICUICU，最好是，最好是PICUPICU 特级护理特级护理 各种生命体征的监护：各种生命体征的监护：心电、呼吸、血压、心电、呼吸、血压、体温、经皮氧饱和度体温、经皮氧饱和度等等 插胃管、导尿插胃管、导尿 开放两条静脉通道开放两条静脉通道 中南大学 儿儿 科科 学学 Central South UniversityCentral South University 3期治疗的要点？期治疗的要点？-氧疗和呼吸支持 有呼吸衰竭，特别是有呼吸衰竭，特别是肺水肿者肺水肿者早插管早插管 早插管机械通气是降早插管机械通气是降低病死率的关键之一低病死率的关键之一 中南大学 儿儿 科科 学学 Central South UniversityCentral