手术风险评估.pptx

株洲北雅医院 刘元德+手术病人及家属最关心的问题是什仫？+Economic/Money?environment?Beatiful man/woman doctor/nurse?safety?others?+-手术安全手术安全（包括麻醉安全、手术风险、手术结果-成功率、手术后康复问题）+影响病人选择医院的最主要因素是什仫？+-医院品牌-全国人民心向协和、宣武，湖南-湘雅，株洲-市一+-科室品牌-心外-附二，ERCP-省人医+-医生品牌-名医效应-吴金术、董承琅 +品牌-服务能力的综合表现+上述问题要求我院外科要发展必须做好如下工作：+-树立品牌医院-在座的每一位都应当做贡献，服务好+-树立品牌科室-在座的每一位都应当做贡献，服务好+-树立名医-学习、实践、提高。+上述品牌的基础是基础是-Safety手术成功-而且只能成功-long time succsee+如何确保手术成功，避免不应该发生的事件发生？+-安全意识、风险意识安全意识、风险意识、纠纷意识、举证责任意识、自我保护意识，树立法制观念树立法制观念、预防为主意识预防为主意识+预防为主意识必须做到：知道如何做？那些能做？那些不能做,全员参与、互相监督、互相配合（医医，医护、护护、科科、管理与被管理者）。+今天从以下三个方面讲述（穿插一起讲述）+1.麻醉风险评估+2.手术风险评估+3.特别要求注意的及个核心问题+-希望达到抛砖引玉的作用，共同学习，共同提高，为我院手术安全起一定的作用+如何做好麻醉风险评估+-医务人员互相督促、科室之间互相监督+-临床医生及麻醉师具备相关的知识+-要求认真开展以下工作 外科学外科学 -里程碑里程碑 +麻醉麻醉 +急救急救 吸氧吸氧 人工呼吸人工呼吸 +致死致死 +麻醉药治疗指数麻醉药治疗指数（半数致死量半数致死量/半数有效量半数有效量）+对循环对循环、呼吸呼吸、肝肝、肾功能影响肾功能影响+无痛无痛 术中生理机能监测与调控术中生理机能监测与调控 几乎无手术禁忌证几乎无手术禁忌证 麻醉风险增加麻醉风险增加 Off Pump CABG+“只有小手术只有小手术，没有小麻醉没有小麻醉”+美国从法律上将手术室内美国从法律上将手术室内 “船长船长”的位臵由外科医生的位臵由外科医生 交给麻醉医生交给麻醉医生 麻醉前准备目的麻醉前准备目的 确保病人麻醉和手术中的安全确保病人麻醉和手术中的安全 减少围手术期并发症的发生率和病死率减少围手术期并发症的发生率和病死率 +外科疾病和手术方式外科疾病和手术方式+术前术前1 1-3 3天访视病人天访视病人 复习病历复习病历 并存内科疾病并存内科疾病 各项检查、化验各项检查、化验 询问病史、询问病史、体格检查体格检查 风险判断风险判断 概念：麻醉前13天内对病人进行探视。目的：1 获得病史，体检及全般状况资料。2 与患者沟通，使其熟悉麻醉方面问 题，解决焦虑心理，取得信任。3 与患者及手术医师取得一致意见。4 签署麻醉知情同意书。5 为以后实施麻醉创造条件。6 降低围术期并发症发生率及死亡率。7.还有督促科室完成相关的手术前检查准备 重要性：1 是麻醉前准备的最基本环节。2 提高麻醉的安全性，（因术前检查疏忽 造成意外占20%）。3 提前预防，将事故消灭在萌芽。4 严格掌握麻醉适应症及禁忌症，避免不 必要的冒险。5 尽量降低医疗纠纷发生。6 为外科手术把关。内容：1 全面了解全身健康状况和特殊病情。2 明确全身状况和器官功能有哪些不足，需做 哪些准备。3 明确特殊病情的危险所在，可能发生的并发 症，需采取的防范措施。4 估计和评定接受麻醉的耐受力。5 选择麻醉方案。6 是否存在麻醉的禁忌症。7 关于手术方面的了解（方式，部位，难易程度,时间长短，有否特殊要求，甚至术者情况）8 指导术前禁食水。9 特殊病人（妇女，儿童，老人等）检查：评估：1 病史 1 全般状况 2 查体 2 心功能 3 化验 3 肺功能 4 辅助检查 4 其他 5 测试 6 对不同器官系统各有侧重 病史：1 全身状况 6 既往史 2 精神状态 7 手术麻醉史 3 现病史 8 治疗用药史 4 家族史 9 药物过敏史 5 个人史 1 全身状况：a 发育、营养状况。b 贫血。c 脱水。d 浮肿。e 发绀。f 发热。g 消瘦、肥胖。2 精神状态：神志 紧张 焦虑 害怕 3 现病史：a 所患疾病最初症状、诊断、治疗、现状。b 合并症及其治疗的情况。4 家族史：a 遗传病史。b 家族中是否有对麻醉异常反应史。5 个人史：生活劳动习惯、劳动能力、烟酒嗜好、量的多少、毒品成瘾、长服安眠药等。6 既往史：a 以往疾病史，注意与麻醉有关的疾病。如：心前区痛、心悸、头晕、晕厥、活动 后呼吸困难、夜间憋醒、长期咳痰等 b 以往疾病的治疗用药情况。7 手术麻醉史：8 过敏史：查体：根据病史，按望、触、叩、听的顺序逐步进行。对于特殊重要系统应有侧重，同时要结合病理 生理。辅助检查：a 血、尿、便常规，特殊化验检查、ECG、x光、B超、彩超、CT、MRI b 有创检查 c 各种器官功能检查。根据以上所有检查，结合手术方式，进行综合分析，对患者全身情况和其对麻醉的耐受力做出较全面的评估：ASA 全般状况分级 分 级 标 准 死亡率 第 1 级 无全身疾病 1/万 第 2 级 轻度其他疾病 1/万 第 3 级 较严重其他疾病，活动受限但能代偿 28/万 第 4 级 不能代偿的其他疾病，面临生命威胁 74/万 第 5 级 不超过24h的频死病人 155/万 我国对全身状况分级 类级 全身情况 外科病变 重要脏器 麻醉耐受 1 较好 局限，不影响全身 无器质性病变 良好 2 好 影响，易纠正 早期病变，代偿期内 好 1 较差 明显影响 明显病变，早期失代偿 差 2 很差 严重影响 严重病变，失代偿，劣 需经常内科支持治疗 一、心功能评估：1、体力活动试验（6分钟不行试验-后述）2、屏气试验 3、起立试验(BP改变20mmHg,HR改变20)4、病史(侧重于心功能方面,先心病,高血压,心梗等)5、体检(同上)6、化验检查(Hb,BUN,Cr,Hct)7、辅助检查(X线,ECG,彩超,冠造,心功能,心内科会诊)一、心功能评估：心功能分级及意义 -心功能 屏气试验 临床表现 临床意义 麻醉耐受 -1级 30秒 有心脏病,一般体力活动不 正常 良好 受限(代偿期)2级 2030秒 有心脏病,稍受限,休息后舒适 较差 处理正确 (1度,轻度心衰)尚可 3级 1020秒 有心脏病,轻活动即有症状 差 差,一直要 (2度,中度心衰)纠正 4级 70岁 (10)2、6个月内曾有心梗病史 （5）3、S3奔马律和颈静脉怒张 （11）4、重度主动脉狭窄 （3）5、ECG显示非窦性心律或房性期前收缩 （7）6、室性期前收缩5次/分 （7）7、全身差（PaO26.7kPa,K+36mmol/L或Cr265mol/L,慢肝或ALT升高）（3）8、腹腔、胸腔或主动脉手术 （3）9、急症手术 （3）-1级（05）死亡率0.2%，2级（612）死亡率2%，3级（1325）死亡率2%，4级（26）死亡率56%。3、4级危险性较大，4级只行急诊手术 二、肺功能评估：肺功能的评估项目非常繁多，从生理功能分有：肺容量、通气功能、换气功能、小气道功能、呼吸动力学等。（一）肺容量：1、潮气量（VT）2、补吸气量（IRV）3、补呼气量（ERV）4、余气量（RV）5、深吸气量（IC）6、肺活量（VC）7、功能余气量（FRC）8、肺总量（TLC）（二）肺通气功能：1、分钟静吸通气量（V）2、分钟静吸肺泡通气量（VA）3、最大通气量（MVV）4、用力肺活量（FVC）或：时间肺活量（TVC）1秒率（FEV1.0%、FEV2.0%、FEV3.0%）5、闭合容量（CC）与闭合气量（CV）6、通气分布 7、内源性呼气末正压（PEEPi）（三）肺换气功能：受诸多因素影响：肺容量、通气量、肺内气体分布、肺血流、血液成分等。1、肺弥散功能：影响弥散量大小因素有：弥散面积、距离、时间、气体分子量、溶解量。2、通气血流比（VA/Q）3、动静脉分流量（QS）与分流率（QS/QT）（四）呼吸功能其他：1、病史 2、体检 3、化验 4、辅助检查 5、呼吸功能简易测试：a、屏气试验（30秒）b、吹火柴试验（15cm）c、吹蜡烛试验（90cm远蜡烛）d、呼吸时间测定（7秒）-0级 无呼吸困难症状 级 能较长距离缓慢平道走动，但懒于步行 级 步行距离有限制，走一两条街要休息 级 短距离走动既出现呼吸困难 级 静息时也有呼吸困难-正常值 高危值 肺活量(VC)2.443.47L 1.0L 第1秒时间肺活量(FEV1)2.83L 0.5L 最大呼气流率(MEFR)336288L/min 100L/min 最大通气量(MVV)82.5104L/min 50L/min 动脉血氧分压(PaO2)1012kPa(7590mmHg)6kPa(45mmHg)-其他合并症（具体后）1、高血压-14090 2、糖尿病 3、甲亢 4、贫血以上 5、出凝血功能障碍，必须正常 6、嗜咯细胞瘤 +改善营养状态、纠正贫血和水电紊乱改善营养状态、纠正贫血和水电紊乱 +停止吸烟停止吸烟 +术前思想准备术前思想准备 +增强体力活动增强体力活动 ，改善心肺储备功能，改善心肺储备功能 增加对手术的耐受能力增加对手术的耐受能力 +不主张术前停药不主张术前停药 抗高血压药、抗心绞痛药（抗高血压药、抗心绞痛药（-阻滞药）阻滞药）洋地黄、胰岛素、皮质激素、抗癫痫药洋地黄、胰岛素、皮质激素、抗癫痫药 +术前停药术前停药 单胺氧化酶抑制药、三环抗抑郁药物单胺氧化酶抑制药、三环抗抑郁药物 抗凝药抗凝药 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病（COPD）+控制呼吸道感染控制呼吸道感染+清除气道分泌物清除气道分泌物咯痰训练、祛痰药、雾化吸入及体位引流、纤维支气管镜 +治疗支气管痉挛治疗支气管痉挛皮质激素、支气管扩张药 （2-拟交感气雾剂）+改善呼吸功能改善呼吸功能 呼吸训练+氧疗氧疗+提高病人运动能力和耐力提高病人运动能力和耐力+心脏病人行非心脏手术的麻醉心脏病人行非心脏手术的麻醉 先天性心脏病、心脏瓣膜病先天性心脏病、心脏瓣膜病 冠心病、心肌病、大血管病冠心病、心肌病、大血管病+心律失常危险性、致命性心律失常危险性、致命性+了解病生理、血流动力学改变了解病生理、血流动力学改变+心功能评估与改善心功能评估与改善+保肝治疗保肝治疗+大量腹水大量腹水+麻醉药对肝脏的影响麻醉药对肝脏的影响+麻醉药经肝脏降解麻醉药经肝脏降解+低白蛋白药物与蛋白结合量减少低白蛋白药物与蛋白结合量减少 +凝血机制凝血机制 +甲亢甲亢-控制控制 +糖尿病糖尿病-控制在合适的水平控制在合适的水平 +嗜鉻细胞瘤嗜鉻细胞瘤-准备工作准备工作 手术死亡率手术死亡率50%50%-0 0 危险因素危险因素 院内死亡率（院内死亡率（%）年龄年龄80 80 5.85.8 缺血性心脏病缺血性心脏病 2.92.9 心肌梗死心肌梗死1 1年年 4.04.0 1 1年年 7.77.7 充血性心衰充血性心衰 9.09.0 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 5.05.0 肾衰肾衰 5.95.9 糖尿病糖尿病 2.12.1 急诊手术急诊手术 2.82.8 手术时间手术时间300300分钟分钟 4.94.9 大型手术大型手术 3.13.1 N Engl J Med 1996;335;1713 麻醉方案制定 麻醉知情同意书麻醉知情同意书 麻醉医生是手术室的船长麻醉医生是手术室的船长 比内科医生熟悉外科手术时的比内科医生熟悉外科手术时的 病理生理特点病理生理特点 熟悉麻醉药理的特殊性熟悉麻醉药理的特殊性 有权决定推迟和停止手术有权决定推迟和停止手术 原则原则+满足手术需要+保障病人安全+risk/benefit cost/benefit+科学艺术+能力和个人熟悉的方法 +我院规定：+1.所有手术必须进行术前讨论。+2.一类手术小组讨论+3.二类手术必须科室讨论+4.三类手术必须医务部组织讨论+5