手术补液与肠外营养支持.ppt

外科补液与外科补液与 肠外营养支持肠外营养支持 每日补液量每日补液量 生理需要量生理需要量 额外丧失量额外丧失量 已丧失量已丧失量 外科补液外科补液 每日补液总量每日补液总量:生理需要量、已丧失量生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个部分。和额外丧失量三个部分。还要根据患者的营养状况和手术创伤还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考虑是否给予营养支持。的程度，考虑是否给予营养支持。补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。酸氢根和能量等。补液方案的制定补液方案的制定 生理需要量（全补）：生理需要量（全补）：补液量补液量2000ml，其中生理盐水或平衡盐溶液其中生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正，排尿正常者每日补常者每日补10%KCl 30ml。额外丧失量（全补）：额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、有无消化液丧失、发热、出汗、非显性失水和多尿等。发热、出汗、非显性失水和多尿等。已损失量（先补一半）：已损失量（先补一半）：有无缺水、低有无缺水、低钠血症及其程度，根据前述方法补充。钠血症及其程度，根据前述方法补充。如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡紊乱，应先给予纠正。紊乱，应先给予纠正。营养支持营养支持 近近3030年一大医学进展年一大医学进展 热卡需求量增加热卡需求量增加10%10%30%30%氮需求量增加氮需求量增加50%50%100%100%腹部手术腹部手术 正常正常 中度增加中度增加 大量增加大量增加 能量能量（kCal/kg）25 30-35 40？氮量氮量（g/kg）0.15 0.2-0.3 0.4？每天总能量和氮需要量每天总能量和氮需要量 几类腹部手术后的氮丢失几类腹部手术后的氮丢失 平均氮丢失（平均氮丢失（g）腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术 18 阑尾炎腹腔感染阑尾炎腹腔感染 49 胃次全切除术胃次全切除术 54 复杂胆囊切除术复杂胆囊切除术 114 溃疡病穿孔修补术溃疡病穿孔修补术 136 全胃切除术全胃切除术 175 减轻术后负氮平衡减轻术后负氮平衡 氮供给量为氮供给量为0.250.250.30g/kg/day0.30g/kg/day 热氮比为：热氮比为：100100150kcal150kcal：1g1g 氨基酸一般不作为能量物质来考虑氨基酸一般不作为能量物质来考虑 氮源（氨基酸）氮源（氨基酸）100g100g葡萄糖已有较理想的节氮效应葡萄糖已有较理想的节氮效应 200g200g稍微进一步减少术后氮排出稍微进一步减少术后氮排出 一般不超过一般不超过300g/d300g/d 1g1g葡萄糖代谢产生热卡葡萄糖代谢产生热卡4kcal4kcal 必要时加用胰岛素必要时加用胰岛素（5 510g10g：1 1单位）单位）糖的供给糖的供给 手术应激手术应激 神经内分泌系统神经内分泌系统 儿茶酚胺、糖皮质激素儿茶酚胺、糖皮质激素 生长激素、胰高血糖素生长激素、胰高血糖素 抗利尿激素抗利尿激素 糖利用率、糖耐量糖利用率、糖耐量 糖异生糖异生 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 高血糖高血糖 糖代谢紊乱糖代谢紊乱 能量密度较高能量密度较高(9kcal/g)(9kcal/g)是较理想的术后能源是较理想的术后能源 有有10%10%、20%20%、30%30%LCTLCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏常用，防止必需脂肪酸缺乏 MCT/LCTMCT/LCT：肝病、危重病等肝病、危重病等 脂肪乳剂脂肪乳剂 术后脂肪代谢术后脂肪代谢 脂肪氧化增加脂肪氧化增加 脂肪廓清加快脂肪廓清加快 加速利用脂肪加速利用脂肪 葡萄糖注射液提供基本的能量 复方氨基酸注射液提供氮源 脂肪乳剂提供了高的能量 双能源能量供应更合理 营养支持效果明显提高营养支持效果明显提高!营养支持方法营养支持方法 肠内营养（肠内营养（ENEN）肠外营养（肠外营养（PNPN）PN+ENPN+EN 不能或不宜进食不能或不宜进食 5-7天天 消化吸收功能障碍消化吸收功能障碍 尤其是已存在营养不良者尤其是已存在营养不良者 PN的适应症的适应症(1)大手术的围手术期大手术的围手术期 (2)消化道外瘘：消化道外瘘：增加营养，瘘出增加营养，瘘出(3)短肠综合征：短肠综合征：小肠切除小肠切除70%早期需早期需 TPN，TPNEN(4)胃肠道梗阻：胃肠道梗阻：食道、贲门、幽门梗阻食道、贲门、幽门梗阻(5)严重创伤：严重创伤：严重感染、严重烧伤严重感染、严重烧伤 多发创伤多发创伤 PNPN常用适应证常用适应证(1)(1)(6)慢性严重腹泻慢性严重腹泻(7)中重度急性胰腺炎中重度急性胰腺炎(8)肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者 (9)炎性肠道疾病炎性肠道疾病(10)严重的妊娠反应或神经性厌食严重的妊娠反应或神经性厌食 PNPN常用适应证常用适应证(2)(2)能量的供应要适当能量的供应要适当 “静脉高营养静脉高营养”的提法已不合理的提法已不合理 术后营养总能量供给一般为术后营养总能量供给一般为 303035kcal/kg/day35kcal/kg/day 非蛋白热卡非蛋白热卡(NPC)25(NPC)2530kcal/kg/day30kcal/kg/day 总能量供给总能量供给 PN中的热量分配中的热量分配 非蛋白热卡非蛋白热卡(NPC):占占85%碳水化合物（糖）：碳水化合物（糖）：占占NPC 50-70%（200-300g/d）脂肪（乳化脂肪）：脂肪（乳化脂肪）：占占NPC 30-50%（50-100g/d）蛋白质（氨基酸）：蛋白质（氨基酸）：15%（50-80g/d）热氮比：热氮比：100-150kCal：1gN 糖脂比：糖脂比：7：35：5 Ca、Mg、P 多种维生素多种维生素 水溶性、脂溶性水溶性、脂溶性 微量元素微量元素 其它营养物质其它营养物质 全营养混合液（全营养混合液（TNA）输注）输注 是目前医院内或家庭肠外营养治疗的是目前医院内或家庭肠外营养治疗的 一种非常成功的方法一种非常成功的方法 又称又称“全合一全合一”（all in oneall in one）是是“三合一三合一”（three in onethree in one）的发展）的发展 TNATNA含有含有PNPN所需的大多数营养素所需的大多数营养素 可按患者的个体化需要量配制可按患者的个体化需要量配制 既可经中心静脉又可经外周静脉输注既可经中心静脉又可经外周静脉输注 PN时要增加钾的补充，时要增加钾的补充，尤其是应用胰岛素者尤其是应用胰岛素者 一般每供给热卡一般每供给热卡1000kcal，增加补氯化钾增加补氯化钾1g 病病 例例1 女性，女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第岁。胃癌行全胃切除术后第2天天 消瘦，体重消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 昨天尿量昨天尿量1500ml，胃管引出肠液，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色，腹腔引出淡红色液体液体200ml T38，P80bpm，Bp16/10kPa 血生化：血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L 问题问题:请制定本病例的请制定本病例的24小时补液方案小时补液方案 病例病例1的补液方案的补液方案?总液体量：总液体量：?5%糖盐水：糖盐水：?10%糖水：糖水：?10%KCl：?复合氨基酸溶液复合氨基酸溶液:?脂肪乳剂：脂肪乳剂：?其它液体：其它液体：?生理需要量生理需要量 总液体量总液体量2000ml 氯化钠氯化钠4.5克克5%GNS或平衡盐溶液或平衡盐溶液500ml 10%KCl 30ml 余用其它液体余用其它液体:糖糖+其它其它 额外丧失量额外丧失量 胃肠液：胃肠液：2/3补盐，每补盐，每1000ml补补10%KCl10ml 胆汁：胆汁：参照上述，注意补碱参照上述，注意补碱 引流液：引流液：参照上述，注意补胶体物质参照上述，注意补胶体物质 发热：发热：每升高每升高1度补生理量的度补生理量的10%，糖盐各半，糖盐各半 出汗：出汗：中度补中度补500ml，糖盐各半，糖盐各半 气管切开：气管切开：每天每天1000ml糖水糖水 已丧失量已丧失量 有无失水有无失水 轻度（体重轻度（体重4%）中度（体重中度（体重6%）重度（体重重度（体重7%）补什么液体补什么液体 等渗性：补糖盐各半等渗性：补糖盐各半 高渗性：暂不补盐水高渗性：暂不补盐水 低渗性：按缺钠程度计算低渗性：按缺钠程度计算 当天只补当天只补1/2量量 特殊的已丧失量特殊的已丧失量 有无低血钾：有无低血钾：要按照补钾原则要按照补钾原则 有无代谢性酸中毒：有无代谢性酸中毒：中度以上才补碱中度以上才补碱 也是先补也是先补1/2量量 病例病例1 女性，女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第岁。胃癌行全胃切除术后第3天天 消瘦，体重消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 昨天尿量昨天尿量1500ml，胃管引出肠液，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色，腹腔引出淡红色液体液体200ml T38，P80bpm，Bp16/10kPa 血生化：血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L 问题问题:请制定本病例的请制定本病例的24小时补液方案小时补液方案 病例病例1的补液方案的补液方案 1.生理量生理量2000ml（其中（其中5%GNS 500ml）2.已丧失量已丧失量:中度等渗性失水中度等渗性失水 45kg4%1000 1/2=900ml（其中（其中5%GNS 450ml）3.额外丧失量额外丧失量：700ml+200ml=900ml 胃液、引流液共胃液、引流液共700ml（其中（其中5%GNS 460ml）体温升高体温升高1:2000 10%=200ml（其中（其中5%GNS 100ml）总液体量：总液体量：2000ml+900ml+900ml=3800 ml 其中其中 5%GNS:500+450+460+100=1510ml1500ml 葡萄糖葡萄糖+氨基酸氨基酸+脂肪乳剂脂肪乳剂+其它其它=3800-1500=2300ml 总热卡：总热卡：45 kg30=1350kcal 葡萄糖葡萄糖：1350kcal 60%=810kcal200克克 其中其中 5%GNS 1500ml 75克克 余余125克糖可用克糖可用25%GS 300ml+10%GS500ml=800ml 脂肪乳剂：脂肪乳剂：1350kcal 40%=540kcal 60克克 10%脂肪乳脂肪乳500ml 氨基酸：氨基酸：450.25=11.25克氮克氮11.256.25=70克氨基酸克氨基酸 7%氨基酸氨基酸1000ml(10%AAco700ml)10%KCl:30ml（生理）（生理）+7ml（引流）（引流）+13ml（PN）=50ml 其它其它:胰岛素（胰岛素（2040单位）、多种维生素等单位）、多种维生素等 葡萄糖葡萄糖+氨基酸氨基酸+脂肪乳剂脂肪乳剂+其它其它=800+7001000+5002300ml 病例病例1的补液方案的补液方案 病例病例2 男性，男性，49岁。直肠癌行岁。直肠癌行Miles手手术后第术后第2天天 体重体重60kg 昨天尿量昨天尿量2100ml，引出胃液，引出胃液100ml，腹腔引流液，腹腔引流液200ml T38，P84bpm，Bp 正常正常 血生化：血生化：Na+135mmol/L，K+4.3mmol/L,Cl-106mmol/L,Tco 24mmol/L,Glu 13.5mmol/L 5%GNS 1000 ml 10%GS 1000 ml 25%GS 300 ml 8.5%氨基酸氨基酸 250ml 20%脂肪乳脂肪乳 250 ml 10%KCl 40 ml 力肽力肽 100 ml Insulin 46 u 0.5%Flagyl 300ml 5%GS 500ml