手术室应急手册--心脏骤停.ppt

患者，女，55岁，身高165 cm，体重57kg。术前诊断为“胆囊结石，胆囊炎；肾性贫血；慢性肾功能不全”，拟在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。既往史：慢性肾功能不全8个月（原因不明），但仍正常饮食（限制高蛋白），尿量正常，电解质正常。体格检查：T36.3，NBP140/75mmHg，HR72次/分。患者神清，心肺听诊（-），双下肢无水肿。实验室检查及辅助检查：血常规：WBC3.91109/L，HGB63g/L，PLT313109/L；肾功能：尿素氮21.89mmol/L，肌酐503mol/L（肌酐清除率10ml/min），尿酸477.6mol/L。术前血气：pH7.395，PaCO234.6mmHg，PaO2108.2mmHg，BE-3.8mmol/L。ECG正常，UCG提示二、三尖瓣少量反流，RVEF60%。患者入室NBP150/74mmHg，HR73次/分，SpO298%。局麻下行左侧桡动脉穿刺置管行有创血压监测。9：10给予咪达唑仑1mg、舒芬太尼25g、依托咪酯16mg、丙泊酚50mg、苯磺酸顺阿曲库铵12mg行快速诱导气管插管。术中维持为吸入2%七氟醚（MAC0.8），丙泊酚100mg/h，瑞芬太尼0.050.1gkg1 min1，间断给予苯磺酸顺阿曲库铵，BIS维持4060。监测鼻咽温，维持于36左右。9：35手术开始，气腹压设定为14mmHg。胆囊粘连较重，创面渗血。11：10出血约200ml。血气分析：pH7.296，PaCO246.5mmHg，PaO2285mmHg，BE-4mmol/L，HCO32.7mmol/L，Na141mmol/L，K+4.4mmol/L，Ca21.06mmol/L，Hb54g/L，血糖7.4mmol/L。12：00胆囊切下。12：23创面仍持续渗血，此时出血约300ml，尿量100ml，入晶体液1300ml，胶体液400ml。有创血压110/67mmHg，HR81次/分，SpO2100%，突然麻醉机报警PETCO2由35mmHg降至18mmHg，改手控通气听诊双肺，仍继续降低至8mmHg，此时有创血压、HR仅1224由105/64mmHg、83次/分突降为0。立即进行停止气腹，改为100%氧气通气，心脏按压，呼叫帮助。静推肾上腺素1mg。按压2min后窦性心律恢复，此后5min有创血压205250/93103mmHg，HR8090次/分，给予速尿20mg，甲强龙80mg，CaCl2250mg。12：28 动脉血气：pH7.156，PaCO260.7mmHg，PaO2161mmHg，BE-7mmol/L，HCO321.5mmol/L，Na139mmol/L，K6.4mmol/L，Ca21.13mmol/L，Hb61g/L。12：30 抽静脉血行心肌酶检查：肌钙蛋白T（cTnT）0.019ng/ml，手术转为开腹止血。检查双侧瞳孔等大等圆，约2mm，对光反射灵敏。12：40超声引导下行右侧颈内静脉穿刺，但未能抽出气体。给予20%甘露醇100ml，紧急输注浓缩红细胞400ml，持续泵注去甲肾上腺素0.030.1gkg1 min1，12：43动脉血气：pH7.199，PaCO250.7mmHg，PaO2125mmHg，BE-8mmol/L，HCO319.7mmol/L，Na144mmol/L，K3.6mmol/L，Ca21.08mmol/L，Hb58g/L；13：43动脉血气：PH7.305，PaCO240.3mmHg，PaO2120mmHg，BE-6mmol/L，HCO320.1mmol/L，Na141mmol/L，K4.1mmol/L，Ca21.11mmol/L，Hb72g/L。14：00手术结束。停止麻醉药物进行神经系统检查，15min后患者呼之睁眼，可按指令进行点头及活动四肢，神经系统检查（-），因患者PaO2/FiO2240，吸入空气SpO2低于90%，故带气管导管回ICU。术中出血量共700ml，尿量300ml，入液体2700ml，浓缩红细胞400ml。术后12h后拔除气管导管，转回普通病房。患者术后尿量正常，肌酐波动于350500mol/L。胆囊切除术后13d行动静脉内瘘术，因腹部伤口愈合延迟，于术后17d出院。问题：问题：一、病人为什么会心搏骤停？二、心搏骤停后应该怎么做？三、围术期应该怎样防范心搏骤停？心搏骤停（cardiac arrest，CA）是指：患者的心脏在正常或无重大病变的情况下，受到严重打击引起的心脏有效收缩和泵血功能突然停止。手术室内心脏骤停的常见原因手术室内心脏骤停的常见原因 出血 麻醉剂过量 感染性或其他休克状态 过敏反应 用药错误 高脊麻麻醉 气胸 局麻药中毒 迷走神经刺激 肺栓塞 心脏骤停的相关风险因素心脏骤停的相关风险因素 ASA分级 年幼和年老的病人 创伤和心脏手术的病人 术前评估不足 人为错误和处理失误 忽视相关警示 心搏骤停的类型心搏骤停的类型 1、心搏停止 2、心室纤颤 3、电机械分离 诊断诊断 1.神志丧失。2.颈动脉、股动脉搏动消失，心音消失。3.叹息样呼吸，如不能紧急恢复血液循环，很快就停止呼吸。4.瞳孔散大，对光反射减弱以至消失。手术室病人通常都有心电监护，诊断应更迅速准确，一旦发现心电图波呈一直线或有室颤发生，应果断做出诊断进行抢救治疗 紧急呼叫紧急呼叫 急救设备车急救设备车 通知急救小组通知急救小组 心肺复苏（心肺复苏（CPR）心搏骤停一旦发生，如得不到即刻及时地抢救复苏，46min后会造成患者脑和其他人体重要器官组织的不可逆的损害，时间就是生命。基础生命支持基础生命支持 BLS 胸外按压（circulation,C）开放气道（airway,A）人工呼吸（breathing,B）AED除颤 高级生命支持高级生命支持 ALS 气道控制 呼吸支持 复苏用药 回顾问题：回顾问题：一、病人为什么会心搏骤停？此例患者心跳骤停原因为可疑大量二氧化碳通过破裂的血管进入造成气体栓塞。二氧化碳气栓是腹腔镜手术麻醉中罕见但致命的并发症。多见于手术开始建立气腹时，也见于手术过程中大量二氧化碳进入破损的静脉，出现右心室射血受阻，肺动脉收缩，右心衰竭，进而左室充盈压不足导致左心衰竭，甚至心跳骤停。回顾问题：回顾问题：二、心搏骤停后应该怎么做？心肺复苏（CPR）回顾问题：回顾问题：三、围术期应该怎样防范心搏骤停？1、充分的术前评估 2、完善的术前准备 3、合理的麻醉方法及药品选择 4、严格操作规范及操作流程 5、急时纠正内环境紊乱 6、麻醉医师细致的全程监护