手外科肌腱缝合.ppt

1 骨科缝合技术基础培训骨科缝合技术基础培训 Basic Training on Orthopedic Suture Technique 中华医学会骨科学分会创伤学组中华医学会骨科学分会创伤学组 推荐医师培训项目推荐医师培训项目 2 顾立强 中山大学附一院显微创伤骨科中山大学附一院显微创伤骨科 手外科肌腱缝合手外科肌腱缝合 3 手指肌腱损伤 4 肌腱修复历史回顾 2020世纪世纪 2020年代：年代：手外科专科出现，手外科肌腱无创修复手外科专科出现，手外科肌腱无创修复 BunnellBunnell（19441944）：手外科棘手问题手外科棘手问题肌腱损伤后手指功能恢复较差肌腱损伤后手指功能恢复较差 主张主张鞘内屈指腱损伤，一期闭合伤口，二期鞘内屈指腱损伤，一期闭合伤口，二期肌腱移植肌腱移植 2020世纪世纪 6060年代年代（Potenza,Lindsay,Peacock Potenza,Lindsay,Peacock）：肌腱愈合过程研究）：肌腱愈合过程研究 2020世纪世纪 7070年代年代（Matthews,Lundborg,Manske Matthews,Lundborg,Manske）：肌腱具有内源愈合能力）：肌腱具有内源愈合能力 VerdanVerdan（19601960）,Kleinert,Kleinert（19671967）：指屈肌腱的早期修复，术后早期锻炼：指屈肌腱的早期修复，术后早期锻炼 BelusaBelusa（19811981）：各区指屈肌腱早期修复均优于二期修复；只要条件允许，各区指屈肌腱早期修复均优于二期修复；只要条件允许，应尽量早期修复应尽量早期修复（严重感染、严重或广泛的挤压伤与撕脱伤时除外）（严重感染、严重或广泛的挤压伤与撕脱伤时除外）2020世纪世纪 9090年代年代（Savage,Silfverskiold,Tang Savage,Silfverskiold,Tang 汤锦波）：汤锦波）：采用抗张力强的肌腱缝合方法，术后主被动相结合或主动活动方法，采用抗张力强的肌腱缝合方法，术后主被动相结合或主动活动方法，可提高肌腱修复疗效可提高肌腱修复疗效 Elliot,Barbieri,Evans,Mass,Tang(2007):Elliot,Barbieri,Evans,Mass,Tang(2007):肌腱断裂发生率肌腱断裂发生率3%7%5 肌腱缝合原则肌腱缝合原则（Bunnell 1918Bunnell 1918）1.保证肌腱愈合而不产生分离保证肌腱愈合而不产生分离 2.2.不绞勒肌腱不绞勒肌腱 3.3.肌腱表面无结肌腱表面无结 4.4.对肌腱产生较小的创伤对肌腱产生较小的创伤 方法：十字交叉缝合方法：十字交叉缝合 Bunnell缝合缝合 6 肌腱的常见缝合方法肌腱的常见缝合方法 双十字双十字 Kessler Kleinert Bunnell 8字字 7 肌腱的常见缝合方法肌腱的常见缝合方法 Tsuge（津下（津下套圈套圈法）法）鱼口状鱼口状 8 区：区：手指中节手指中节（拇指近节拇指近节）中点中点 到肌腱止点到肌腱止点（只一条肌腱只一条肌腱）区：区：远侧掌横纹到手指中节中点远侧掌横纹到手指中节中点 （肌腱位于纤维鞘管内肌腱位于纤维鞘管内，难处理难处理，效果差效果差）区：区：腕横韧带远侧缘至腕横韧带远侧缘至 远侧掌横纹远侧掌横纹 区：区：腕管区腕管区(9条肌腱及正中神经条肌腱及正中神经)区：区：肌腱起始处至腕管前肌腱起始处至腕管前 （前臂区前臂区）手屈指肌腱分区 9 手伸指肌腱分区 10 肌腱的营养方式 1.腱鞘区腱鞘区滑液：滑液：滑液是腱鞘区滑液是腱鞘区屈肌腱的主要屈肌腱的主要营养来源，进入到腱鞘内营养来源，进入到腱鞘内肌腱肌腱 的血液供应不起决定性的血液供应不起决定性营养作用营养作用 滑液营养肌腱的方式：主动扩散滑液营养肌腱的方式：主动扩散+滑液在手指运动时被动挤入组织滑液在手指运动时被动挤入组织 2.前臂至手掌区前臂至手掌区血液供应：血液供应：屈肌腱通过其腱周膜接受周围组织节段性血液供应，肌腱屈肌腱通过其腱周膜接受周围组织节段性血液供应，肌腱内内 血管沿腱束之间纵向走行血管沿腱束之间纵向走行 11 肌腱愈合生物过程 鞘外肌腱愈合过程：鞘外肌腱愈合过程：纤维支架形成期（第纤维支架形成期（第1周）周）结缔组织增生期（第结缔组织增生期（第2周）周）肌腱胶原纤维形成期（第肌腱胶原纤维形成期（第3周起）周起）吸收期吸收期 鞘内肌腱愈合过程鞘内肌腱愈合过程（MatthewsMatthews）：肌腱外膜细胞和肌腱实质的腱内细胞具有分裂增生能力，在肌腱损伤后向断肌腱外膜细胞和肌腱实质的腱内细胞具有分裂增生能力，在肌腱损伤后向断端处移动，参与愈合；端处移动，参与愈合；也有腱周组织的细胞参与损伤肌腱的愈合过程。也有腱周组织的细胞参与损伤肌腱的愈合过程。两者参与程度差异和肌腱的受损程度、营养状态、腱周组织完整性密切相关。两者参与程度差异和肌腱的受损程度、营养状态、腱周组织完整性密切相关。一方面要有利于肌腱愈合，另一方面又不要形成有害的致密粘连一方面要有利于肌腱愈合，另一方面又不要形成有害的致密粘连 12 肌腱粘连肌腱粘连?机制：机制：参与肌腱愈合的肌腱细胞和腱周组织来源的外源细胞参与肌腱愈合的肌腱细胞和腱周组织来源的外源细胞（成纤（成纤 维细胞为主）维细胞为主）生长成连接成一整体的组织生长成连接成一整体的组织 预防：预防：无创技术操作无创技术操作（减少腱外膜损伤）（减少腱外膜损伤）合理的肌腱缝合方法合理的肌腱缝合方法 腱周组织的修复与重建腱周组织的修复与重建 使用粘连侵入的屏障物使用粘连侵入的屏障物 药物使用药物使用（透明质酸，二甲基硅油，几丁糖）（透明质酸，二甲基硅油，几丁糖）术后早期功能锻炼（肌腱活动）术后早期功能锻炼（肌腱活动）肌腱修复的两大问题肌腱修复的两大问题肌腱粘连肌腱粘连、肌腱断裂、肌腱断裂 Atik B,et al.A new Method in tendon repair.Ann Plast Surg,2008,60:252-253 Tang JB.Indications,methods,postoperative motion and outcome evalution of primary flexor tendon repair in zone 2.J Hand Surg,2007,32E:118-129 13 肌腱粘连预防肌腱粘连预防?术后被动活动：术后被动活动：一定程度上可防止肌腱粘连，无修复肌腱断裂的一定程度上可防止肌腱粘连，无修复肌腱断裂的 危险危险 术后主动活动：术后主动活动：增加肌腱的滑动，减少修复肌腱与周围结构的粘连增加肌腱的滑动，减少修复肌腱与周围结构的粘连 （Small 1984,Taras 1996,Tang 2001,Sirotakova 2004），但必须但必须采用抗张力强的肌腱缝线与肌腱缝合方法采用抗张力强的肌腱缝线与肌腱缝合方法，以减少修复肌腱断裂的危险以减少修复肌腱断裂的危险 术后早期功能锻炼有利于肌腱愈合术后早期功能锻炼有利于肌腱愈合 术后被动锻炼利于腱细胞增生、腱愈合强度，减少术后粘连术后被动锻炼利于腱细胞增生、腱愈合强度，减少术后粘连 术后主动活动更利于肌腱内源性愈合能力的发挥，有利于术后腱愈合强度和速度术后主动活动更利于肌腱内源性愈合能力的发挥，有利于术后腱愈合强度和速度 肌腱修复的两大问题肌腱修复的两大问题肌腱粘连肌腱粘连、肌腱断裂肌腱断裂 Atik B,et al.A new Method in tendon repair.Ann Plast Surg,2008,60:252-253 Tang JB.Indications,methods,postoperative motion and outcome evalution of primary flexor tendon repair in zone 2.J Hand Surg,2007,32E:118-129 14 肌腱断裂肌腱断裂?改良改良Kessler缝合法缝合法（Silfverskiold 1994,Tang 1994，Robertson 1992）预防：预防：环绕断端吻合处作连续周边缝合后，可提高抗张强度环绕断端吻合处作连续周边缝合后，可提高抗张强度 多组的、抗张力强度较强的缝合法多组的、抗张力强度较强的缝合法 双双Kessler缝合法缝合法 双津下缝合法双津下缝合法 多组腱内缝合法：多组腱内缝合法：采用三组圈套尼龙线缝合肌腱，增加了肌腱的缝合强度，采用三组圈套尼龙线缝合肌腱，增加了肌腱的缝合强度，（Tang法）法）但不会破坏走行于肌腱背侧的血循环但不会破坏走行于肌腱背侧的血循环 Silfverskiold法：法：在完成在完成Kessler缝合后，在跨越肌腱的断端上加以较为强刚缝合后，在跨越肌腱的断端上加以较为强刚 的交叉编织腱外膜缝合，大大增加了缝合牢度的交叉编织腱外膜缝合，大大增加了缝合牢度 主要用于主要用于区指屈肌腱损伤的修复，区指屈肌腱损伤的修复，尤其适应于术后主动和被动相结合的康复活动尤其适应于术后主动和被动相结合的康复活动 肌腱修复的两大问题肌腱修复的两大问题肌腱粘连、肌腱粘连、肌腱断裂肌腱断裂 Atik B,et al.A new Method in tendon repair.Ann Plast Surg,2008,60:252-253 Tang JB.Indications,methods,postoperative motion and outcome evalution of primary flexor tendon repair in zone 2.J Hand Surg,2007,32E:118-129 15 双津下缝合法双津下缝合法 津下埋入式套圈缝合法津下埋入式套圈缝合法 改良双套圈缝合法改良双套圈缝合法 16 多组腱内缝合法多组腱内缝合法（M-Tang法）法）采用三组圈套尼龙线缝合肌腱，增加了肌腱采用三组圈套尼龙线缝合肌腱，增加了肌腱的缝合强度，但不会破坏走行于肌腱背侧的的缝合强度，但不会破坏走行于肌腱背侧的血循环血循环 Tang JB.Indications,methods,postoperative motion and outcome evalution of primary flexor tendon repair in zone 2.J Hand Surg,2007,32E:118-129 17 半结锁定式缝合法半结锁定式缝合法 Semi-knot locking suture(SKLS)18 Strickland缝合法缝合法 MGH缝合法缝合法 Miller B,et al.Flexor tendon repairs:the impact of fiberwire on gaping and locking core sutures.JHand Surg,2007,32A:591-596 19 角状内锁定缝合技术角状内锁定缝合技术 Angular Technique of Interlocking(ATIK)Atik B,et al.A new method in tendon repair:angular technique of interlocking(ATIK).Ann Plast Surg,2008,60:251-253 20 Wilms缝合法 D.Beden缝合法 田岛缝合法 Verdan缝合法 21 Robertson缝合法缝合法(1992)22 Running缝合法缝合法（连续周边）（连续周边）Cross-stitch缝合法缝合法（Silfverskiold周边缝合）周边缝合）Halsted缝合法（周边缝合）缝合法（周边缝合）新周边方法新周边方法 23 中轴远距离包埋缝合法（钢丝线）中轴远距离包埋缝合法（钢丝线）中轴远距离包埋缝合法（慕斯线）中轴远距离包埋缝合法（慕斯线）24 肌腱的缝合必须在创面能一期愈合的前