所有三期结肠癌都应该同样进行辅助化疗吗？.pptx

所有III期结肠癌都应该同样进行辅助化疗吗?P-XLD-2017.10-125 Valid Until 2019.10 III期结肠癌辅助化疗 都一样 前世 规范治疗的典范 今生 IDEA的挑战 P-XLD-2017.10-125 Valid Until 2019.10 III结肠癌辅助化疗核心问题 I I I 期都要做化疗 T1-4/N1-2 5-FU/LV;Xeloda 奥沙利铂 6个月标准疗程 尽早开始 P-XLD-2017.10-125 Valid Until 2019.10 研究证实辅助化疗在III期结肠癌中获益 55.00 60.00 65.00 70.00 75.00 80.00 观察 5-FU/大剂量 L V 6 月 5-FU/L V 5-FU/l低剂量 L V LV5FU2 FL+Oxa 3年DFS(%)1.IMPACT Investigators.Lancet 1995;345:93944 2.Wolmark N et al(C-03).J Clin Oncol 1993;11:187987.3.QUASAR Group.Lancet 2000;355:158896 4.Andr T et al.J Clin Oncol 2003;21:2896903.5.Thierry Andre J Clin Oncol 2004 27:3109-3116.所有期肠癌都推荐辅助化疗 历史回顾：结肠癌辅助化疗方案的演变 荟萃分析显示辅助 化疗有改善OS趋势 1957-1988 NSABP C-01：MOF辅助化疗方 案证实OS获益 NSABP C-03及IMPACT研 究：LV生化调节5-FU，增 强后者疗效 1993 1998 INT 0035研究显 示5-FU联合左旋 咪唑优于MOF INT 0089+NCCTG研究 1999 1990 NSABP C-04：5-FU/LV 优于5-FU/LV/左旋咪唑，左旋咪唑不必须 6个月和12个月辅助化疗等 效；高剂量和低剂量LV等效，但前者毒性更大 MOSAIC研究证实：FOLFOX方案联合辅 助治疗优于5-FU/LV CALGB 89803，PETACC-3及 ACCORD02三项RCT研究均证 实含伊立替康辅助治疗失败 NSABP C-07：奥沙利 铂联合推注5-FU优于 Roswell Park 方案 NO16968研究：XELOX方案优于5-FU/LV X-ACT研究：卡培 他滨单药不劣于 Mayo clinic方案 2004 2005 2007 2007-09 2011 2012-14 AVANT及NSABP-C08研究：贝伐珠单 抗辅助治疗无获益 INT 0147及PETACC-8研究：西妥昔单抗辅 助治疗无获益 含奥沙利铂的联合方案 是III期肠癌“金标准 研究 方案 化疗时间 DFS(%)P OS P MOSAIC (N=2246)FOLFOX4 vs 5-FU/LV 每2周为1个周期 24周 5年(III期结肠癌)66.4 vs 58.9%0.005 6年(III期结肠癌)72.9%vs 68.7%0.023 NSABP C-07 (N=2047)FLOX vs 5-FU/LV 每8周为1个周期 24周 5年 64.4 vs 57.8%4月)0.65 0.49-0.87 0.01 0.58 0.43-0.78 0.01 0.55 0.42-0.73 0.01 DFS与辅助化疗持续时间 OS与辅助化疗持续时间 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 60.0%49.4%P4月 1-4月 P4月 1-4月 辅助化疗完成的实际情况 含奥沙利铂方案的依从性 神经毒性：剂量依耐性，FOLFOX可引起约12%的3级神经毒性，50%的1-2 级神经毒性 MOSAIC：FOLFOX 74%IDEA：FOLFOX 71%；CAPOX 65%中山大学肿瘤防治中心一项回顾性研究：只有部分患者完成半年辅助化疗 疗效 便利性 治疗费用 神经毒性 Ai Zheng.2009;28(7):743-8.遵医嘱 61.1%其他 32.4%毒性事件 6.5%辅助化疗都要做 含奥沙利铂联合方案 6个月 一刀切，都一样 全都不一样 IDEA研究的挑战 低危组 VS 高危组 FOLFOX VS CAPOX 6个月 VS 3个月 III期肠癌辅助化疗 WHO WHAT WHEN The IDEA(International Duration Evaluation of Adjuvant Chemotherapy)Collaboration Academic collaboration of clinicians and statisticians from six randomized phase III trials(12 countries)SCOT（英国、丹麦、西班牙、澳大利亚、瑞典、新西兰）TOSCA（意大利）Alliance/SWOG 80702（美国、加拿大）IDEA France（法国）ACHIEVE（日本）HORG（希腊）Total of 12,834 patients with stage III disease included in analysis Mayo Clinic生物统计中心作为独立第三方提供方案设计和执行 成立IDEA指导委员会、数据和安全监测董事会保障研究进行 迄今为止，肿瘤学领域最大样本量的前瞻性荟萃分析 研究目的：评估3个月含奥沙利铂方案辅助化疗III期结肠癌3年DFS对比6个月辅助化疗的非劣效性。方法：通过合并六项III期随机临床试验数据进行pooled 分析。NOTE:IDEA旨在探讨以OXA为基础化疗时长，非针对方案设计临床多中心试验。主要终点（未达到预设的非劣效检验终点）DFS by risk group and duration of therapy DFS Comparison by Risk Group 1798 1769 1409 1429 721 712 387 408 222 214 85 83 0 4 5 6 Y e a r s 1108 1072 f r o m R a n d o m i z a t i o n 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Percent Without Event S t r a t i f i e d L o g r a n k P-v a l u e:0.1 9 6 5 S t r a t i f i e d N o n I n f e r i o r i t y P-v a l u e:0.2 0 9 3 1 2 3 D u r a t i o n 3 M o n t h s E v e n t s/T o t a l 7 1 6/1 7 9 8 T i m e-P o i n t 3 y e a r s H R(9 5%C I)1.0 7(0.9 6-4 y e a r s 6 M o n t h s 6 6 2/1 7 6 9 3 y e a r s K M E s t(9 5%C I)6 1.6(5 9.3-6 4.1%)1.1 9)5 6.2 (5 3.7-5 8.9%)6 1.8 (5 9.5-6 4.3%)R e f e r e n c e 4 y e a r s 5 9.9(5 7.4-6 2.4%)N2 0 4 5 6 Y e a r s f r o m R a n d o m i z a t i o n 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Percent Without Event S t r a t i f i e d N o n I n f e r i o r i t y P-v a l u e:0.7 0 6 4 1 2 3 5 8.3(5 5.5-6 1.4%)4 y e a r s S t r a t i f i e d L o g r a n k P-v a l u e:0.0 1 6 5 H R(9 5%C I)D u r a t i o n E v e n t s/T o t a l T i m e-P o i n t K M E s t(9 5%C I)1320 1023 777 466 213 108 35 1335 1082 826 527 251 123 37 3 M o n t h s 5 6 2/1 3 2 0 3 y e a r s 5 8.1 (5 5.4-6 1.0%)1.1 6(1.0 3-1.3 1)4 y e a r s 5 2.4(4 9.4-5 5.7%)6 M o n t h s 5 1 3/1 3 3 5 3 y e a r s 6 1.4 (5 8.7-6 4.2%)R e f e r e n c e T4 IDEA:3 yr DFS rate(%)and HR by regimen and risk group P-value interaction test:Regimen:0.0061 Risk group:0.11 低危组 VS 高危组 中等交互作用 强烈交互作用 FOLFOX VS CAPOX IDEA协作组建议 Regimen CAPOX FOLFOX Risk grou p Low-risk(T1-3 N1)60%3 months(3-)6 months High-risk(T4 and/or N2)40%3(-6)months 6 months Non-inferior Not proven Inferior 3m的辅助治疗方案可显著降低神经毒性 低危患者，3个月CAPOX，FOLFOX方案推荐6个月，部分患者可以3个月 高危患者，3个月CAPOX，如患者治疗意愿强烈且耐受性好，则可6个月；FOLFOX 6个月 投票及临床决策共识 分期 TNM（AJCC 第7版）0 Tis N0 M0 I T1 N0 M0 T2 N0 M0 IIa T3 N0 M0 IIb T4a N0 M0 IIc T4b N0 M0 IIIa T1-2 N1/N1c M0 T1 N2a M0 T3-4a N1/N1c M0 IIIb T2-3 N2a M0 T1-2 N2b M0 T4a N2a M0 IIIc T3-4a N2b M0 T4b N1-2 M0 IVa 任何T 任何N M1a IVb 任何T 任何N M1b T1 黏膜下层 固有肌层 T2 浆膜下层 T3 浆膜 T4a T4b 周围脏器 AJCC/TNM分期 85.1 66.9 59.7 65.6 52.6 28.5 82.7 59.3 67.7 49.9 46.2 37.5 53.1 28.5 22.1 14.1 10 0 20 30 40 50 60 70 80 90 IIIa IIIb IIIb IIIb IIIb IIIc IIIa IIIb IIIb IIIb IIIb IIIc IIIc IIIc IIIc IIIc III期结肠癌:异质群体，预后迥异 第七版AJCC/TNM分期 Gunderson JCO 2010;28(2):264-271 IDEA之前 IDEA之后 III期结肠癌辅助化疗的三个“都一样”III期都一样辅助治疗（只要N+都一样）联合奥沙利铂用6个月（因为FU用6个月）FOLFOX=CAPOX（因为在晚期一样的）不忘初心，我心依旧 III期结肠癌辅助化疗的三个“不一样”异质性群体，危险度分层 最佳疗程值得兲注 FOLFOX和CAPOX也许是有差别的 与时俱进，接受挑战 开启基于“危险度+耐受性+治疗意愿”的个体化辅助化疗模式 谢 谢！