房颤诊治进展.ppt

中国专家共识系列中国专家共识系列 之之 心房颤动诊疗心房颤动诊疗 訾强 特点特点 心房丧失规则有序的电活动，代之以快速无序的颤动波 心房因失去了有效的收缩与舒张，泵血功能恶化或丧失，并导致心室极不规则的反应 发病机制发病机制 快速的局灶异位活动 单环路折返机制参与 多环路折返机制 房颤的分类 阵发性房颤 持续性房颤 永久性房颤 指持续时间7d7d的房颤，一般7d7d的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律 指复律失败复律失败不能维持窦性心律或没有复律适应证的房颤 孤立性房颤孤立性房颤 年龄小于60岁，没有没有（找不到）临床或心脏超声显示心肺疾病（包括高血压）的证据。此类患者的血栓栓塞和死亡的风险低，预后较好 非瓣膜性房颤非瓣膜性房颤 指没有风湿性心脏病、人工瓣膜置换或瓣膜修补的患者发生房颤 流行病学流行病学 在普通人群中房颤的患病率约为0.4%1.0%而80岁以上的人群可高达8%流行病学流行病学 非瓣膜性房颤患者缺血性卒中的发生率为5%/5%/年年，是无房颤者的27倍 风湿性心脏病患者发生脑卒中的风险增加17倍；与非风湿性房颤患者相比，风险增加5倍 我国房颤的流行病学特点我国房颤的流行病学特点 中国房颤的患病率约为0.61%0.61%我国房颤的流行病学特点我国房颤的流行病学特点 估计我国目前约有1000万房颤患者 1/3为阵发性房颤 2/3为持续或永久性房颤 我国房颤的流行病学特点我国房颤的流行病学特点 瓣膜性 Af 12.9%非瓣膜性 Af 65.2%孤立性 Af 21.9%我国房颤的流行病学特点我国房颤的流行病学特点 在平均70岁的非瓣膜病房颤患者中，缺血性脑卒中的发生率为5.3%，与欧美国家相似（4%6%）80岁以上脑卒中患病率高达32.9%。我国房颤的流行病学特点我国房颤的流行病学特点 国内应用华法林抗凝与指南存在巨大差距 使用华法林抗凝的知晓率知晓率低 应用华法林和阿司匹林抗凝的治疗率治疗率低 应用华法林抗凝的INRINR监测率监测率和达标率达标率低 房颤的病因和诱因房颤的病因和诱因 房颤的临床表现 诊断与初步评价 临床症状临床症状 大多数患者有心悸、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕和黑矇等症状 永久性房颤患者的症状随着时间的延长逐渐减弱甚至消失。部分房颤患者无任何症状 病史和体格检查病史和体格检查 需要至少一张单导心电图或Holter记录予以证实 评价患者是否存在高血压、瓣膜病等基础心脏病和甲状腺疾病 病史和体格检查病史和体格检查 心音强弱不等心音强弱不等 心律绝对不整心律绝对不整 脉搏短绌脉搏短绌 心电图心电图 P波消失，代之以大小、形态及时限均不规则的颤动波（f波），心室率大多不规整 心电图心电图 普通心电图上出现长长RRRR间期间期，不能轻易地诊断为房颤合并高度房室传导阻滞 长间歇的原因 房室传导组织生理 不应期的干扰 连续的隐匿性传导 睡眠时迷走神经张力增高 心脏自主神经张力 心电图心电图 房颤时如果出现慢而规则的RR间期，常提示3度AVB、室性或交界性心律。治 疗 房颤的治疗目标 寻找和纠正诱因与病因 恢复窦性心律 室率控制 预防血栓栓塞 节律控制or室率控制？AFFIRM 心率控制可作心率控制可作AFAF(持续性持续性)一线治疗，它一线治疗，它与心律控制是与心律控制是等效等效的的 心率、心律二者控制对老年人都合适，心率、心律二者控制对老年人都合适，但需靠心房收缩维持心排量或对但需靠心房收缩维持心排量或对AFAF十分十分敏感应心者律控制敏感应心者律控制 AFFIRM 阵发性阵发性AFAF者，如果症状不严重，者，如果症状不严重，可不可不治疗治疗 持久性持久性AFAF者，者，控制控制HRHR+抗凝治疗抗凝治疗 AFFIRM 持续性持续性AFAF者者 AFFIRMAFFIRM试验试验心率控制心率控制可作为可作为一线治疗一线治疗如如果心律控制不易做到，尽早放弃果心律控制不易做到，尽早放弃 AFFIRM AFFIRMAFFIRM试验认为在治疗持续性试验认为在治疗持续性AFAF上心上心律与心率控制是律与心率控制是等效等效的，因此也可能的，因此也可能修改指南，更强调心率控制治疗修改指南，更强调心率控制治疗 治疗目标治疗目标 对于持续了数周的有症状的房颤患者，首先采取的治疗是抗凝和室率控制，之后的目标是恢复窦性心律 治疗目标治疗目标 考虑转复心律时，若房颤的持续时间不详或超过48小时，应进行抗凝治疗 前前3 3后后4 4 治疗目标治疗目标 若房颤导致血液动力学恶化，应及时恢复和维持窦性心律 栓塞并发症栓塞并发症 与接受室率控制的患者相比，目前没有证据表明接受节律控制的患者脑卒中的发生率显著降低 栓塞并发症栓塞并发症 从理论上讲，节律控制优于室率控制，但尚无明确的证据显示二者在死亡率方面有差别。有可能是目前应用的抗心律失常药物的效果欠佳 推荐采用室率控制的情况推荐采用室率控制的情况 无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状性房颤患者 推荐采用室率控制的情况推荐采用室率控制的情况 对于房颤已持续几年的患者，即使转复为窦性心律后，也很难维持窦性心律 推荐采用室率控制的情况推荐采用室率控制的情况 对于老龄（大于65岁）或心脏器质性疾病（包括冠心病、二尖瓣狭窄、左房内径大于55mm）病因未纠正的患者，室率控制与节律控制一样有效 药物和非药物的选择药物和非药物的选择 药物是节律控制的首选治疗方法 药物和非药物的选择药物和非药物的选择 射频消融适用于药物治疗无效且症状严重的阵发性房颤患者 对于无器质性心脏病的永久性房颤，如果抗心律失常药物治疗失败，亦可考虑采用导管消融治疗 导管消融的适应证导管消融的适应证 年龄75岁 无或轻度器质性心脏疾患 左心房前后径50mm 反复发作，症状严重且药物控制不满意的阵发性房颤患者 室率控制的目标室率控制的目标 静息时室率范围是60608080次次/分分 中等程度的运动量心率维持在9090115115次次/分分 减慢心室率的药物减慢心室率的药物 阻滞剂阻滞剂 钙拮抗剂钙拮抗剂 洋地黄类洋地黄类 减减慢慢心心室室率率的的药药物物 减慢心室率的药物减慢心室率的药物 失代偿性心力衰竭患者慎用阻滞剂 有心力衰竭的房颤患者不主张应用钙拮抗剂 不推荐单用洋地黄类药物用于阵发性房颤患者的室率控制 减慢心室率的药物减慢心室率的药物 预激综合征合并房颤患者，禁用洋地黄、非二氢吡啶类钙拮抗剂和阻滞剂 抗凝治疗抗凝治疗 房颤患者最大的威胁？脑卒中 发生血栓栓塞的危险因素发生血栓栓塞的危险因素 和抗凝治疗建议和抗凝治疗建议 特殊情况下特殊情况下 抗凝治疗抗凝治疗 （1 1）转复窦律的抗凝治疗转复窦律的抗凝治疗 房颤持续时间超过48小时或不详并准备接受药物或电复律的患者，复律前至少3周和复律后4周抗凝（INR:2.0INR:2.03.03.0）（1 1）转复窦律的抗凝治疗转复窦律的抗凝治疗 房颤持续时间小于48小时伴有血液动力学不稳定的患者（如心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿），应该立即复律，不应因抗凝而延迟 （1 1）转复窦律的抗凝治疗转复窦律的抗凝治疗 若房颤持续时间超过超过4848小时小时，但因血液动力学不稳定需要紧急复律的患者，复律同时给予肝素，首先静脉注射负荷量（80IU/kg）后持续静注维持量（18IU/kg.h），调整剂量使活化部分凝血酶原时间(APTT)(APTT)延长至正常对照的1.51.52 2倍。倍。复律后继续口服华法林进行抗凝治疗（INRINR：2.02.03.03.0）至少）至少4 4周周。（2 2）转复房扑）转复房扑 应根据房颤转复的抗凝方法进行抗凝治疗 （3 3）接受手术或其他有创诊疗）接受手术或其他有创诊疗 没有置换金属瓣膜的房颤患者，可以在接受手术前一个星期停用抗凝治疗，而不用肝素替代 （3 3）接受手术或其他有创诊疗）接受手术或其他有创诊疗 脑卒中风险高的患者在围手术期需要停用一个星期以上的华法林时，建议应用普通肝素或低分子肝素替代 （4 4）房颤伴）房颤伴AMIAMI 持续静脉注射或间断皮下注射普通肝素，调整剂量使APTT延长至正常对照的1.52倍 （5 5）7575岁以上出血风险高的患者岁以上出血风险高的患者 口服华法林抗凝维持INR1.62.5 （6）介入诊疗）介入诊疗 术前需停用华法林 术后尽早开始应用华法林 合用氯吡格雷、华法林和阿司匹林会导致出血风险增加 （7 7）妊娠）妊娠 在妊娠的全程应接受抗凝治疗。妊娠的前3个月和最后1个月选择肝素抗凝 高危血栓栓塞风险的妊娠妇女在第4个月可应用华法林 华法林的应用和监测方法华法林的应用和监测方法 （1）华法林的起始剂量2.52.53mg/d3mg/d，起效时间24d，57d达治疗高峰 华法林的应用和监测方法华法林的应用和监测方法（2）在开始治疗时应隔天监测隔天监测INRINR，直到INR连续连续2 2次次在目标范围内，然后每周监测2次，共12周。稳定后，每月复查1次 华法林的应用和监测方法华法林的应用和监测方法（3）如果INR低于低于1.51.5，则增加华法林的剂量，如高于高于3.03.0，则减少华法林的剂量。华法林的应用和监测方法华法林的应用和监测方法（4）华法林剂量每次增减的幅度一般在1.5mg/d1.5mg/d以内以内，剂量调整后需重新监测INR华法林的药代动力学受多种食物、药物、酒精等的影响，因此，华法林的治疗需长期监测。华法林的应用和监测方法华法林的应用和监测方法（6）高INR的治疗策略 停用华法林 维生素K1 输注新鲜血浆 华法林的应用和监测方法华法林的应用和监测方法（6）高INR的治疗策略 INR5.0INR9.0INR9.0但临床上没有明显出血 可口服2 25mg5mg的维生素的维生素K1K1，必要 时重复使用。华法林的应用和监测方法华法林的应用和监测方法（6）高INR的治疗策略 严重出血或INR20.0INR20.0时，可根据情况静脉应用维生素静脉应用维生素K110mgK110mg 新鲜血浆新鲜血浆静脉输注，每12小时可重 复应用维生素K1 房颤的转复房颤的转复 复律方法的选择复律方法的选择 心室率、症状重、血液动力学不稳定的患者，包括伴有经房室旁路前传旁路前传的房颤患者，则应尽早或紧急电复律电复律 药物复律药物复律 房颤发作后7 7天内天内药物复律似乎最为有效 转复药物 普罗帕酮 胺碘酮 多菲利特 伊布利特 复律后维持窦性心律复律后维持窦性心律 无论是阵发性还是持续性房颤，大多数房颤在复律成功后都会复发 现有维持窦性心律的抗心律失常药物，虽可改善患者的症状，但有效性差，副作用较多，且不降低总死亡率 复律后维持窦性心律复律后维持窦性心律 常用的维持窦性心律的药物包括普罗帕酮、莫雷西嗪、胺碘酮、索他洛尔和多菲利特等药物 I类药物应当避免在心肌缺血、心力衰竭和显著心室肥厚情况下使用 复律后维持窦性心律复律后维持窦性心律 普罗帕酮预防阵发性房颤或心房扑动时可增加房室结1:1下传的可能性，发生心房扑动时导致室率非常快 药物治疗无效或出现严重不良反应的患者，可选择射频消融治疗 对于同时具备起搏治疗适应证的房颤患者（如快慢综合征），基于心房的起搏在减少房颤发作和卒中事件方面优于基于心室的起搏 特殊情况下特殊情况下 房颤的处理房颤的处理 （一）术后发生的房颤（一）术后发生的房颤 接受心脏手术的患者应服用阻滞剂预防术后发生房颤 术后发生房颤的高危患者可预防性应用胺碘酮 （二）急性心肌梗死（二）急性心肌梗死 建议应用静脉胺碘酮静脉胺碘酮控制发生房颤的急性心肌梗死患者的室率，改善心功能 若血液动若血液动力学不稳定或药物控制室率不满意时，应选择直流电复律电复律 不推荐应用ICIC类类 （三）预激综合征（三）预激综合征（WPWWPW）旁路前传不应期短的患者发生伴有血液动力学不稳定的房颤，应直流电复律 血液动力学稳定的患者可应用胺碘酮和伊布利特 禁用静脉内洋地黄类药物、非二氢吡啶类钙拮抗剂 （四）甲状腺功能亢进症（四）甲状腺功能亢进症 用阻滞剂控制室率 （五）妊娠（五）妊娠 妊娠伴有房颤的妇女可应用地高辛、非二氢吡啶类钙拮抗