房颤维持窦律2010.ppt

房颤复律及维持窦性心律房颤复律及维持窦性心律 -药物选择药物选择 北京医院北京医院 杨杰孚杨杰孚 心房颤动的流行病学心房颤动的流行病学 正常人群的正常人群的0.40.4-1.0%1.0%6565岁以上人口的岁以上人口的2 2-5%5%8080岁以上人口的岁以上人口的8.8%8.8%估计中国房颤人群约估计中国房颤人群约10001000万万 0 2 4 6 8 10 12 14 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 男性男性 女性女性 年龄岁 The Framingham Heart Study.JAMA March 16,1994 初发房颤初发房颤 阵发性阵发性1,4（自行终止）（自行终止）持续性持续性2,4（不能自行终止）（不能自行终止）永久性永久性3 图图1 1 房颤的分类房颤的分类 1 1发作通常发作通常7 7天（大多天（大多24h24h）；）；2 2 通通常常7 7天；天；3 3 转复失败或不宜转复；转复失败或不宜转复；4 4 阵发性或持续性房阵发性或持续性房颤都可能反复发作颤都可能反复发作 房颤的分类房颤的分类 房颤的危害 1、增加死亡率增加死亡率 Framingham Framingham 研究显示：房颤组死亡率是窦律组的研究显示：房颤组死亡率是窦律组的2 2倍倍 2 2、致残率高、致残率高 体循环血栓栓塞（尤其是脑）比窦性心律增加体循环血栓栓塞（尤其是脑）比窦性心律增加5 5-1717倍倍 3 3、损害心功能：、损害心功能：心房占心搏量的心房占心搏量的1515-30%30%4 4、可能诱发猝死、可能诱发猝死 房颤的治疗 非药物治疗非药物治疗 导管消融：导管消融：目前全国年消融量约目前全国年消融量约1万，而全国房颤人数万，而全国房颤人数1000万万 因此，绝大多数患者需要药物治疗因此，绝大多数患者需要药物治疗 药物治疗药物治疗 转律并维持窦性心律转律并维持窦性心律 控制心室率控制心室率 抗凝抗凝 房颤复律并维持窦性心律 比较复律与控制心室率的临床试验比较复律与控制心室率的临床试验 AFFIRM（最具代表性）（最具代表性）RACE PIAF等等 二组预后无显著性差异（死亡率及心脑血管事件）二组预后无显著性差异（死亡率及心脑血管事件）如何评价临床试验结果？如何评价临床试验结果？AFFIRM试验年龄大（平均试验年龄大（平均70岁）岁）临床病情较重临床病情较重 多数为不易转律或维持窦律的患者多数为不易转律或维持窦律的患者 结论：不能代表所有人群结论：不能代表所有人群 房颤的治疗-复律 转为窦律是最理想的治疗结果转为窦律是最理想的治疗结果 转律及维持窦律原则转律及维持窦律原则 对于容易复律及维持窦律者对于容易复律及维持窦律者 一定积极复律及维持窦律一定积极复律及维持窦律 对于不容易转律及维持窦律者对于不容易转律及维持窦律者 不要勉强不要勉强 房颤的复律 房颤持续时间房颤持续时间4848小时，复律前需抗凝小时，复律前需抗凝 抗凝原则：抗凝原则：“前三后四前三后四”转律前抗凝三周转律前抗凝三周 转律后继续抗凝四周转律后继续抗凝四周 紧急转律或行紧急转律或行RFARFA 必须行食道超声保证心房内无血栓必须行食道超声保证心房内无血栓 房颤复律及维持窦律 常用复律药物：常用复律药物：IcIc：普罗帕酮普罗帕酮 IIIIII类类 胺碘酮、多非利特、伊布利特及决奈胺碘酮、多非利特、伊布利特及决奈达龙达龙 房颤复律及维持窦律 复律后维持窦性心律药物：复律后维持窦性心律药物：IcIc：普罗帕酮普罗帕酮 IIIIII类类 胺碘酮、多非利特、决奈达龙、索他洛尔胺碘酮、多非利特、决奈达龙、索他洛尔 受体阻断剂受体阻断剂 房颤复律并维持窦律 普罗帕酮普罗帕酮 适应症适应症 无明显心力衰竭、无明显器质性心脏病无明显心力衰竭、无明显器质性心脏病 高血压无明显左室肥厚高血压无明显左室肥厚 用法用法 静脉：静脉：1.51.52.0mg/kg,10 2.0mg/kg,10 20min,20min,必要时重复必要时重复1 1-2 2次，次，总量不超总量不超300mg/h300mg/h 口服维持窦律：口服维持窦律：150150-200mg 3200mg 3-4 4次次/日日 疗效：疗效：505075%75%房颤复律并维持窦律 普罗帕酮普罗帕酮 顿服普罗帕酮顿服普罗帕酮 适应症适应症 发作不频，但症状重，没有必要长期服药预防复发发作不频，但症状重，没有必要长期服药预防复发 剂量剂量 450mg/450mg/次（体重次（体重70kg)70kg)70kg)疗效疗效 与静脉用药相似与静脉用药相似 房颤复律并维持窦性心律 胺碘酮 1、适应症、适应症 心衰合并房颤心衰合并房颤 高血压合并明显左室肥厚高血压合并明显左室肥厚 冠心病合并房颤冠心病合并房颤 房颤导管消融术后房颤导管消融术后 其它药物无效其它药物无效 房颤复律并维持窦性心律 胺碘酮 2、用法用法 静脉：3-5mg/kg,10min1mg/min 6h 0.5mg/min 12-36h 口服：0.6-0.8/d,总量6-10g后改为 维持量：0.2-0.4/d.房颤复律并维持窦性心律 胺碘酮 8080岁以上高龄老人：岁以上高龄老人：静脉：150mg入100ml液:30-60min静点0.5mg/min 12-36h 口服：负荷量及维持量偏小 房颤复律并维持窦性心律 胺碘酮 多重的抗心律失常作用多重的抗心律失常作用 拮抗交感神经拮抗交感神经 /弱弱受体阻滞剂作用受体阻滞剂作用 弱弱Ib Ib 类抗心律失常药物作用类抗心律失常药物作用 IIIIII类抗心律失常药物作用类抗心律失常药物作用 弱弱IVIV类抗心律失常药物作用类抗心律失常药物作用 特性的药代动力学特点，需要负荷量，特性的药代动力学特点，需要负荷量，半衰期长半衰期长 稳定或增加左室射血分数稳定或增加左室射血分数 升高除颤阈值升高除颤阈值 很少致心律失常，一般表现为心动过缓很少致心律失常，一般表现为心动过缓 房颤复律并维持窦性心律 胺碘酮 多器官毒性作用，用药期间需要监测心电、甲功、肝功、多器官毒性作用，用药期间需要监测心电、甲功、肝功、肺功等肺功等 心脏毒性作用一般表现为心动过缓、传导阻滞等，很少致心脏毒性作用一般表现为心动过缓、传导阻滞等，很少致室性心律失常室性心律失常 心外六大毒性作用心外六大毒性作用 甲状腺甲状腺-甲亢，甲低，肺纤维化，眼睛，肝脏，消化道甲亢，甲低，肺纤维化，眼睛，肝脏，消化道 甲状腺功能异常：最常见甲状腺功能异常：最常见 发生率：发生率：2 2-42%42%不等不等 原因：胺碘酮抑制脱碘酶和抑制循环中的原因：胺碘酮抑制脱碘酶和抑制循环中的T T4 4转化为转化为T T3 3，导致，导致T T4 4稍增高、稍增高、T T3 3稍下降稍下降 甲减发约甲减发约 6%6%，一般不需停药：可用甲状腺素治疗一般不需停药：可用甲状腺素治疗 甲亢发生率约甲亢发生率约1%1%，治疗较难，需要停药治疗较难，需要停药 碘不足的地区易引起甲亢，碘丰富的地区易引起甲减碘不足的地区易引起甲亢，碘丰富的地区易引起甲减 房颤复律并维持窦性心律 胺碘酮 房颤复律并维持窦性心律 胺碘酮 肺纤维化肺纤维化 发生率发生率0.50.5-1.5%1.5%多数发生在日服量多数发生在日服量600mg,600mg,服用服用6 6 个月个月-1 1年以上者年以上者 预后预后 重者预后差，死亡率达重者预后差，死亡率达10%10%以上以上 轻者停药可恢复，但多数为不可逆性轻者停药可恢复，但多数为不可逆性 房颤复律并维持窦性心律 胺碘酮 发生率呈明显的剂量相关性，致心律失常发生率呈明显的剂量相关性，致心律失常作用远较其他抗心律失常药物低作用远较其他抗心律失常药物低 过缓性心律失常：发生率过缓性心律失常：发生率2%2%-5%5%尖端扭转型室速：发生率尖端扭转型室速：发生率1%1%部分患者静脉用药时可发生低血压部分患者静脉用药时可发生低血压 QTQT间期：间期：QT QT 间期延长到间期延长到550ms 550ms 时应减量时应减量,延长到延长到600ms 600ms 时应当停药时应当停药 房颤复律并维持窦性心律 胺碘酮 在所有抗心律失常药中最强在所有抗心律失常药中最强 但毒副作用也最大但毒副作用也最大 疗效疗效 维持窦性心律的比率：维持窦性心律的比率：5050-60%60%能否改善预后？能否改善预后？房颤复律并维持窦律 决奈达龙 与胺碘酮比较 相同处 临床电生理作用相同、抗心律失常谱相同 不同处 不含碘：大大减少由碘引起的甲状腺、肺及眼等副作用 作用时间短，半衰期短 服用剂量大：400mg,BID 房颤复律并维持窦律 决奈达龙 临床试验结果与胺碘酮比较 有效性：对房颤/房扑转律及维持窦性心律有效 但疗效并不优于胺碘酮 安全性 明显优于胺碘酮 严重心律衰竭患者不宜使用：增加死亡率 房颤复律并维持窦律 决奈达龙 结论：目前不能完全取代胺碘酮 可用于 胺碘酮有禁忌症者 对胺碘酮不能耐受者 不宜用于 严重心衰患者 房颤复律药物伊布利特 新型III类抗心律失常药物 1996年美国FDA正式批准使用 2007年中国SFDA正式批准使用 如何使用？口服无效：生物利用度低 静脉：1mg,慢推（10分钟），无效10-30分后再推1mg 总量2mg 房颤复律药物伊布利特 临床特点：1、给药简单 2、转律起效快 多数在给药后20分钟内 3、成功率高：达80%以上，有文献报道比胺碘酮高7倍 4、总的不良反应低 心外副作用低，主要副作用多形性室速心外副作用低，主要副作用多形性室速2 2-8%8%房颤复律药物伊布利特 临床使用注意事项 静脉推注时必须严密心脏监测 主要的副作用是多形性室速 虽然多数持续时间短自行终止，但尖端扭转型室速的发生明显高于胺碘酮等：可导致死亡 严重肾功能不全时要减量 房颤复律并维持窦律-多非利特多非利特 对房扑的效果优于房颤对房扑的效果优于房颤 通常在服用后数天起效通常在服用后数天起效 适应症：与胺碘酮大致相同适应症：与胺碘酮大致相同 其它药物无效时其它药物无效时 高血压合并左室肥厚高血压合并左室肥厚 冠心病合并房颤冠心病合并房颤 心力衰竭合并房颤心力衰竭合并房颤 房颤复律并维持窦律-多非利特多非利特 剂量剂量 500-1000mg/d 副作用及注意事项副作用及注意事项 尖端扭转室速：尖端扭转室速：0.8%用药前三天心电监测用药前三天心电监测 注意注意QT间期、肾功能及血钾间期、肾功能及血钾 房颤复律并维持窦律-索他洛尔索他洛尔 转律的效果差转律的效果差:主要用于预防房颤复发，疗效与普罗帕酮相似主要用于预防房颤复发，疗效与普罗帕酮相似 适应症：适应症：年轻的患者年轻的患者 冠心病冠心病 无明显心衰无明显心衰 房颤复律并维持窦律-索他洛尔索他洛尔 剂量：剂量：160-320mg/d 国内有推荐使用小剂量国内有推荐使用小剂量80mg/d 副作用及注意事项副作用及注意事项 尖端扭转室速（尖端扭转室速（1-2%）、心衰加重、心动过）、心衰加重、心动过缓及加重缓及加重COPD 哮喘、心力衰竭及哮喘、心力衰竭及QT间期明显延长禁用间期明显延长禁用 房颤复律后维持窦律房颤复律后维持窦律 -受体阻滞剂受体阻滞剂 受体阻断剂受体阻断剂 不是复律药，是房颤控制心室率的一线药不是复律药，是房颤控制心室率的一线药 但对于阵发性或持续性房颤可以预防复发但对于阵发性或持续性房颤可以预防复发 疗效不如疗效不如I I类及类及IIIIII类药物类药物 副作用小副作用小 改善预后改善预后 房颤复律后维持窦律房颤复律后维持窦律 -受体阻滞剂受体阻滞剂 适应症适应症 冠心病、心衰及高血压等冠心病、心衰及高血压等 可以和其他抗心律失常药物联合使用可以和其他抗心律失常药物联合使用 用法用法 美托洛尔：美托洛尔：5mg5mg静注静注;口服口服2525-50mg Bid50mg Bid口服口服 阿替洛尔：阿替洛尔：12.512.5-25mgBid25mgBid 比索洛尔比索洛尔2.52.5-5mg/5mg/日日