房颤复律及控制室率.ppt

房颤的复律及控制心室率房颤的复律及控制心室率 -药物选择药物选择 房颤的治疗 非药物治疗非药物治疗 导管消融：导管消融：2009年全国消融量约年全国消融量约1万，而全国房颤人数万，而全国房颤人数1000万万 因此，绝大多数患者需要药物治疗因此，绝大多数患者需要药物治疗 药物治疗药物治疗 转律转律 控制心室率控制心室率 抗凝抗凝 房颤的复律 比较复律与控制心室率的临床试验比较复律与控制心室率的临床试验 AFFIRM（最具代表性）（最具代表性）RACE PIAF等等 二组预后无显著性差异（死亡率及心脑血管事件）二组预后无显著性差异（死亡率及心脑血管事件）如何评价临床试验结果？如何评价临床试验结果？AFFIRM试验年龄大（平均试验年龄大（平均70岁）岁）临床病情较重临床病情较重 多数为不易转律或维持窦律的患者多数为不易转律或维持窦律的患者 结论：不能代表所有人群结论：不能代表所有人群 房颤的治疗-复律 转为窦律是最理想的治疗结果转为窦律是最理想的治疗结果 转律及维持窦律原则转律及维持窦律原则 对于容易复律及维持窦律者对于容易复律及维持窦律者 一定积极复律及维持窦律一定积极复律及维持窦律 对于不容易转律及维持窦律者对于不容易转律及维持窦律者 不要勉强不要勉强 房颤的复律 房颤持续时间房颤持续时间4848小时，复律前需抗凝小时，复律前需抗凝 抗凝原则：抗凝原则：“前三后四前三后四”转律前抗凝三周转律前抗凝三周 转律后继续抗凝四周转律后继续抗凝四周 紧急转律或行紧急转律或行RFARFA 必须行食道超声保证心房内无血栓必须行食道超声保证心房内无血栓 房颤的复律 电复律指征电复律指征 房颤伴血液动力学障碍房颤伴血液动力学障碍 WPWWPW合并房颤：室率快伴血压下降合并房颤：室率快伴血压下降 急性左心衰竭急性左心衰竭 低血压低血压 休克休克 药物复律无效药物复律无效 房颤的复律-药物复律 常用复律药物：常用复律药物：IcIc：普罗帕酮普罗帕酮 IIIIII类类 胺碘酮、决奈达龙、伊布利特、胺碘酮、决奈达龙、伊布利特、索它洛尔索它洛尔 房颤复律普罗帕酮普罗帕酮 适应症适应症 无明显心力衰竭、无器质性心脏病、无明显心力衰竭、无器质性心脏病、高血压无明显左室肥厚高血压无明显左室肥厚 用法用法 静脉：静脉：1.51.5-2.0mg/kg,102.0mg/kg,10-20min,20min,必要时重复必要时重复1 1-2 2次，次，总量不超总量不超300mg/h300mg/h 口服维持窦律：口服维持窦律：150150-200mg 3200mg 3-4 4次次/日日 疗效：疗效：3030-50%50%房颤复律普罗帕酮普罗帕酮 顿服普罗帕酮顿服普罗帕酮 适应症适应症 发作不频，但症状重，没有必要长期服药预防复发发作不频，但症状重，没有必要长期服药预防复发 剂量剂量 450mg/450mg/次（体重次（体重70kg)70kg)70kg)疗效疗效 与静脉用药相似与静脉用药相似 房颤复律药物胺碘酮 1、适应症、适应症 心衰合并房颤心衰合并房颤 高血压合并明显左室肥厚高血压合并明显左室肥厚 冠心病合并房颤冠心病合并房颤 房颤导管消融术后房颤导管消融术后 预激综合征合并房颤预激综合征合并房颤 其它药物无效其它药物无效 房颤复律药物胺碘酮 2、如何使用？如何使用？静脉：3-5mg/kg,10min1mg/min 6h 0.5mg/min 12-36h 口服：0.2,tid7d;0.2,bid7d 维持量：0.1-0.2/d.房颤复律药物胺碘酮 8080岁以上高龄老人：岁以上高龄老人：静脉：150mg入100ml液:30-60min静点0.5mg/min 12-36h 口服：负荷量及维持量偏小 房颤复律药物胺碘酮 多重的抗心律失常作用多重的抗心律失常作用 拮抗交感神经拮抗交感神经 /弱弱受体阻滞剂作用受体阻滞剂作用 弱弱Ib Ib 类抗心律失常药物作用类抗心律失常药物作用 IIIIII类抗心律失常药物作用类抗心律失常药物作用 弱弱IVIV类抗心律失常药物作用类抗心律失常药物作用 特性的药代动力学特点，需要负荷量，特性的药代动力学特点，需要负荷量，半衰期长半衰期长 稳定或增加左室射血分数稳定或增加左室射血分数 升高除颤阈值升高除颤阈值 很少致心律失常，一般表现为心动过缓很少致心律失常，一般表现为心动过缓 房颤复律药物胺碘酮 多器官毒性作用，用药期间需要监测心电、甲功、肝功、多器官毒性作用，用药期间需要监测心电、甲功、肝功、肺功等肺功等 心脏毒性作用一般表现为心动过缓、传导阻滞等，很少致心脏毒性作用一般表现为心动过缓、传导阻滞等，很少致室性心律失常室性心律失常 心外六大毒性作用心外六大毒性作用 甲状腺甲状腺-甲亢，甲低，肺纤维化，眼睛，肝脏，消化道甲亢，甲低，肺纤维化，眼睛，肝脏，消化道 胺碘酮的作用小结 在所有抗心律失常药中最强在所有抗心律失常药中最强 但毒副作用也最大但毒副作用也最大 疗效疗效 维持窦性心律的比率：维持窦性心律的比率：5050-60%60%能否改善预后？能否改善预后？房颤复律药物决奈达龙 与胺碘酮比较 相同处 临床电生理作用相同、抗心律失常谱相同 不同处 不含碘：大大减少由碘引起的甲状腺、肺及眼等副作用 作用时间短，半衰期短 服用剂量大：400mg,BID 房颤复律药物决奈达龙 临床试验结果与胺碘酮比较 有效性：对房颤/房扑转律及维持窦性心律有效 但疗效并不优于胺碘酮 安全性 明显优于胺碘酮 严重心律衰竭患者不宜使用：增加死亡率 房颤复律药物决奈达龙 结论：目前不能完全取代胺碘酮 可用于 胺碘酮有禁忌症者 对胺碘酮不能耐受者 不宜用于 严重心衰患者 房颤复律药物伊布利特 新型III类抗心律失常药物 1996年美国FDA正式批准使用 2007年中国SFDA正式批准使用 如何使用？口服无效：生物利用度低 静脉：1mg,慢推（10分钟），无效10-30分后再推1mg 总量2mg 房颤复律药物伊布利特 临床特点：1、给药简单 2、转律起效快 多数在给药后20分钟内 3、成功率高：达80%以上 4、总的不良反应低 心外副作用低，主要副作用多形性室速心外副作用低，主要副作用多形性室速2 2-8%8%房颤复律药物伊布利特 临床使用注意事项 静脉推注时必须严密心脏监测 主要的副作用是多形性室速 虽然多数持续时间短自行终止，但尖端扭转型室速的发生明显高于胺碘酮等：可导致死亡 严重肾功能不全时要减量 房颤复律药物-索他洛尔索他洛尔 临床用法：临床用法：口服口服：80mg,2次/d,严重者可 120mg,2次/d 国内有推荐小剂量40mg,2次/d 静脉静脉:1:1-1.5mg/kg,101.5mg/kg,10-15min.15min.房颤复律药物-索他洛尔索他洛尔 临床适应症：临床适应症：年轻的患者年轻的患者 冠心病冠心病 无明显心衰无明显心衰 房颤的治疗房颤的治疗-控制室率控制室率 控制室率主要用于以下情况控制室率主要用于以下情况：初发或阵发房颤心室率很快初发或阵发房颤心室率很快 保持窦律失败的阵发性或持续性房颤保持窦律失败的阵发性或持续性房颤 无复律指征的慢性房颤无复律指征的慢性房颤 无症状的老年患者无症状的老年患者 房颤的治疗房颤的治疗-控制室率控制室率 心室率控制的范围：心室率控制的范围：安静时：安静时：6060-80bpm80bpm 活动时：活动时：9090-115bpm115bpm 无长间歇无长间歇 房颤的治疗房颤的治疗-控制室率控制室率 不合并心力衰竭者不合并心力衰竭者 不主张使用洋地黄类药不主张使用洋地黄类药 首选药物首选药物 受体阻断剂受体阻断剂 或钙离子拮抗剂或钙离子拮抗剂 房颤的治疗房颤的治疗-控制室率控制室率 合并心力衰竭者合并心力衰竭者 洋地黄类药 受体阻断剂 胺碘酮 此为转律药物，一般不用 常用于其它药物无效时 房颤控制室率房颤控制室率-受体阻滞剂受体阻滞剂 是房颤时控制心室率的一线药物是房颤时控制心室率的一线药物 适应症适应症 冠心病、心衰病人首选药冠心病、心衰病人首选药 控制运动时快心室率的效果好控制运动时快心室率的效果好 用法用法 美托洛尔：美托洛尔：5mg5mg静注静注;口服口服2525-50mg Bid50mg Bid口服口服 阿替洛尔：阿替洛尔：12.512.5-25mgBid25mgBid 比索洛尔比索洛尔2.52.5-5mg/5mg/日日 房颤控制心室率房颤控制心室率钙拮抗剂钙拮抗剂 类型类型 维拉帕米维拉帕米.地尔硫唑（口服或静脉）地尔硫唑（口服或静脉）适应症适应症 COPDCOPD、肺心病病人首选、肺心病病人首选 高血压合并房颤高血压合并房颤 急症情况下静脉注射地尔硫唑：安全、作用快、急症情况下静脉注射地尔硫唑：安全、作用快、效果较好效果较好 房颤控制心室率房颤控制心室率-洋地黄类洋地黄类 适应症适应症 心力衰竭合并心室率快心力衰竭合并心室率快 安静时心室率快安静时心室率快 预激综合征合并房颤的治疗 血液动力学不稳定 首选电复律 血液动力学稳定 首选药物 胺碘酮 普罗帕酮：无心力衰竭者 禁用：洋地黄等 患者男性、患者男性、3535岁、突发心悸岁、突发心悸 An initial ECG is recorded 6161岁男性，突发心悸，心率约岁男性，突发心悸，心率约190bpm190bpm Intravenous(IV)diltiazem is given.The heart rate increases to 250 bpm,Blood pressure drops to 54 mmHg with syncope The patient is cardioverted,and this ECG is recorded 室上性心动过速的治疗 当使用洋地黄、地尔硫卓等药物出现当使用洋地黄、地尔硫卓等药物出现 1 1、心动过速频率加快、心动过速频率加快 2 2、心率加快并、心率加快并QRSQRS波群增宽波群增宽 如何诊断如何诊断 首先考虑预激综合症首先考虑预激综合症 如何处理如何处理 立即停用上述药立即停用上述药 血液动力学稳定血液动力学稳定 胺碘酮、心律平胺碘酮、心律平 血液动力学不稳定血液动力学不稳定 立即电复律立即电复律