房室传导阻滞-(3).ppt

护理查房护理查房 房室传导阻滞房室传导阻滞 查房题目查房题目:房室传导阻滞病人护理 主查者:乐群 查房对象：查房对象：急诊抢救室 学时数：2小时 查房日期：查房日期：2013-6-6 查房目标：查房目标：通过本课时学习，大家对房室传导阻滞心电图特点有所了解,对本疾病的护理措施予以掌握.对心脏起搏器的安装后护理及指导了解,能更好的运用到以后的工作中 重点分析内容：重点分析内容：1房室传导阻滞分度及其心电图特点2房室传导阻滞病人的护理3安装起搏器术后护理4安装起搏器病人日常注意事项 拟提问题：拟提问题：1房室传导阻滞临床表现2房室传导阻滞病人心电图特点3三度房室传导阻滞病人护理要点4植入永久性起搏器的适应症5安装起搏器病人日常注意事项 病史病史 门卫 男 65岁 心源性休克 度房室传导阻滞 患者弯腰时突发晕厥 呕吐一次.由同事于9:30送入我院急诊,入院时患者神志淡漠,双瞳孔0.35/0.35cm 对光反射迟钝,口鼻间大量呕吐物残留,清理口鼻呕吐物,保持呼吸道通畅.立即心电监护（有无注意心电波形）,Bp72/43mmHg p65次/分 R26次/分 Spo2 87%吸氧 开通静脉通路 林格500ml ivgtt（滴速？）抽血化验 心肌酶谱 心梗三项 电解质 9:40 Bp 85/53mmHg p70次/分 R25 次/分 Spo2 92%护送CT检查 报告示颅内未见异常 9：52 返回抢救室 BP 58/32mmHg p58 次/分 R27 次/分 Spo2 92%病史病史 9：55 床边心电图示 窦性心律不齐 完全性房室分离 度房室传导阻滞 10：00 血压Bp 82/49mmHg p30 次/分 予肾上腺素1mg iv 请心内科会诊 10：20 p41次/分 予阿托品5mg iv 10：25 p36次/分 地塞米松10mg iv 阿托品5mg iv 肾上腺素1mg iv 10：31 p59次/分 10：33 p155次/分 患者多次呕吐为胃内容物.经医院领导及心内科医生决定及与其家属商量后联系上级医院。于10：35 BP162/104mmHg p147次/分 R29次/分 Spo2 95%.由120转第一医院继续治疗，患者神志清，双瞳孔0.35/0.35cm 对光反射灵敏。房室传导阻滞房室传导阻滞 定义：房室传导阻滞是指窦房结发出的冲动，定义：房室传导阻滞是指窦房结发出的冲动，从心房传到心室的过程中发生阻滞从心房传到心室的过程中发生阻滞 房室束分支以上 阻滞部位 病程 阻滞程度 房室束分支以下 急性 慢性 丌完全性 完全性（三度）分类分类 房室传导阻滞房室传导阻滞 病因病因 以各种原因的心肌炎症最常见，如风湿性、病毒性心肌炎和其它感染以各种原因的心肌炎症最常见，如风湿性、病毒性心肌炎和其它感染。迷走神经兴奋，常表现为短暂性房室传导阻滞迷走神经兴奋，常表现为短暂性房室传导阻滞 药物：如洋地黄和其他抗心律失常药物，多数停药后消失药物：如洋地黄和其他抗心律失常药物，多数停药后消失 各种器质性心脏病如冠心病、风湿性心脏病及心肌病各种器质性心脏病如冠心病、风湿性心脏病及心肌病 高血钾、尿毒症等高血钾、尿毒症等 特发性的传导系统纤维化、退行性变等特发性的传导系统纤维化、退行性变等 外伤，心脏外科手术时误伤或波及房室传导组织外伤，心脏外科手术时误伤或波及房室传导组织 房室传导阻滞房室传导阻滞 一度房室传导阻滞一度房室传导阻滞 临床症状：临床症状：一度房室传导阻滞患者常无症状。听诊一度房室传导阻滞患者常无症状。听诊时心尖部第一心音减弱，此是由于时心尖部第一心音减弱，此是由于PR间期延长，间期延长，心室收缩开始时房室瓣叶接近关闭所致。心室收缩开始时房室瓣叶接近关闭所致。ECGECG：PR间期间期0.20秒，每个秒，每个P波后，均有波后，均有QRS波群波群.房室传导阻滞房室传导阻滞 二度二度1 1型房室传导阻滞（文氏现象型房室传导阻滞（文氏现象）临床症状：临床症状：可有心搏暂停感觉可有心搏暂停感觉 ECGECG：P-R间期逐渐长，间期逐渐长，直至直至P波受阻与心波受阻与心 室脱漏室脱漏 RR间期逐渐缩短，间期逐渐缩短，直至直至P波受波受 包含受阻包含受阻P波波的的RR间期比间期比两个两个PP间期间期之和为长之和为长 房室传导阻滞房室传导阻滞 二度二度2 2型房室传导阻滞型房室传导阻滞 临床症状：临床症状：常疲乏、头昏、昏厥、抽搐和心功能不常疲乏、头昏、昏厥、抽搐和心功能不全，常在较短时间内发展为完全性房室传导阻滞全，常在较短时间内发展为完全性房室传导阻滞 ECGECG：PR间期固定，间期固定，可正常或延长可正常或延长 QRS波群有间期性脱漏，波群有间期性脱漏，阻滞程度可变化，可为阻滞程度可变化，可为1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等等。下传的下传的QRS波群多波群多 呈束支传导阻滞呈束支传导阻滞 图型。图型。房室传导阻滞房室传导阻滞 二度房室传导阻滞二度房室传导阻滞 房室传导阻滞房室传导阻滞 二度房室传导阻滞二度房室传导阻滞 房室传导阻滞房室传导阻滞 三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞 临床症状：临床症状：如心室自主节律未及时建立则出现心室停搏。自主节律点较高如恰位于希氏束下方，心室率较快达4060次分，病人可能无症状。双束支病变者心室自主节律点甚低，心室率慢在40次分以下，可出现心功能不全和阿-斯综合征（Adams-Stokes,Syndrome）或猝死。心室率缓慢常引起收缩压升高和脉压增宽。ECGECG：P波与QRS波群相互无关；心房速率比心室速率快，心房心律可能为窦性或起源于异位；心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。房室传导阻滞房室传导阻滞 三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞 房室传导阻滞房室传导阻滞 治疗要点：治疗要点：1、针对病因、针对病因 2、一度或二度、一度或二度1型方式传导阻滞心率不太慢者无需型方式传导阻滞心率不太慢者无需特殊治疗特殊治疗 3、二度、二度2型或三度如心率慢有明显血流动力学障碍，型或三度如心率慢有明显血流动力学障碍，应予以起搏器治疗应予以起搏器治疗 4、阿托品、异丙肾上腺素仅适用于心脏起搏条件、阿托品、异丙肾上腺素仅适用于心脏起搏条件的应急情况的应急情况 房室传导阻滞房室传导阻滞 药物治疗药物治疗（1 1）拟交感神经药物：）拟交感神经药物：预防或治疗房室传导阻滞引起的阿-斯综合征发作，宜用05mg异丙肾上腺素溶液连续静脉滴注，控制滴速使心室率维持在6070次min；过量不仅可明显增快房率而使房室阻滞加重，而且还能导致严重室性异位心律（2 2）阿托品：）阿托品：适用于房室束分支以上的阻滞，尤其是迷走神经张力过高所致的阻滞（3 3）碱性药物：）碱性药物：碳酸氢钠或乳酸钠有改善心肌细胞应激性、促进传导系统心肌细胞对拟交感神经药物反应的作用，尤其适用于高血钾或伴酸中毒时。房室传导阻滞房室传导阻滞 人工心脏起搏治疗人工心脏起搏治疗 心室率缓慢并影响血流动力状态的度房室传导阻滞，尤其是阻滞部位在房室束分支以下，并发生在急性心肌炎、急性心肌梗塞或心脏手术损伤时，均有用临时起搏治疗的指征。安装永久起搏前，或高度至度房室传导阻滞患者施行麻醉或外科手术时，临时起搏可保证麻醉或手术诱发心室停搏时患者的安全，并可预防心室颤动的发生。保持高度或度房室传导阻滞伴有心、脑供血不足症状、活动量受限或有过阿-斯综合征发作者，均可考虑采用永久起搏治疗。护理问题 P1 心输出量减少 与心律失常有关 I1 1.密切观察病情，持续监测生命体征的变化，观察皮肤温度、颜色，尿量 2.保持休克体位，床头抬高20-30，下肢抬高15-20，以利静脉回流，防止脑缺血 3.遵医嘱尽早给予药物治疗，维持静脉通路 4.保暖，保持抢救室安静，避免吵闹等刺激，并避免不必要搬动,减少心肌耗氧量 O1 病人心率增加,血压上升.休克改善 护理问题 P2 有受伤窒息的危险 与房室传导阻滞引起的头晕呕吐有关 I2 1.病人感觉头晕不适时要立即躺下休息,采取高枕卧位,半卧位等舒适体位,尽量减少左侧卧位.2.保持呼吸道通畅，鼻导管给氧,必要时可用面罩吸氧.3.呕吐时头偏向一侧,及时清理呕吐物.O2 病人无危险发生 护理问题 P3恐惧 与频发晕厥 心脏骤停有关 I3 1.加强心理护理,态度和蔼，耐心回答病人及家属的问题 2.允许病人说出内心感受并作出回应 3.给病人及家属讲解疾病的有关知识及预后情况,增加治疗疾病信心 4.同病种病人的现身说法,以减轻其对疾病的恐惧.O3 病人对疾病恐惧减轻 护理问题 P4 潜在并发症 猝死 起搏器安装相关护理 术后护理 1.1心理护理 应加强术前心理护理。患者思想顾虑多，心理负担重，情绪紧张，因此心理护理应从术前开始，术后在不影响患者休息的情况下，或利用治疗时多交流、多倾听、多解释。向其解释安装起搏器后因心率较前增快而感到不适属正常现象，不必担心，不必有更多顾虑，如果顾虑、担心已影响到正常休息，应在医生指导下给予适当镇静剂。2.2 体位护理 术后24h内绝对卧床，可取平卧位或左侧卧位，这样可使右心室损伤处形成足量的胶原纤维包牢电极头，防止电极脱落。72h后允许下床，在室内轻微活动，这样可防止下肢血栓，可指导患者尽量左侧行事（把一些生活必需品，如水杯、尿壶、毛巾、纸张放在左侧），同时指导患者做上肢及肩关节前后适当运动（防止做外展运动），这样可有效减少肩关节粘连，在此必须注意禁止激烈运动。起搏器安装相关护理 2.3 伤口护理 术后伤口包扎后用砂袋压迫612h，每天换药1次，观察有无渗血、感染以及足背动脉搏动、足部皮温情况，应保持局部敷料清洁干燥，严格无菌操作，如有敷料渗湿、脱落应及时更换。圈式棉垫应用可降低起搏器安置术后血肿发生率。2.4 生命体征的观察 每6h测体温1次，体温正常后改为12h测1次。30min测脉搏、心率1次，平稳后2h测1次，测12次后，改为每12h测1次。测血压时，术后前4h每30min测1次，测4次后改为每2h测1次，3天后改为每12h测1次。起搏器安装相关护理 2.5 起搏器工作状况的观察 术后患者入ICU病房，仔细观察心脏起搏器的各种参数，继续观察心电图变化，床旁备电复律器。术后应进行心电监护2448h，结合患者的自觉症状，观察起搏器安置后的工作状况。如果（1）有起搏信号但其后无心电信号，提示心内膜水肿，有导致起搏阈值升高的可能。（2）起搏信号时有时无或完全消失，提示电极固定不良、移位。（3）若出现固定频率起搏，而未按所需设定，考虑为起搏器感知不良。（4）若出现起搏频率奔放，是由于电子元件失效或电池耗竭，线路不稳，使脉冲频率突然增速而引起加速型心动过速，如引发室颤可致患者死亡。（5）人工心脏起搏器综合征：患者会出现血压下降、脉搏减低、心悸、头晕、头胀痛、血管搏动。一旦发生上述问题，应立即通知医生及时进行调整或重新安装。2.6 饮食及排便的护理 应给高维生素、高蛋白质、粗纤维、易消化饮食，营养丰富的饮食可增加患者的抵抗力，粗纤维饮食可预防便秘。起搏器安装相关护理 出院指导 3.1 日常生活指导 （1）衣服不可穿得过紧，避免对伤口或心脏起搏器造成压迫。（2）患者应远离有高压电的设备，如微波炉、遥控器，如自觉心率改变，应离开1.83m，一般起搏器会恢复正常工作。（3）教导患者必须按时按剂服药。（4）教会患者如感呼吸困难、头昏眼花、短暂昏厥、无原因疲倦、胸闷、胸痛应立即就诊。（5）应保持心情舒畅，避免发怒、急躁、抑郁、焦虑等不良情绪。（6）在饮食上注意增加营养，多吃蔬菜、水果，避免便秘，同时应适量进食，避免过饱，切忌暴饮暴食和酗酒，注意个人卫生及饮食卫生。起搏器安装相关护理 3.2 日常生活注意事项 （1）触摸脉搏，检查自己的脉搏就可以间接地检查起搏器的功能。检测脉搏应坚持，尤其是在安置初期及电池寿命将至时，指导患者及家属每日定时测量心率并做记录，如有异常及时通知医生查明原因。如每日心跳大约减少8次/min，表示起搏器的电池将耗尽，应与医生联系及时更换电池。（2）医院内多种诊断和治疗仪器都可能对起搏器功能造成一定的干扰和影