成都大学医护学院外科教研室王利平.ppt

神木职教中心神木职教中心-孟改兰孟改兰 胆道疾病的护理胆道疾病的护理 胆道解剖生理胆道解剖生理 胆道解剖生理胆道解剖生理 胆道系统胆道系统:包括肝内胆管、肝外胆管、胆囊及包括肝内胆管、肝外胆管、胆囊及Oddi括约括约肌。肌。肝内胆管肝内胆管:毛细胆管毛细胆管小叶间胆管小叶间胆管肝段胆管肝段胆管肝叶胆肝叶胆管管肝内左、右肝管肝内左、右肝管 左、右肝管为一级支；左内叶、左外叶、右左、右肝管为一级支；左内叶、左外叶、右前叶、右后叶胆管为二级支；各肝段胆管为前叶、右后叶胆管为二级支；各肝段胆管为三级支。三级支。胆道解剖生理胆道解剖生理 第一节第一节 胆石病和胆道胆石病和胆道感染病人的护理感染病人的护理(cholelithiasis)流行病学流行病学 成年女性，尤其肥胖或多次妊娠和服用避孕药者成年女性，尤其肥胖或多次妊娠和服用避孕药者多见。男女之比约多见。男女之比约1:3;1:3;随年龄增长差别缩小。随年龄增长差别缩小。4F征征:Female,Forty,Fat,Fetation 近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石于胆色素结石。自然人群发病率自然人群发病率10%。约约20%40%胆囊结石可终生没有症状，仅在体胆囊结石可终生没有症状，仅在体检、手术或尸检时偶然发现，即所谓“检、手术或尸检时偶然发现，即所谓“静止结静止结石”，故实际发病率较临床为高。石”，故实际发病率较临床为高。胆石病因胆石病因 胆道感染:大肠杆菌产生大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的与钙结合成不溶于水的胆红素钙胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石沉淀后即成为胆色素结石。感染与梗阻互为因果感染与梗阻互为因果，相互促进相互促进。菌落菌落、虫卵虫卵、成虫尸体成为结石的核心成虫尸体成为结石的核心。代谢因素:胆汁中胆盐胆汁中胆盐、卵磷脂卵磷脂、胆固醇按比例共存胆固醇按比例共存。胆固胆固醇与胆盐之比为醇与胆盐之比为1:201:30，如胆盐如胆盐、卵磷脂减卵磷脂减少少，或胆固醇增多或胆固醇增多，当比例低于当比例低于1:13时时，胆固醇胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石便沉淀结晶形成胆固醇结石。胆石的类型胆石的类型 胆固醇结石胆固醇结石:80%位于胆囊内位于胆囊内，外观灰黄色外观灰黄色，椭圆形椭圆形，质硬质硬，剖剖面呈放射状面呈放射状。X线不显影线不显影。胆色素结石胆色素结石:75%位于胆管位于胆管，以胆红素为主以胆红素为主。外观棕黑或棕红色外观棕黑或棕红色，多为泥沙样多为泥沙样，质软而脆质软而脆，剖面呈层状剖面呈层状。X线不显影线不显影。混合性结石混合性结石:60%胆囊胆囊、40%胆管胆管，由胆固醇由胆固醇、胆色素和钙盐等胆色素和钙盐等混合而成混合而成。因含钙盐较多因含钙盐较多，X线显影线显影(阳性结石阳性结石)。、混合结石、混合结石 胆色素结石胆色素结石 胆固醇结石胆固醇结石 常见结石剖面示意常见结石剖面示意 胆石分布胆石分布 胆囊结石胆囊结石:约占全部结石的约占全部结石的50%肝外胆管结石肝外胆管结石:约占全部结石的约占全部结石的20%30%肝内胆管结石肝内胆管结石:约占全部结石的约占全部结石的20%30%胆石分布胆石分布 胆囊结石胆囊结石 cholecystolithiasis 病因病因:综合因素所致，基本因素是综合因素所致，基本因素是代谢因素代谢因素。胆汁成分和理化性质改变胆汁成分和理化性质改变 促成核因子促成核因子，分泌粘液糖蛋白分泌粘液糖蛋白 胆囊收缩能力降低胆囊收缩能力降低，胆汁淤滞胆汁淤滞 临床表现临床表现 约约20%40%为静止性胆囊结石。为静止性胆囊结石。症状性胆囊结石主要表现症状性胆囊结石主要表现 胃肠道症状胃肠道症状:进食后，特别是油腻食物后出现上腹隐进食后，特别是油腻食物后出现上腹隐痛不适、饱胀、嗳气、呃逆等，常误诊“胃病”。痛不适、饱胀、嗳气、呃逆等，常误诊“胃病”。胆囊结石胆囊结石 胆绞痛胆绞痛：进食油腻食物后出现右上腹或上腹剑下：进食油腻食物后出现右上腹或上腹剑下绞痛绞痛,呈阵发性加剧呈阵发性加剧,并向右肩背部放射并向右肩背部放射,伴恶心、伴恶心、呕吐。有时为夜间发作。呕吐。有时为夜间发作。MirizziMirizzi综合征综合征：胆囊管或胆囊颈部较大的结石，：胆囊管或胆囊颈部较大的结石，因持续嵌钝和压迫导致肝总管狭窄、胆囊胆管瘘、因持续嵌钝和压迫导致肝总管狭窄、胆囊胆管瘘、反复发作胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。反复发作胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。胆囊积液胆囊积液:胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被粘膜吸收，并分泌粘液致胆囊积汁中的胆色素被粘膜吸收，并分泌粘液致胆囊积液。积液透明无色，称“白胆汁”。液。积液透明无色，称“白胆汁”。其他其他:继发胆管结石、胆源性胰腺炎、诱发胆囊癌继发胆管结石、胆源性胰腺炎、诱发胆囊癌 胆囊结石胆囊结石 辅助检查辅助检查 B超是首选检查方法超是首选检查方法 口服法胆囊造影，可了解胆囊功能口服法胆囊造影，可了解胆囊功能 CT、MRI价格昂贵，不宜常规采用价格昂贵，不宜常规采用 处理原则处理原则 无症状的胆囊结石无症状的胆囊结石:观察、随诊观察、随诊 有症状和并发症的胆囊结石有症状和并发症的胆囊结石:胆囊切除术。胆囊切除术。开腹胆囊切除开腹胆囊切除 腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)胆囊切除术胆囊切除术 电视腹腔镜技术电视腹腔镜技术 电视腹腔镜技术电视腹腔镜技术 腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术(LC)游离胆囊游离胆囊提起胆囊提起胆囊 腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术(LC)游游离离胆胆囊囊 腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术(LC)钛钛夹夹夹夹闭闭胆胆囊囊管管 腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术(LC)钛钛夹夹夹夹胆胆囊囊动动脉脉 胆管结石胆管结石 choledocholithiasis 分类：分类：原发性胆管结石原发性胆管结石:胆管内形成，与肝内感染、胆管内形成，与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关胆汁淤积、胆道蛔虫有关,胆色素结石为主。胆色素结石为主。继发性胆管结石继发性胆管结石:来于胆囊来于胆囊,胆固醇结石为主。胆固醇结石为主。肝外胆管结石肝外胆管结石 肝内胆管结石肝内胆管结石 肝外胆管结石肝外胆管结石 病因病因 胆道感染、异物、梗阻、代谢因素胆道感染、异物、梗阻、代谢因素 继发性胆管结石继发性胆管结石 病理病理:胆管梗阻胆管梗阻:一般为不完全性，近端扩张。一般为不完全性，近端扩张。继发感染继发感染:脓毒症。感染与梗阻互为因果。并发胆道脓毒症。感染与梗阻互为因果。并发胆道出血。出血。肝细胞损害肝细胞损害:肝细胞坏死、肝脓肿形成。终致胆汁性肝细胞坏死、肝脓肿形成。终致胆汁性肝硬化、门脉高压症。肝硬化、门脉高压症。胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎:肝外胆管结石肝外胆管结石 临床表现临床表现:典型表现为典型表现为Charcot三联征三联征。腹痛腹痛:右上腹绞痛，阵发性发作，或持续性疼痛阵右上腹绞痛，阵发性发作，或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背放射，常伴恶心、呕吐。发性加剧，可向右肩背放射，常伴恶心、呕吐。寒战高热寒战高热:约约2/3出现寒战、高热，一般弛张热，出现寒战、高热，一般弛张热，体温可达体温可达3940。黄疸黄疸:部分性或间歇性梗阻，黄疸轻且呈波动性；部分性或间歇性梗阻，黄疸轻且呈波动性；完全性梗阻，黄疸明显，进行性加深。完全性梗阻，黄疸明显，进行性加深。体格检查体格检查：剑突下和右上腹深压痛，如有胆囊肿：剑突下和右上腹深压痛，如有胆囊肿大可被触及，有压痛。大可被触及，有压痛。肝外胆管结石肝外胆管结石 辅助检查辅助检查 实验室检查实验室检查:WBC、N；血清胆红素值及；血清胆红素值及1分钟胆分钟胆红素比值红素比值；血清转氨酶和；血清转氨酶和/或碱性磷酸酶或碱性磷酸酶；尿中胆；尿中胆红素红素，尿胆原，尿胆原或消失；粪中尿胆原或消失；粪中尿胆原 影像学检查影像学检查:B超、超、PTC、ERCP、MRCP、CT 处理原则处理原则 胆总管切开取石、胆总管切开取石、T形管引流术形管引流术 胆肠吻合术胆肠吻合术 Oddi括约肌成形术括约肌成形术 经十二指肠镜经十二指肠镜Oddi括约肌切开及取石术括约肌切开及取石术 胆总管探查取石胆总管探查取石 肝内胆管结石肝内胆管结石 病因病因 病因复杂，与肝内感染、胆汁淤滞、胆道病因复杂，与肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫等因素有关蛔虫等因素有关 我国农村仍然较常见我国农村仍然较常见 左叶右叶；常合并肝外胆管结石左叶右叶；常合并肝外胆管结石 病理病理:具有肝外胆管结石的病理外，还有具有肝外胆管结石的病理外，还有 肝内胆管狭窄肝内胆管狭窄 胆管炎胆管炎 肝胆管癌肝胆管癌 肝内胆管结石肝内胆管结石 临床表现临床表现 单纯肝内结石单纯肝内结石:症状不典型，可右上腹持续闷症状不典型，可右上腹持续闷胀痛和胸背不适，多无黄疸。胀痛和胸背不适，多无黄疸。合并肝外胆管结石合并肝外胆管结石:与肝外胆管结石相似。与肝外胆管结石相似。合并梗阻和继发感染合并梗阻和继发感染:出现寒战、高热出现寒战、高热,甚至急甚至急性梗阻性化脓性胆管炎表现。性梗阻性化脓性胆管炎表现。体格检查体格检查:肝不对称性肿大肝不对称性肿大,肝区压痛及叩痛。肝区压痛及叩痛。肝内胆管结石肝内胆管结石 辅助检查辅助检查 影像学检查影像学检查：B超、超、PTC、CT、MRCP 处理原则处理原则:高位胆管切开及取石术高位胆管切开及取石术 胆肠内引流术胆肠内引流术 去除肝内感染病灶去除肝内感染病灶:切除肝叶（段）。切除肝叶（段）。中西医结合治疗中西医结合治疗:消炎利胆类中药。消炎利胆类中药。胆道残余结石的处理胆道残余结石的处理:经胆道镜取石钳、网篮取石；经胆道镜取石钳、网篮取石；或激光碎石、微爆破碎石后分别取出。或激光碎石、微爆破碎石后分别取出。胆道感染胆道感染 分类分类 按部位按部位:胆囊炎，胆管炎胆囊炎，胆管炎 按发病缓急和病程经过按发病缓急和病程经过:急性、亚急性、慢性急性、亚急性、慢性 病因病因 梗阻因素梗阻因素:胆囊管或胆囊颈机械性阻塞胆囊管或胆囊颈机械性阻塞，胆汁淤积胆汁淤积，高浓度的胆盐致化学性炎症高浓度的胆盐致化学性炎症，继发细菌感染成化继发细菌感染成化脓性脓性。以结石梗阻居多以结石梗阻居多。蛔虫钻胆蛔虫钻胆，带入细菌带入细菌。感染因素感染因素:主要为大肠杆菌主要为大肠杆菌。胆道感染胆道感染 化学性因素化学性因素:高浓度胆盐高浓度胆盐,胰液返流进入胆囊胰液返流进入胆囊。其他因素其他因素:如胆囊动脉血栓形成如胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血致胆囊缺血坏死坏死、穿孔；创伤穿孔；创伤、手术等手术等。感染与胆石互为因果关系感染与胆石互为因果关系:胆石症胆石症胆道梗阻胆道梗阻胆汁淤滞胆汁淤滞细菌繁殖细菌繁殖 胆道感染胆道感染 胆道反复感染胆道反复感染:结石形成的重要因素和促发因素结石形成的重要因素和促发因素 急性胆囊炎急性胆囊炎 acute cholecystitis 急性胆囊炎约急性胆囊炎约95%95%为结石性胆囊炎。为结石性胆囊炎。病因病因 胆囊管梗阻胆囊管梗阻:结石结石 细菌感染细菌感染:细菌通过胆管逆行侵入胆囊，或通过血细菌通过胆管逆行侵入胆囊，或通过血循环或淋巴循环进入胆囊循环或淋巴循环进入胆囊 病理病理 单纯性胆囊炎单纯性胆囊炎 化脓性胆囊炎化脓性胆囊炎 坏疽性胆囊炎坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔胆囊穿孔 急性胆囊炎急性胆囊炎 临床表现临床表现:好发于好发于40岁以上，女性多于男性岁以上，女性多于男性3:1。腹痛腹痛:脂餐诱发脂餐诱发，或夜间发作或夜间发作。突发性右上腹疼痛突发性右上腹疼痛，可放射至右肩或右腰背部可放射至右肩或右腰背部。结石引起者结石引起者，持续疼持续疼痛阵发性加剧；非结石引起者痛阵发性加剧；非结石引起者，持续性疼痛持续性疼痛。胃肠道症状胃肠道症状:食欲不振食欲不振、腹胀腹胀、恶