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慢性阻塞性肺疾病的诊治进展慢性阻塞性肺疾病的诊治进展 浙江省中医院浙江省中医院 王真王真 GOLD指南：COPD的定义 COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的 疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺 部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反 应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称 肺外)的不良效应。急性加重和合并症的发生形成个 体患者大体的严重程度。www.goldcopd.org COPD的患病率 全球范围 4-10%1 亚太地区 6.3%2 中国（40岁及以上人群）8.2%3 1.Halbert RJ et al.Chest 2003,123:1684-1692 2.Chan-Yeung et al.Int J Tuberc Lung Dis 2004.3.Nanshan Zhong et al.AJRCCM 2007 in press 中国约有中国约有4300万万 COPD患者患者 COPD的死亡率 COPD是全球范围内致死的主要原因 WHO Global Burden of Disease study 1990 1 2 6 3 10 9 7 14 缺血性心脏病 脑血管病 COPD 下呼吸道感染 肺癌 交通事故 结核病 胃癌 2020 1 2 3 4 5 6 7 8 COPD的死亡率(续)COPD是中国主要致死性疾病(2005年数据)2005年 城市居民主要疾病死亡构成 占总死亡数(%)农村居民主要疾病死亡构成 占总死亡数(%)1 恶性肿瘤 22.7 呼吸系统疾病(主要是COPD)23.5 2 脑血管病 22.2 脑血管病 21.2 3 心脏病 17.9 恶性肿瘤 20.1 4 呼吸系统疾病(主要是COPD)12.6 心脏病 11.8 5 损伤和中毒 8.3 损伤和中毒 8.5 中国卫生统计年鉴中国卫生统计年鉴2006.圣-乔治呼吸问卷（SGRQ）疾病特异性评估工具 涉及范围 症状 呼吸道症状导致的不适感 活动 呼吸困难对体力活动及运动能力的干扰 影响 疾病相关社会心理影响 分值下降意味着健康状况的提高 分值改变4具有临床意义 COPD的现状(续)在中国，COPD患者生活质量远差于健康人群 SGRQ得分得分 注：患者得分越高，说明其生活质量越差 Confronting COPD in China,Data on file 49 57 46 50 6 2 9 12 0 10 20 30 40 50 60 70 症状分 活动分 影响分 总分 COPD患者 健康人群 CAT评分（满分40分）咳嗽 咳痰 胸闷 爬坡或爬一层楼导致气急 家务活 外出 睡眠 精力 COPD是“沉默的疾病”COPD的发病初期患者常无明显不适 求医时，常常疾病已经进展到中度以上 肺功能检查有助于早期诊断COPD COPD诊断不足 2002年8月美国疾病控制和预防中心(CDC)在最近进行的全国健康调查中使用的问卷中，同时询问 结果发现：根据肺功能检查结果，美国大约有 2470万 COPD患者 而此前基于受访者对医生诊断COPD的报告得到的发病人数仅为 980万 前者是后者2.5倍 慢性支 气管炎 肺气肿 哮喘 气流受阻 COPD:主要包括慢性支气管炎和肺气肿 COPD Fiel adapted from Snider 1995 COPD:以炎症为核心的，多因素构成的疾病 粘液纤毛 功能障碍 气道炎症 气流受限 全身效应 结构改变 AGN Agusti.Respiratory Medicine 2005 炎症在COPD全身效应中有重要作用 炎症由肺部“溢出”至全身，引起全身炎症 COPD全身炎症的发病机制可能主要有：全身炎症的发病机制可能主要有：肺部炎症是全身炎症的根源 肺部炎症细胞释放炎症细胞因子，并使氧化产物增多，这些促炎介质进入全身血循环，和/或在经过肺循环时，激活炎症细胞 吸烟或有害烟雾单独引起全身炎症 吸烟在没有COPD的情况下，可独立引起明显的肺外疾病，如冠心病 吸烟者存在全身血管内皮功能障碍和全身性氧化应激，可能引起全身炎症 Agusti AGN ERJ 2003;21:347-360 肺部炎症 宿主因子 COPD病理病理 氧化应激 抗氧化剂 抗蛋白酶 修 复 机 制 有害颗粒 和气体 蛋白酶蛋白酶 炎症炎症 小气道疾病 气道炎症 气道重建 肺实质破坏 肺泡牵拉作用消失 弹性回缩力下降 气流受限 病理和病理生理 病理 -中央气道炎症为主 -周围气道重塑为主 -肺实质为肺气肿 -肺血管炎症、损害、重塑 病理生理 主要是气流受限，进行性发展，是诊断的关键所在 气流受限的原因 不可逆 气道的纤维化和狭窄 保持小气道开放的肺泡支撑作用的消失 由于肺泡的破坏，弹性回缩力的消失 可逆 支气管内炎症细胞，粘液和血浆渗出物的聚积 外周和中央气道平滑肌收缩 运动期间的动态过度充气 暴露于危险因子 烟草 职业 室内/室外污染 肺功能测定 症状 咳嗽 咳痰 气急 COPD的诊断 肺功能测定是诊断和评估COPD 的金标准,它是检测气流受限重复性最好、最具标准化和最客观的方法。吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC0.7,表明存在不能完全可逆的气流受限 如果 FEV1 40%预计值或临床上有呼吸衰竭或右心衰竭体征时，应做动脉血气分析 COPD的诊断 决定慢性COPD严重度因子 症状严重度（mMRC评分或CAT评分）气流受限严重度（GOLD分级）急性加重历史 并发症：心脏病，体重下降，肌肉萎缩，贫血，骨质疏松症，抑郁症 C D A B 风险：急性加重历史风险：急性加重历史 风险：风险：GOLDGOLD气流受限的分级气流受限的分级 4 3 2 1 2 1 症状（症状（mMRCmMRC评分或评分或CATCAT评分评分）mMRC，0-1 CAT 25 次/min 目前治疗方案机械通气 有创机械通气有创机械通气 不协调的腹部运动和辅助肌参与的重度呼吸困难 R35次/min 威胁生命的低氧血症(PaO240mmHg或PaO2/FIO2200 mmHg)严重的酸血症(pH60mmHg)目前治疗方案机械通气 有创机械通气有创机械通气 呼吸停止 心血管紊乱(高血压，休克，心衰)其他并发症(代谢性紊乱、败血症、肺炎、肺拴塞、大量胸腔积液)NIPPV失败或存在NIPPV禁忌症 目前治疗方案机械通气 AECOPD疗效评价需考虑长期和短期后果 短期后果短期后果 治愈治愈/改善改善 恢复速度恢复速度 细菌负荷减少细菌负荷减少(清除清除)支气管炎症反应减少支气管炎症反应减少 生活质量生活质量 肺功能肺功能 长期后果长期后果 离下次急性发作的时间离下次急性发作的时间 COPD进展进展 生活质量生活质量 社会和整体经济学分析社会和整体经济学分析 手术治疗 肺大泡切除术：有效，但病例选择要谨慎 肺减容术：是试验中的外科方法，几个大宗对比研究还在进行中，不推荐广泛开展 肺移植：对进展迅速的病人，肺移植可以改善生活质量和肺功能。病例选择标准：FEV135%预计值，PaO2 6.7 kPa(50 mmHg)，和继发性肺动脉高压。基础研究现状 病因发病机制取得进展 揭示了细胞和细胞因子在发病中的作用 发现了气道黏液高分泌在发病和治疗中的意义，可能成为治疗的新靶点 治疗新药和前景 抗炎治疗 新型支气管扩张剂 介质拮抗剂 蛋白酶抑制剂 戒烟药物 肺损伤修复 预后评估受到重视 为更好地防治COPD，还需要设定一些最好的预测COPD发病率和死亡率的可行指标，以及评价COPD预后的有效方法。现有的研究表明，肺功能、呼吸困难和营养等与预后密切相关 历时6年，由全球42个国家，444个研究中心的6112名患者参加的 TOwards a Revolution in COPD Health 迈向COPD健康的变革 可以通过互联网定期获得最新指南 GOLD wwwgoldcopdcom ATSERS（美国胸科学会和欧洲呼吸学会）wwwthoracicorg 谢谢 谢谢