慢阻肺合并感染---司.ppt

慢阻肺合并感染护理查房慢阻肺合并感染护理查房 司月露 2014.4 患者：杨积荣 男 83岁 于2014年4月12日11:45因“反复咳痰喘10余年加重一周”而入院 T：36 P：106次分 R：34次分 BP：12678Hg 轮椅推入病房 神清，呼吸急促，双下肢水肿，紫绀，急查血气分析：PO2：57mmHg，PCO2：93.5mmHg 医嘱予病重、吸氧、心电监护、纠酸、呼吸兴奋、抗感染、祛痰、平喘等对症处理 19日复查血气分析：PO2：60mmHg，PCO2：62.7mmHg 针对以上提出护理问题及护理措施：P1：气体交换受损：与通气不足、肺部感染有关 P2：清理呼吸道无效：与咳嗽无力，肺癌致虚弱,痰液粘稠有关 P3：低效型呼吸形态：与缺氧、二氧化碳潴留有关 P4：有窒息的可能 P5：感染：中性粒细胞百分比：83.9%P6：有皮肤完整性受损的危险 P7：体液过多：与心功能级有关 P8：电解质紊乱 P9：活动无耐力：与肺癌广泛性转移、呼吸衰竭有关 P10：心输出量减少：与心功能不全有关 P11：舒适的改变：与缺氧、呼吸困难有关 P12：潜在并发症：肺性脑病 P13：焦虑：与病情反复有关 P14：营养失调：低于机体需要量 P15：睡眠型态紊乱：与环境变化、疾病影响有关 P16：知识缺乏：缺乏疾病相关知识 P17：预感性悲哀：与疾病死亡率高有关 P1：气体交换受损：与：气体交换受损：与通气不足、通气不足、肺部感染肺部感染有关有关 I1：保持呼吸道通畅，遵医嘱给予呼吸兴奋剂静脉泵入 I2：遵医嘱给予消炎、化痰、平喘药，以及超声雾化吸入，促进痰液排出，以利于呼吸 I3：嘱病人绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利于呼吸 I4：遵医嘱吸氧，给氧过程中观察氧疗效果 I5：严密监测呼吸型态的变化，如呼吸的频率、节律、深度等 I6：鼓励和帮助病人进行有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物保持呼吸道通畅 I7：指导病人坚持缩唇腹式呼吸，随时给病人提供支持与帮助 I8：有计划地安排各种治疗和护理操作时间，尽量保证病人充足的休息时间 O：患者呼吸困难较前有所改善 P2：清理呼吸道无效：与咳嗽无力：清理呼吸道无效：与咳嗽无力肺癌致虚弱肺癌致虚弱,痰液粘稠有关痰液粘稠有关 I1：指导并协助病人采取舒适体位，如端坐卧位、半卧位并定时更换，以利于排痰 I2：遵医嘱予雾化吸入，湿润呼吸道，促使痰液排出 I3：协助其定时翻身，由外向内，由下向上轻拍背部，促使痰液排出 I4：遵医嘱予抗炎、平喘、祛痰对症治疗 I5：保持病室空气新鲜，每日病室内通风1-2次，每次15-30min O：P3P3：低效型呼吸形态：与缺氧、：低效型呼吸形态：与缺氧、二氧化碳潴留有关二氧化碳潴留有关 I1：低流量氧气吸入，改善缺氧症状 I2：遵医嘱予用药，I3：监测生命体征 I4：嘱患者多休息，保持情绪稳定 O：P4：有窒息的可能：有窒息的可能 I1：保持呼吸道通畅，予翻身拍背，协助咳痰 I2：床边备吸引器，痰液无法咳出时及时给与机械吸痰 I3：遵医嘱予抗炎、抗感染治疗 O：患者未发生窒息 P5P5：感染：感染：中性粒细胞百分比：83.9%I1：保持病房清洁、整齐，定时通风，保持空气清新 I2：遵医嘱使用抗炎药物 I3：加强营养，增强机体免疫力 P6：有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险 I1：定时协助或指导病人更换体位，观察水肿部位及骨突处等常受压部位，必要时用气垫床 I2：保持床单位柔软、平整、干燥，如有污染及时更换 I3：经常修指、趾甲，防止过长 I4：穿柔软宽松的衣服 O：患者皮肤完整 P7：体液过多：与心功能：体液过多：与心功能级有级有关关 I1：向病人解释饮食与水肿的关系，限制水钠的摄入 I2：遵医嘱使用利尿剂，观察用药效果及不良反应 I3：遵医嘱使用改善心功能药物，观察用药效果及不良反应 I4：监测血清电解质变化 O：患者浮肿有所改善 P8：电解质紊乱：电解质紊乱 I1：鼓励患者进食含钾少的食物，少量多餐 I2：遵医嘱用药，补充电解质 I3：监测血清电解质变化 O：电解质结果正常 P9：活动无耐力：与肺癌广泛：活动无耐力：与肺癌广泛性转移，呼吸衰竭有关性转移，呼吸衰竭有关 I1：向病人讲解活动对身体恢复的重要意义 I2：鼓励病人翻身，预防长期卧床容易引起的并发症 I3：抬高床头，让病人坐起 I4：根据病人需要将日用品放在易伸手拿到的地方 I5：随时观察病人，及时了解病人，发现问题，为病人解决其生活需要 O：患者可在床上做简单的肢体活动 P10：心输出量减少：与心功能：心输出量减少：与心功能不全有关不全有关 I1：保持病房安静，减少探视。安慰患者，减轻其紧张不安情绪 I2：给予低盐低脂易消化饮食，少食多餐，避免过饱及刺激性食物 I3：吸氧 I4：控制输液量及输液速度，以免加重心脏负荷 I5:保持大便通畅，必要时使用缓泄剂，勿用力排便 I6：监测生命体征并记录 O：患者目前未诉心前区不适 P11：舒适的改变：与缺氧、缺：舒适的改变：与缺氧、缺氧、呼吸困难有关氧、呼吸困难有关 I1：遵医嘱给予吸氧 I2：协助患者取舒适的体位 I3：床边心电监护，严密观察生命体征变化 I4：遵医嘱给予呼吸兴奋剂静脉泵入 I5：为病人提供安静舒适的环境 O：患者呼吸困难较前好转 P12：潜在并发症：肺性脑病：潜在并发症：肺性脑病 I1：严密观察病人的神志变化，监测生命体征 I2：给予低流量氧气持续吸入 I3：遵医嘱用药，观察疗效及副作用 I4：做好抢救准备，建立静脉通路，备好抢救药品及仪器 P13：焦虑：与病情反复有关：焦虑：与病情反复有关 I1：评估患者焦虑的原因及程度 I2：向患者介绍疾病的相关知识及配合治疗护理的重要性 I3：给予心理支持，加强与病人交流 I4：保持病房安静，提供良好的休息环境 I5：合理安排护理操作时间，集中进行 O：患者情绪较入院时稳定 P14：营养失调：低于机体需要：营养失调：低于机体需要量量 I1：鼓励病人少量多餐，给予低盐低脂易消化饮食，避免过甜，过咸过辣的刺激性食物 I2：变换食物的色香味，刺激患者食欲 I3：提供舒适的进食环境，有利于病人食欲的增加。保持口腔清洁，促进食欲 I4：关注患者营养改善情况，告知患者，以增强患者信心 I5：必要时遵医嘱给予静脉营养支持 P15：睡眠型态紊乱：与环境变：睡眠型态紊乱：与环境变化，疾病影响有关化，疾病影响有关 I1：加强护患沟通，消除或减轻情绪紧张因素 I2：提供有助于病人入睡的休息环境，保持安静，避免喧哗，睡眠时间关闭门窗、拉窗帘夜间使用壁灯，室温适宜，被褥舒适 I3：注意保持病房环境安静，做到“四轻”I4：有计划的安排各项治疗、护理操作，尽量减少对病人睡眠的干扰 O：患者晚夜间睡眠较入院时好转 P16：知识缺乏：缺乏疾病相关：知识缺乏：缺乏疾病相关知识知识 I1：向病人讲述和解释疾病的主要治疗和护理方法，指导病人如何进行肺功能锻炼等 I2：教会病人如何配合治疗和护理，如饮食活动对疾病的影响等 I3：指导病人进行有效的呼吸和咳嗽技巧 I4：操作前向病人做好解释，并说明其目的和意义，以及注意事项 I5：向病人讲解氧疗的注意事项及氧疗对疾病的作用 O：患者逐渐了解疾病相关知识 P17：预感性悲哀：与疾病死亡：预感性悲哀：与疾病死亡率高有关率高有关 I1：给与心理支持，耐心倾听病人诉说 I2：向病人说明情绪低落会加重病情 I3：建立良好的生活方式 O：患者情绪稳定