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慢病访视之脑卒中 莒南县第二人民医院 莒南路镇社区中心 吴维凯 急性脑血管疾病概况 急性脑血管疾病是神经系统常见病多发病，死亡率约占所有疾病的10%，是目前人类疾病三大死亡原因之一。5070%的存活者遗留瘫痪、失语等严重残疾，给社会家庭带来严重负担。我国19861990年大规模人群调查显示，脑卒中年发病率为109.7217/10万，患病率为719745.6/10万，死亡率116141.8/10万。脑卒中发病率男：女比为1.31.7：1.发病率、患病率、死亡率岁年龄增长。45岁以后明显，65岁以上人群增长更明显。75岁以上发病率是4554岁组58倍。脑卒中发病率与环境、饮食习惯、气候有关。我国发病北高南低、西高东低。脑卒中的病因 血管壁病变 心脏病和血流动力学改变 血液成分和血液流变学改变 其他病因 心脏病和血流动力学改变 高血压、低血压或血压急骤波动，心功能障碍、传导阻滞、风湿性和非风湿性瓣膜病、心肌病等，以及心律失常特别是房颤。血管壁病变 动脉粥样硬化和高血压性动脉硬化最常见，其次是结核性、梅毒、结体组织病和钩端螺旋体等所致的动脉炎，动脉瘤，血管畸形和先天性血管狭窄，外伤，手术以及药物、毒物和恶性肿瘤等导致的血管病损。血液成分和血液流变学改变 高粘血症（脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症和白血症等），凝血机制异常（口服抗凝药、口服避孕药、DIC等）血液病及血液流变学异常，可导致血粘度增加和血栓前状态。其他病因 包括（空气、脂肪、癌细胞和寄生虫等）栓子，脑血管痉挛、受压和外伤等。部分脑卒中病因不明。脑卒中危险因素 高血压是最重要和独立的危险因素 心脏病：心瓣膜病、非风湿性房颤、冠心病、心肌梗塞、二尖瓣脱垂、心脏粘液瘤等 糖尿病 TIA和脑卒中史 吸烟和酗酒 高脂血症和高同型半胱氨酸血症 其他 脑血管疾病分类 脑血管疾病分类方法不同 依据神经功能缺失时间，不足24小时者称短暂脑缺血发作（TIA），超过24小时称脑卒中。一句病情严重程度分类为：小卒中、大卒中和静息卒中 按病理分：出血性、缺血性脑卒中。脑血管疾病分类 颅内出血：蛛网膜下腔出血、脑出血、硬膜外出血、硬膜下出血 脑梗塞：脑血栓形成、脑栓塞 TIA：颈动脉系统、椎基底动脉系统 脑供血不足 颈内动脉瘤 颈内血管畸形 脑动脉炎 脑动脉盗血综合症 颅内异常血管网症 颅内静脉窦及脑静脉血栓形成 脑动脉硬化症 缺血性脑卒中的临床表现 动脉粥样硬化性脑梗塞多见于中老年，动脉炎以中青年多见。常在睡眠中或安静时发病，部分病例有TIA史，局灶性体征多在发病后10H或12达高峰，病人意识清楚或轻度意识障碍。中国脑卒中防治指南主要内容 一级，二级预防 院前处理 卒中单元 急性期处理 并发症处理 康复 外科及介入治疗 急性脑卒中治疗的主要措施 非特异治疗（对症、支持、并发症防治、康复）特异性治疗 中药及针剂 二级预防 非特异性治疗 卒中单元：证据充分。定义：组织化的住院病人治疗。内容：对症、支持、并发症防治、早期康复、尽早活动（坐、站、走），循证治疗。吸氧 无缺氧表现的患者吸氧，尚无研究证据支持。吸氧应仅用于缺氧的患者。监测72小时，对SPO210mmol/L时处理血糖。国内推荐11.1mmol/L时处理，控制在8.3mmol/L以下。脑卒中的血压处理 一级预防（防发病）：证据充分 二级预防（防复发）：证据充分 急性期治疗（防死亡或致残）急性脑卒中血压处理研究 急性脑卒中血压处理研究 研究发现：急性脑卒中患者中5070%住院时有高血压，收缩压大于140mmhg，一系列测量结果显示大部分卒中患者入院后610小时内的血压将有自发的下降。自发血压下降常发生在轻微卒中患者，而在中度卒中患者中血压常常升高。研究还发现，收缩压在140180mmHg的预后相对较好。急性脑卒中血压处理研究 原因是低血压能引起缺血带的低灌注，而高血压可能促成脑水肿并且可有心脏并发症。专家认为：对患病前有高血压病史，且一直服药控制的患者，只要血压不是很低可继续服以前的药物。对无高血压病史或有高血压病史没服药的患者应谨慎处理。对急性脑卒中患者紧急处理的高血压：高血压脑病、主动脉夹层、急性肾功能衰竭、急性肺水肿、急性心肌梗塞。中国指南（2007）急性脑卒中血压处理推荐意见（共识）:早期脑梗塞：血压持续220/120mmHg时可缓慢降压。出血性脑梗塞：血压180/105mmHg时应压降 溶栓治疗前后：血压180/105mmHg压降 脑梗塞恢复期：血压200/110mmHg可降压至略高于病前水平或180/105mmHg左右。SAH降至正常或起病前水平。脑卒中的脱水治疗 无颅内高压时不需使用 有颅内高压时可用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿。但并非一出现脑卒中就存在颅内高压，就应用甘露醇，这样非但无益，反而加重病情。对严重大血管梗死可行早期手术，开颅去骨片减压术（中国指南）。缺血性脑卒中的特异性治疗 改善血流：溶栓、抗血小板、抗凝、降纤 神经保护 溶栓治疗建议（中国指南）对经严格选择的发病3小时内的脑梗塞者应积极采取静脉溶栓治疗 首选rt-PA 无条件采用rt-PA时，可用尿激酶代替。发病36小时可采用尿激酶溶栓治疗，但选择应更严格。对发病6小时以内的脑梗塞者，在有经验和条件的单位可考虑进行动脉内溶栓治疗研究。基底动脉血栓溶栓治疗时间窗和适应症可放宽 超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓。溶栓适应症 年龄1875岁 发病6小时以内 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重。脑CT以排除脑出血，且无早期脑梗塞低密度改变及其他明显早期梗塞改变。患者或家属签字同意书。溶栓禁忌症 既往有颅内出血，包括可疑SAH 近3个月有脑梗塞或心肌梗塞史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外；近3个月有头颅外伤史；近3个月有胃肠泌尿系统出血；近两周进行大的外科手术；近一周内有不可压迫部位的动脉穿刺。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者；体检发现有活动性出血或外伤的证据，已服抗凝药；48小时内接受过肝素治疗；血小板少于10万；血糖小于2.7；血180mmHg,舒张压100mmHg；妊娠；不合作。溶栓治疗方法 尿激酶100150万iu,溶于生理盐水中，先静脉推注10%，其余持续静滴，30分钟滴完。Rt-PA:剂量0.9mg/kg（最大剂量90mg），先推10%（1分钟），其余剂量连续滴，60分钟滴完。溶栓治疗注意事项 将患者收入ICU或卒中单元进行监测 定期进行神经功能评估，在静脉点滴过程中，1次/15min,随后6小时内，1次/30min,此后1次/60min,直至24小时。患者出现严重的头痛，急性血压增高、恶心、呕吐，应停药，紧急头颅CT.血压的监测：溶栓最初2小时以内，1次/15min，随后6小时内，1次/30min,此后1次/60min,直至24小时。如果收缩压185mmHg,或舒张压105mmHg更应多次测压，可酌情选用B受体药，如拉贝洛尔，若收缩压230mmHg,或舒张压140mmHg可静滴硝普。静脉溶栓后，继续综合治疗，24小时内一般不用抗凝、抗血小板药 24小时以后无禁忌症者可用阿司匹林300mg/d，共10天。抗血小板治疗（中国指南）多数无禁忌症的不容双患者在卒中后尽早（最好48小时内）开始使用阿司匹林 溶栓的患者在溶栓24小时以后使用阿司匹林，或氯比格雷，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂 推荐剂量：阿司匹林150300mg/d,4周后改为预防量（50150mg/d）抗凝治疗 降纤治疗 神经保护 胞二磷胆碱：中或重度急性缺血性脑卒中24小时内使用胞二磷胆碱可增加3个月时全面恢复的可能性。缺血性脑卒中的一级预防 危险因素干预：调整生活习惯，多吃蔬菜水果，戒烟、适量饮酒、控制血压在120/80mmHg 控制血糖、血脂。阿司匹林可用于冠心病风险高的患者，也可用于卒中风险高的患者、年龄45岁的女性（100mg,qod）不推荐用于男性预防卒中 不推荐长期服用vitCvitE.缺血性脑卒中的二级预防 抗血小板治疗：阿司匹林和潘生丁合用或单用 氯比格雷 颈动脉内膜切除术：颈动脉狭窄70%降血压：低盐饮食，药物控制，血压控制在140/80mmhg 戒烟 降脂 抗凝治疗：心源性脑栓塞（华法令）