慢性阻塞性肺病急性加重期防治.ppt

1 慢性阻塞性肺疾病的定义慢性阻塞性肺疾病的定义 慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以不完全可逆的气流受限为特征的疾病状态。气流受限呈进行性，并且与肺对害性颗粒或气体的异常炎症反应有关。慢性阻塞性肺疾病是对慢性支气管炎和肺气肿的统称。和哮喘是不同的疾病。2 慢性阻塞性肺疾病的特征慢性阻塞性肺疾病的特征 当慢性支气管炎或(和)肺气肿患者肺功能检查出现气流受阻并且不能完全可逆时,则诊断慢性阻塞性肺疾病,简称慢阻肺或COPD 慢性：指长期的 阻塞性：意味着气道变窄，使空气进出肺部受限，包括呼气和吸气 肺疾病：是指疾病发生在肺和气道 3 Chronic（慢性）慢性）Obstructive（阻塞性）阻塞性）Pulmonary（肺）肺）Disease（疾病）疾病）COPD 4 COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病,患病率和病死率均高.因肺功能进行性减退,严重影响患者的劳动力和生活质量.世界卫生组织(WHO)资料显示,COPD的死亡率居所有死因的第4位,并有逐年增加之势.5 1965-1998年间年间美国的死亡率美国的死亡率%变化变化 0.00.51.01.52.02.53.01665-1998 1665-1998 1665-1998 1665-1998 1665-1998 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0 59%64%35%+163%7%1965年的比例 冠心病 中风 其他 心血管 疾病 COPD 所有其他 原因 6 1998年美国主要的死因年美国主要的死因 死因 数量 1 心脏疾病 724,269 2 癌症 538,947 3 脑血管疾病（中风）158,060 4 呼吸系统疾病（呼吸系统疾病（COPD）114,381 5 事故 94,828 6 肺炎和流感 93,207 7 糖尿病 64,574 8 自杀 29,264 9 骨关节炎 26,295 10 慢性肝脏疾病 24,936 其他所有原因 469,314 7 COPD流行病学及流行病学及COPD相关社相关社会经济负担会经济负担*2000年，WHO估计全球COPD相关死亡人数达到274万 1990年，在全球范围内造成的沉重社会经济负担的疾病中，COPD名列第12位；预计到2020年将至第5位(DALYs)吸烟，空气污染以及生物燃料是COPD的主要病因 全球吸烟人数达11亿，预计到2025年将达16亿。在中、低收入国家中，吸烟率更是以惊人的速度上升*GOLD Workshop Report(2001)8 中国中国COPD 流行病学调查流行病学调查 最新中国COPD流行病学调查由广州呼研所牵头,全国7个城市14个调查点参与 主要结果如下:-调查对象:40 岁 -总发病率:8.2%，约有3800万患者 -男女比率:12.4%:5.1%-农村于城市比率:8.8%:7.8%-67.7%病人有如咳嗽,咳痰,喘息和呼吸困难等症状 -32.3%病人无临床症状 9 COPD的负担的负担 COPD的负担常被低估，因为COPD通常直到临床表现明显并发展到中度以上才被识别和诊断，而在COPD的发病初期患者常常没有明显的不适症状.COPD患病率、发病率和死亡率各个国家各不相同。但在具备资料的所有国家中，COPD在男、女两性中均是一个显著的健康问题 10 鉴于COPD在全球造成的巨大危害，“慢阻肺全球防治倡议”（GOLD）发起“世界COPD日”活动，并由医务人员及患者共同参与 首次“世界COPD日”活动开展于2002年，每年均有50多个国家参与 “世界COPD日”活动 世界COPD日的由来 11 提高慢性阻塞性肺疾病在全球的知晓度 2002年11月20日 第一个世界慢阻肺疾病日成立 12 年“世界COPD日”的主题是“轻松呼吸，不再无助”（Breathlessness is not helpless)，旨在传达以下信息：提醒业已患病但未获诊断的COPD患者：气促并非单纯由于年老而产生，有时就是属于COPD的主要病症，所以应该及时就诊，早日进行有效干预 告知已获诊断的COPD患者：有效的治疗方案能够缓解气促症状，并使生活质量得以改善 2006世界COPD：轻松呼吸，不再无助 13 旨在增进公众对于COPD的重视，从而更有效地开展COPD防治工作 世界COPD日的宗旨 14 引起慢阻肺的原因引起慢阻肺的原因 吸烟 反复呼吸道感染 长期接触污染的大气环境 长期职业接触有害气体、粉尘 气道高反应性 其他：某些遗传因素、机体的内在 因素、营养等 15 吸烟是吸烟是COPD的最主要危险因素的最主要危险因素 全球每8秒中即有一人死于烟草 WHO估计全世界有11亿人吸烟，至2025年将增加到16亿人。在中、低收入国家，吸烟率快速上升。中国的吸烟人数约有3亿。吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高倍。COPD的患者中80吸烟或曾经吸烟。16 临床表现临床表现 症状症状 慢性咳嗽：首发症状 初起早晨较重，以后早晚或整日均有 咳痰：粘液性痰，合并感染时有脓性痰 气短或呼吸困难：标志性症状 早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以至日常活动甚至休息时也感气短 喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状 部分重度患者有喘息，胸闷通常于劳力后发生 其他症状 晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和/或焦虑 17 临床表现病史临床表现病史 长期大量吸烟史，烟龄越长，吸烟量越大，COPD患病率越高 职业性和环境有害物质接触史 感染 COPD发生发展的重要因素之一 发病年龄及好发季节 多在中年以后发病，好发寒冷季节 家族史 COPD有家族聚集倾向 18 实验室检查及特殊检查实验室检查及特殊检查 肺功能检查 是判断气流受限增高且重复性好的客观指标，对COPD的诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义 吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70%及 FEV180%预计值，可确定为不能完全可逆的气流受阻 有少数患者并无咳嗽、咳痰，仅在肺功能检查时FEV1/FVC70%而 FEV180%预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD 19 胸部CT检查 胸部X线检查 血气检查 其他化验检查 20 临床严重度分级临床严重度分级 0:高危高危 I:轻度轻度 II:中度中度 III:重度重度 IV:极重度极重度 特征 危险因素 肺功能正常 慢性咳嗽、咳痰症状 FEV1 80%预计值 FEV1/FVC 70%有或没有症状 FEV1/FVC 70%50%FEV1 80%预计值 有或没有症状 FEV1/FVC 70%30%FEV1 50%预计值 有或没有症状 FEV1/FVC 70%FEV1 30%或 FEV1 50%预计值 合并慢性呼吸衰竭 21 病程分类病程分类 急性加重期 指疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现 稳定期 患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微 22 AECOPD定义定义 COPD患者在稳定情况下出现持续的症状恶化，这些症状包括、；咳嗽、气短、呼吸困难，超出平时的正常变化，必须要调整原治疗方案。23 AECOPD的危害的危害 严重影响COPD患者的预后，伴呼酸的病死率10，使用辅助机械通气的1年内死亡率达40，曾经急发需住院治疗的3年内病死率达49。生活质量下降 肺功能下降 医疗费用增加 24 GOLD-2011 COPD合并症 心血管系统心血管系统 -充血性心力衰竭-心律失常-缺血性心脏病-系统性高血压 代谢代谢-糖尿病 骨科骨科-骨质疏松 消化系统消化系统-溃疡病 血液系统血液系统-恶性肿瘤-贫血症 精神系统精神系统 -抑郁-焦虑 眼科眼科 25 住院指征住院指征 明显症状加重，突然出现静息时呼吸困难，重症COPD出现新的体征如发绀或外 周水肿，急性加重对最初的药物治疗无效，有明显的合并症，新近出现的心律失常，诊断不确切，老年患者，尤大于70岁。26 GOLD-2011 治疗策略治疗策略 改善症状改善症状 减轻临床症状 增加运动耐力 改善健康状态 降低风险降低风险 预防疾病进展 防治COPD合并症 降低死亡率 27 COPD患者的管理患者的管理 包括鉴别诊断和合并症的治疗。与COPD相关的合并症症状常被忽视；例如心力衰竭和肺癌（呼吸困难）或者抑郁（疲劳和体力劳动减少）。应应优先处理常见的和可治疗的合并症。COPD 与合并症与合并症 28 COPD的治疗 首先戒烟 29 COPD的治疗 病人教育病人教育 支气管舒张剂支气管舒张剂 激素激素 氧疗氧疗 手术手术 FEV1 气促气促 早期诊断早期诊断 终末期关怀终末期关怀 药物治疗 30 慢阻肺的治疗药物 支气管扩张剂：舒张支气管的药物 支气管扩张剂可以缓解症状，改善活动能力及生命质量 抗胆碱能药物 2受体激动剂 抗胆碱能药物和短效2受体激动剂联合制剂 茶碱类 31 Beta2受体激动剂 舒喘灵、万托林、喘康速 作为“救急”药物，常与抗胆碱能药物一起使用 扩张气道作用迅速，5至15分钟起效 作用维持3至4小时 每次2至4喷，每天4至6次或按需使用 主要副作用为：头痛、震颤、神经紧张、心悸、血压上升、脸色潮红 剂型有气雾剂、干粉剂及溶液、片剂 32 抗胆碱药 是COPD常用的制剂，主要品种为异丙托溴铵，雾化吸入，起效较沙丁胺醇慢，持续68小时，每次喷，每天次。另有噻托溴铵（思力华）。33 吸入激素吸入激素(ICS):“对于有症状的COPD病人，在FEV150%预计值及反复发作时，适于在使用支气管扩张剂治疗基础上增加常规吸入激素进行治疗(对这些病人)这种治疗方式已经显示可以减少发作的频率和提高健康状况”GOLD 2003GOLD 2003 34 ICS 减少急性加重的次数减少急性加重的次数 LABA 也能达到上述目标，但效果不如也能达到上述目标，但效果不如ICS，尤其对重度尤其对重度COPD患者患者 ICS 与与 LABA 联合治疗可取得更佳效果联合治疗可取得更佳效果 35 糖皮质激素和 2受体激动剂联合应用 舒利迭（氟替卡松/沙美特罗）糖皮质激素糖皮质激素:氟替卡松 作用:局部有效抗炎 2受体激动剂受体激动剂:沙美特罗 作用:支气管解痉 36 茶碱 氨茶碱、葆乐辉 扩张气道起效较慢 作用持续12至24小时 需要按患者的体重给药 主要副作用有：恶心、抽搐、腹泻、失眠、震颤、神经紧张、与食物与其他药物有相互作用、有潜在药物毒性 主要剂型有片剂及针剂 37 其它慢阻肺治疗药物 抗菌素 COPD的急性加重期多因感染引起，应使用抗菌素。应使用抗菌素控制感染 激素（静脉应用）激素仅对部分病人有效，不主张大剂量长期使用。FEV150%时有指针用激素 38 什么样的药物更适合慢阻肺病人呢？慢性：意味着要长期用药，药物疗效稳定 阻塞性：意味着要使用能扩张支气管的药物，缓解阻塞情况 肺疾病：药物能在肺部起效，对其他脏器的影响小 老年人：可能合并有心血管疾病等，所以药物的副作用要小 39 提倡吸入疗法 可以获得较高浓度，迅速到达肺部 起效迅速 所需药物剂量较小 全身不良反应较轻 便于携带 使用方便 40 拧开保护盖，并摇匀。深呼气，然后手持气雾剂，嘴唇 合拢咬住喷嘴。尽量深吸气，同时按动气雾剂的底 部，释放一个定量。闭气数秒钟，然后移开喷嘴，缓 慢呼气。定量气雾剂吸入方法定量气雾剂吸入方法 41 储雾罐的使用 减少药物沉积在口腔内 促使更多的药物进入肺内 同时也可减少药物的副作用 42 雾化吸入雾化吸入 将液体药物变成雾状后吸入，尤其适用于不能掌握气雾剂吸入方法的人 有助于提高药物的浓度 主要在医院内使用，尤其是在急诊，也可用于家庭治疗 43 康复锻炼 步行锻炼，缩唇呼吸，深呼吸，腹式呼吸以及我国特有的锻炼方式，如太极拳、气功等。44 缩唇呼吸 45 腹式呼吸腹式呼吸 46 肌肉锻炼 步行、慢跑 登楼梯运动 骑自行车运动 家务劳动 太极拳、广播操 47 长期家庭氧疗（LTOT)对COPD慢性呼吸衰竭者，长期氧疗可提高生活质量和生存率。LTOT的指征：PaO255mmHg 或SO288，有或没有高碳酸血症；Pa