慢性阻塞性肺病(正式稿).ppt

慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 Chronic obstructive pulmonary DiseaseChronic obstructive pulmonary Disease，COPDCOPD 概况概况 COPD慢性病、发病率和死亡率高、影响劳动力、慢性病、发病率和死亡率高、影响劳动力、生活质量生活质量 北美北美COPD为死亡率第四位，为死亡率第四位，19791986美国心脏美国心脏病死亡率下降病死亡率下降12.3,脑血管病死亡率下降脑血管病死亡率下降25.5、COPD上升上升28.8 欧洲欧洲COPD、哮喘、肺炎为三大死因之一哮喘、肺炎为三大死因之一 我国我国COPD15y发病率发病率3.17、50y为为15，每年，每年死亡死亡100万万 COPD定义定义 具气流阻塞特征的慢性支气管炎或（和）肺气肿具气流阻塞特征的慢性支气管炎或（和）肺气肿 气流阻塞进行性发展，但部分有可逆性，可伴气道高气流阻塞进行性发展，但部分有可逆性，可伴气道高反应性反应性 慢支慢支（Chronic bronchitis）气流存在阻塞气流存在阻塞 肺气肿肺气肿（Pulmonary emphysema）气道部分可逆气道部分可逆（airway Partially reversible）气流渐进性阻塞气流渐进性阻塞 气道高反应气道高反应（airway hypereactivity）包括下列疾病：包括下列疾病：慢支慢支:咳嗽、咳痰至少每年咳嗽、咳痰至少每年3月，连续月，连续2年，并除年，并除外其他原因所致的慢性咳嗽外其他原因所致的慢性咳嗽 肺气肿：终末细支气管远端气腔持续扩大，伴气肺气肿：终末细支气管远端气腔持续扩大，伴气腔破坏、无显著纤维化病变者腔破坏、无显著纤维化病变者 无气流阻塞的慢支或肺气肿不属无气流阻塞的慢支或肺气肿不属COPD 支气管哮喘患者如有不可逆气道阻塞（合并慢支支气管哮喘患者如有不可逆气道阻塞（合并慢支或肺气肿与或肺气肿与COPD不能区分）可作不能区分）可作COPD 已知特异性病理的气流阻塞性疾病，如囊性纤维已知特异性病理的气流阻塞性疾病，如囊性纤维化、闭塞性细支气管炎不属化、闭塞性细支气管炎不属COPD。慢性支气管炎慢性支气管炎 Chronic bronchitis 一一.病因病因 （一）吸烟（一）吸烟 氰氢酸氰氢酸 伤害支气管粘膜上皮细胞及其纤毛伤害支气管粘膜上皮细胞及其纤毛 焦油焦油 支气管上皮细胞增生、变异支气管上皮细胞增生、变异 尼古丁尼古丁 副交感神经亢进、腺体分泌副交感神经亢进、腺体分泌、支、支 气管气管 平滑肌收缩、气道痉挛。平滑肌收缩、气道痉挛。结果：降低气道防御功能，有利于细菌定植到支气结果：降低气道防御功能，有利于细菌定植到支气 管管 1984年年29省市省市519,600人人，15y 男男61.01、女女7.04、平均平均33.88 被动吸烟被动吸烟39.75、吸烟占全人口吸烟占全人口1/3 吸烟慢支吸烟慢支非吸烟者非吸烟者4倍倍 吸烟者未出现症状前已有小气道病变吸烟者未出现症状前已有小气道病变 动态顺应性动态顺应性 CLdyn异常率异常率100 CV55 CL dyn CLst 100 80 60 40 不吸烟不吸烟 吸烟吸烟 10 20 30 40 50 60 f 次次/分分 吸烟对动态顺应性的影响吸烟对动态顺应性的影响（二二）大气污染大气污染 刺激性气体刺激性气体SO2、Cl2、NH3、NO2，粉尘粉尘 刺激支气管肺泡巨噬细胞和嗜中性粒细胞聚集刺激支气管肺泡巨噬细胞和嗜中性粒细胞聚集，释放炎性介质释放炎性介质，降解胶原蛋白和弹性蛋白降解胶原蛋白和弹性蛋白。氧化氧化剂作用于剂作用于1AT使之失活使之失活，失去蛋白酶与抗蛋白失去蛋白酶与抗蛋白酶之间平衡酶之间平衡 l 117例接触例接触SO2，无呼吸道症状无呼吸道症状，无吸烟史无吸烟史 常规肺功能异常率常规肺功能异常率3.4 小气道功能异常率：小气道功能异常率：Vmax50 45.3、Vmax25 50.4、CC/TLC61.5、CV/VC 67.5 l 6044例接触例接触SO2鼻炎和慢支比对照组高鼻炎和慢支比对照组高13 倍工业区倍工业区35y以上居民死于呼吸道疾病比对以上居民死于呼吸道疾病比对 照区高照区高2倍倍 （二）感染（二）感染 病毒：病毒：流感、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒流感、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒 细菌：细菌：流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲型链球菌和奈肺炎链球菌、甲型链球菌和奈 瑟球菌瑟球菌 支原体支原体 （三三）过敏因素：过敏因素：支气管炎哮喘支气管炎哮喘（喘息性支气管炎喘息性支气管炎）（四四）气候突变气候突变、温差大温差大 冷空气使粘膜局部循环差，纤毛活动冷空气使粘膜局部循环差，纤毛活动、粘液腺分泌、粘液腺分泌平平滑肌痉挛、分泌物潴留滑肌痉挛、分泌物潴留感染感染（五五）老年防御及免疫功能老年防御及免疫功能 （六六）植物神经功能失调植物神经功能失调（七七）营养不良：如缺维生素营养不良：如缺维生素A、C（八八）遗传遗传 一一、病理改变病理改变 1.早期的小气道病变为主早期的小气道病变为主（1月月 缓解期症状消失缓解期症状消失2月月 四四、体征体征 早期无异常体征早期无异常体征 发作期散在干湿罗音发作期散在干湿罗音 合并哮喘有哮鸣音合并哮喘有哮鸣音 五、检查：五、检查：X线、呼吸功能、血细胞、痰培养线、呼吸功能、血细胞、痰培养 六、诊断：六、诊断：是否慢支 诊断标准：诊断标准：分型 分期 COPD分级分级 分级分级 FEV1.0占预计值占预计值 I级级（轻轻）70 II级级（中中）5069 III级级（重重）50 全球创意 COPD分级 分级 特征 0级（高危）慢性咳嗽，咳痰，接触危险因素肺功能正常 轻度COPD FEV1/FVC80%预计值 有或无症状 中度COPD IIA FEV1/FVC70%50%80%预计值 有或无症状 IIBFEV1/FVC70%30%50%预计值 有或无症状 重度COPD FEV1/FVC30%FEV130%预计值 或有呼吸衰竭或有心力衰竭 七、鉴别诊断（哮喘、支扩、肺结核、肺七、鉴别诊断（哮喘、支扩、肺结核、肺癌、尘肺）癌、尘肺）八八、防治防治 目的：目的：阻止症状发展和反复加重阻止症状发展和反复加重 减缓或阻止肺功能下降减缓或阻止肺功能下降，减少并发症减少并发症，降低死降低死 亡率亡率，改善活动能力改善活动能力、提高生活质量提高生活质量（一）预防：戒烟、耐寒锻炼、保暖、防刺激气体、粉（一）预防：戒烟、耐寒锻炼、保暖、防刺激气体、粉尘吸入尘吸入 FEV1.0(L)持续戒烟持续戒烟 持续吸烟持续吸烟 1 2 3 4 5 年年 随访随访 100 75 FEV1.0 50 (L)25 0 不吸烟或对烟无易感性不吸烟或对烟无易感性 45岁戒烟岁戒烟 65岁戒烟岁戒烟 不全不全 死亡死亡 25 50 75 岁岁 吸烟对气道阻塞的影响吸烟对气道阻塞的影响 （二二）治疗：治疗：1.急性发作期急性发作期 （1）控制感染控制感染 抗菌素合理应用抗菌素合理应用 未获病原菌未获病原菌 经验治疗经验治疗（社区社区、医院内感染医院内感染）根据病原菌选用抗菌素根据病原菌选用抗菌素 （2）祛痰镇咳原则）祛痰镇咳原则 应以祛痰药为主，避免应用强镇咳剂。应以祛痰药为主，避免应用强镇咳剂。物理排痰物理排痰 湿化气道湿化气道 （3）支气管解痉剂：支气管解痉剂：a.抗胆碱能药抗胆碱能药 阻断乙酰胆碱对细胞收缩作用阻断乙酰胆碱对细胞收缩作用 如：溴化异丙托品吸入如：溴化异丙托品吸入，15起效起效，持续持续46h。b.2激动剂激动剂 作用于平滑肌细胞表面受体作用于平滑肌细胞表面受体，刺激细胞产生刺激细胞产生CAMP增增加加，使收缩的细胞松弛使收缩的细胞松弛，如：喘乐宁如：喘乐宁、舒喘灵舒喘灵、喘康速喘康速 吸入吸入5起效起效，持续持续45h。副作用：心悸副作用：心悸、低钾低钾、高血糖高血糖、肌震颤肌震颤）c.茶碱类药：茶碱类药：氨茶碱氨茶碱 d.糖皮质激素吸入糖皮质激素吸入：二丙酸倍氯松、普米克喷雾吸入二丙酸倍氯松、普米克喷雾吸入 吸入器具吸入器具 定量喷雾吸入器定量喷雾吸入器（MDI）定量喷雾吸入器定量喷雾吸入器（MDI）储雾器储雾器 干粉定量吸入器干粉定量吸入器（DPI）喷射式雾化吸入器喷射式雾化吸入器 药物直接到靶器官药物直接到靶器官、起效快起效快、剂量小剂量小、减少全身不良反应减少全身不良反应 2.缓解期缓解期 锻炼：锻炼：耐寒锻炼耐寒锻炼、缩唇腹式呼吸缩唇腹式呼吸、呼吸肌锻炼呼吸肌锻炼、全身锻炼全身锻炼 免疫治疗：免疫治疗：气管炎疫苗气管炎疫苗、卡介苗多糖核酸卡介苗多糖核酸 必思添（肺炎杆菌糖蛋白）、必思添（肺炎杆菌糖蛋白）、肺炎球菌疫苗肺炎球菌疫苗 营养治疗营养治疗 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 阻塞性肺气肿（阻塞性肺气肿（Obstructive pulmonary emphysema）其特点为阻塞和气肿、即其特点为阻塞和气肿、即支气管阻塞，以及终末细支气管远端部支气管阻塞，以及终末细支气管远端部分（呼吸性细支气管、肺泡管和肺泡）分（呼吸性细支气管、肺泡管和肺泡）的膨胀和破坏、弹性组织减退、肺泡隔的膨胀和破坏、弹性组织减退、肺泡隔破裂和肺泡毛细血管床减少。破裂和肺泡毛细血管床减少。一一、病因和发病机制：病因和发病机制：引起慢性支气管炎的病因引起慢性支气管炎的病因,均可引起阻塞性均可引起阻塞性 肺气肿肺气肿。二二、发病机制：发病机制：l 支气管慢性炎症支气管慢性炎症狭窄狭窄不完全阻塞不完全阻塞吸气吸气 呼气呼气肺泡过度充气肺泡过度充气 l 慢性炎症破坏小支气管软骨慢性炎症破坏小支气管软骨、失去支架作用失去支架作用，吸气呼气吸气呼气肺泡膨胀肺泡膨胀 l 慢性炎症细胞慢性炎症细胞（白细胞白细胞、巨噬细胞巨噬细胞）释放释放 蛋白分解酶蛋白分解酶、损害肺组织和肺泡壁损害肺组织和肺泡壁、肺大泡肺大泡、肺气肿肺气肿、纸烟烟雾有类似弹性蛋白酶纸烟烟雾有类似弹性蛋白酶 l 肺泡壁毛细血管受压、血供肺泡壁毛细血管受压、血供、营养、营养、肺泡壁弹性肺泡壁弹性促使肺气肿促使肺气肿 弹性蛋白酶与其抑制因子失衡学说弹性蛋白酶与其抑制因子失衡学说 遗传性遗传性1抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶（1AT）缺乏缺乏，占总占总数数2。1AT为肝脏合成的糖蛋白为肝脏合成的糖蛋白，可抑制多种与可抑制多种与肺气肿有关的蛋白酶肺气肿有关的蛋白酶，如弹性蛋白酶如弹性蛋白酶、1AT由一对常染色体隐性基因控制由一对常染色体隐性基因控制（30种以上表现种以上表现型型）多见于白种人多见于白种人。特点：发病年龄早、病程短、进展快、气急明特点：发病年龄早、病程短、进展快、气急明显、显、X线两下肺纹稀疏、透亮度高、两肺门血线两下肺纹稀疏、透亮度高、两肺门血管影上移，管影上移，1球蛋白球蛋白、1AT。三三、病病 理理 l 小叶中央型肺气肿小叶中央型肺气肿（CLE）终末细支气管或一级呼吸性细支气管因炎症致管终末细支气管或一级呼吸性细支气管因炎症致管 腔狭窄腔狭窄，远远23级呼吸性支气管束状扩张级呼吸性支气管束状扩张。而肺泡而肺泡 管束管束、肺泡正常肺泡正常。上肺野病变明显上肺野病变明显 吸烟不吸烟吸烟不吸烟 男多见男多见（慢阻肺慢阻肺）l 全小叶型肺气肿全小叶型肺气肿（PLE）呼吸性细支气管狭窄引起终末肺组织呼吸性细支气管狭窄引起终末肺组织（肺泡管肺泡管 肺泡束肺泡束、肺泡肺泡）扩张扩张。特点特点：气肿束腔小：气肿束腔小、偏布于肺小叶内偏布于肺小叶内。两肺上下均可受累两肺上下均可受累，但以下肺为重但以下肺为重。男女相仿，男女相仿，1AT l 混合型肺气肿混合型肺气肿 一级一级 二级二级 终末终末 三级三级 肺泡囊肺泡囊 肺泡囊肺泡囊 肺泡肺泡 三级三级 四四、病理生理病理生理(一一）气道阻塞：阻塞性通气功能障碍气道阻塞：阻塞性通气功能障碍(二二）肺泡通气不足：肺泡通气不足：VD/VT、VA、PaO2 PaCO2(三三）VA/QT比例失调比例失调 换气障碍换气障碍 PaO2 (四四）弥散功