慢性前列腺炎规范化诊治.ppt

慢性前列腺炎指NIH分类的III型，即慢性骨盆疼痛综合征（CPPS）慢性前列腺炎的临床进展性不明确，不足以威胁患者的生命和重要器官功能 慢性前列腺炎是泌尿外科门诊最常见的疾病 慢性前列腺炎患者因误导而存在诸多误区，并由此带来身心损害 前列腺炎诊断治疗指南2009 关注慢性前列腺炎关注慢性前列腺炎 有关规范化诊治的文本有关规范化诊治的文本 NIH-CPCRN：CP诊疗共识，1997-EAU：CPP指南，0310 CUA：前列腺炎诊治指南，07 09 慢性前列腺炎的诊治是重点 慢性前列腺炎是临床综合征慢性前列腺炎是临床综合征 前列腺炎传统分类（前列腺炎传统分类（19781978）急性细菌性前列腺炎 慢性细菌性前列腺炎 慢性非细菌性前列腺炎（64%）前列腺痛（31%）5%旧的分类体现过去的认识：旧的分类体现过去的认识：以以“细菌感染细菌感染”为核心为核心 Drach GW,J Urol.1978,120：266 前列腺炎前列腺炎NIHNIH分类分类 类型类型 名称名称 特征特征 急性细菌性前列腺炎（急性细菌性前列腺炎（ABP）急性下尿路感染症状和全身急性下尿路感染症状和全身症状，菌尿症状，菌尿 慢性细菌性前列腺炎（慢性细菌性前列腺炎（CBP）5-8%反复发作下尿路感染，细菌反复发作下尿路感染，细菌定位在前列腺定位在前列腺 慢性前列腺炎慢性前列腺炎/慢性骨盆痛综合征慢性骨盆痛综合征（CPPS）90%骨盆区疼痛和不适，各种排骨盆区疼痛和不适，各种排尿症状和性功能异常，无明尿症状和性功能异常，无明显感染迹象显感染迹象 A 炎症性炎症性CPPS 约约50%EPS/VB3/精液中可见多量精液中可见多量的的WBC B 非炎症性非炎症性CPPS 约约50%EPS/VB3/精液中精液中WBC正常正常 无症状炎症性前列腺炎（无症状炎症性前列腺炎（AIP）活检活检/EPS/VB3/精液呈炎性精液呈炎性表现，但无临床症状表现，但无临床症状 定义定义:CUA09:CUA09 慢性前列腺炎是指：前列腺在病原体或/和某些非感染因素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症状为特征的一组疾病 慢性前列腺炎是临床综合征 前列腺炎诊断治疗指南2009 慢性前列腺炎是慢性前列腺炎是 症状性诊断、排除性诊断症状性诊断、排除性诊断 诊诊 断断 EAU 2010 虽然名词上提示“炎症”，但慢性前列腺炎是一个症状性诊断 CUA2009 慢性前列腺炎的诊断是排除性诊断 诊断：诊断：CUA 09CUA 09 前列腺按摩液白细胞的多少与症状的严重程度不相关 Schaeffer AJ,et al.J Urol,2002,168:1048-53 实验室诊断实验室诊断:EAU 2010:EAU 2010 两杯法(PPMT)可以提高检查的效率和性价比，其准确率可达96 Nickel JC,et al.J Urol,2006,176(1):119-124 慢性前列腺炎的治疗是以改善症状、提高生活质量为目的的综合治疗 治疗治疗:EAU2010:EAU2010 治愈目前不是一个现实的目标，所以控制症状是提高生活质量的唯一途径 治疗原则：治疗原则：IIIIII型型 慢性前列腺炎的临床进展性不明确，不足以威胁患者的生命和重要器官功能，并非所有患者均需治疗 慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状和提高生活质量 慢性前列腺炎的疗效评价应以症状改善为主 前列腺炎诊断治疗指南2009 治疗原则：治疗原则：IIIIII型型 A型 试用口服抗生素24周，根据疗效反馈决定是否继续 推荐使用-受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛 可选择非甾体抗炎镇痛药、植物制剂和M-受体阻滞剂等 B型 可选择-受体阻滞剂、非甾体抗炎镇痛药、植物制剂和M-受体阻滞剂等 前列腺炎诊断治疗指南2009 国际前列腺炎协作组织成员国际前列腺炎协作组织成员 对各种治疗选择的倾向性评分对各种治疗选择的倾向性评分 排序 治疗选择 平均得分 1 抗菌药 4.4 2 受体阻滞剂 3.7 3 反复前列腺按摩 3.3 3 抗炎药 3.3 4 镇痛治疗（抗抑郁药、止痛药）3.1 5 生物反馈 2.7 6 植物药 2.5 7 还原酶抑制剂 2.5 8 肌肉松弛药（如安定）2.4 9 器械治疗（TUMT/TUNA/激光）2.2 10 体疗 2.1 10 心理治疗 2.1 11 针灸 2.0 Nickel JC,et al.Urology 1999,54(2):229-33 中国医生使用药物治疗中国医生使用药物治疗CPCP的倾向性的倾向性 2006年，29省市，656名中国泌尿外科医生 Yang JR,et al.Urology,2008,72:548-551-受体阻滞剂：理由受体阻滞剂：理由 临床研究和经验：改善下尿路症状和疼痛 作用机制假说 松弛尿道和前列腺平滑肌 降低尿道内压，减轻前列腺导管的尿液返流-受体阻滞剂：理由受体阻滞剂：理由 基础研究发现的直接的镇痛作用 中枢：alpha受体与慢性疼痛有关 局部：alpha-blockers可以阻断P物质介导的疼痛反应 alpha-blockers 减轻下尿路的神经源性炎症（neurogenic inflammation）Ishigooka M,et al.Urology,2002,59:139 Lyseng-Williamson KA,et al.Drugs,2002,62:135 IIII型和型和IIIIII型：型：-受体阻滞剂受体阻滞剂 型/型的基本药物 推荐的-受体阻滞剂 阿夫唑嗪（alfuzosin）、多沙唑嗪（doxazosin）、萘哌地尔（naftopidil）、坦索罗辛（tamsulosin）、特拉唑嗪（terazosin）疗程至少应在12周以上 可与抗生素合用治疗IIIA型前列腺炎，合用疗程应在6周以上 前列腺炎诊断治疗指南2009-受体阻滞剂：荟萃研究受体阻滞剂：荟萃研究 9个试验的meta-analysis(n=734)显示，在至少治疗3个月时，NIH-CPSI or I-PSS 显著降低 没有经过治疗的，或新诊断的患者更可能对alpha-blockers治疗有反应 严重的、反复治疗的患者在短期内疗效与安慰剂无显著性差异，在评价alpha-blocker疗效前，应至少应用3-6 个月 Yang G,et al.J Androl,2006,27:847-52 特拉唑嗪治疗慢性前列腺炎 特拉唑嗪特拉唑嗪：剂量和疗效：剂量和疗效 随机安慰剂对照试验 100 例CP/CPPS患者 20-50岁 既往未使用-受体阻滞剂治疗 治疗14周 治疗组：特拉唑嗪1-5mg,一天一次 安慰剂组 有效的标准 NIH-CPSI评分为2分或更少 J Urol.2003,169:592-596 周数 平均数(标准差)/中位数 平均值(标准差)NIH-CPSI总 评分 NIH-CPSI疼痛评分(1-4项)NIH-CPSI尿路评分(5-6项)NIH-CPSI生活质量评分(7-9项)I-PSS 最大尿流率(ml/秒)残余尿(ml)特拉唑嗪 0 25.1(7.1)/27 11.7(3.4)/12 5.1(3.7)/5 8.3(2.6)/9 12.1(9.8)/11 15.4(6.9)24.8(25.6)2 16.1(7.2)/16 7.0(4.3)/7 3.1(2.6)/3 5.8(2.8)/6 7.8(6.2)/6 17.6(7.4)21.3(24.0)6 13.4(7.6)/12 6.4(5.2)/7 2.5(2.8)/2 4.3(3.3)/4 6.5(6.6)/5 17.7(7.5)21.5(21.4)14 10.8(9.0)/10 5.2(5.7)/3 2.0(2.8)/0 3.6(3.4)/3 4.6(6.0)/2 18.7(8.1)17.7(20.8)安慰剂 0 27.2(7.7)/27 12.6(3.7)/13 5.4(3.7)/5 8.9(2.3)/9 14.1(9.3)/14 18.1(8.3)20.6(24.5)2 20.4(9.7)/19 9.3(5.3)/9 4.4(3.5)/5 6.6(3.5)/6 10.9(8.7)/11 18.9(7.2)19.6(20.5)6 18.1(10.2)/17 7.9(5.8)/8 4.1(3.6)/4 5.6(3.5)/6 10.0(9.0)/7 18.5(7.1)16.2(22.0)14 17.0(12.1)/17 7.8(6.7)/8 3.6(3.6)/4 5.5(3.9)/6 9.1(8.7)/6 19.7(7.6)16.0(18.1)特拉唑嗪从特拉唑嗪从1mg,qd起始；起始；4天后改为天后改为2mg,qd；二周后改为；二周后改为5mg,qd.基线期特拉唑嗪组与安慰剂组无差异基线期特拉唑嗪组与安慰剂组无差异 J Urol.2003,169:592-596 主要终点指标：主要终点指标：QoLQoL的改善的改善 J Urol.2003,169:592-596-受体阻滞剂：疗程受体阻滞剂：疗程 9个试验的meta-analysis(n=734)显示，在至少治疗3个月时，NIH-CPSI or I-PSS 显著降低 没有经过治疗的，或新诊断的患者更可能对受体阻滞剂治疗有反应 严重的、反复治疗的患者在短期内疗效与安慰剂无显著性差异，在评价受体阻滞剂疗效前，应至少应用3-6 个月 Yang G,et al.J Androl,2006,27:847-52-受体阻滞剂：长期疗效受体阻滞剂：长期疗效 Cheah PY et al.Urology.2004,64:881 特拉唑嗪治疗特拉唑嗪治疗CPPSCPPS初始有效率高初始有效率高 0%10%20%30%40%50%60%特拉唑嗪组安慰剂组初始有效率特拉唑嗪治疗特拉唑嗪治疗CPPS 14周周 Cheah PY et al.Urology.2004,64:881 P=0.03 特拉唑嗪治疗特拉唑嗪治疗CPPS CPPS 的长期疗效的长期疗效(平均平均3838周周)0%10%20%30%40%50%60%特拉唑嗪组安慰剂组长期有效率P=0.03 Cheah PY et al.Urology.2004,64:881-受体阻滞剂：复发受体阻滞剂：复发 双盲、安慰剂对照 IIIA型患者 特拉唑嗪(5 mg/day,n=29)or 安慰剂(n=22)疗程 8周，随访12个月 Sivkov AV et al.Urologia，2005,1:47-53 051015202530特拉唑嗪组安慰剂组再发间隔时间Sivkov AV et.al.Urologiia.2005,1:47-53.-受体阻滞剂：复发受体阻滞剂：复发 特拉唑嗪的心血管安全性特拉唑嗪的心血管安全性 2084名患者的 HYCAT 研究 (Hytrin Community Assessment Trial)评价合用抗高血压药的症状性BPH患者服用特拉唑嗪的安全性 Urology.1999;54:81-85