慢性充血性心力衰.ppt

慢性充血性心力衰竭 定义：是指在静脉回流正常的情况下，由各种心脏病引起的心排血量减少，不能满足组织代谢的综合征。通常伴有体循环或肺循环的被动充血，故又称充血性心力衰竭。分为左心、右心、全心衰竭。左心衰(咳痰喘咯，晕慌疲乏，少尿伤肾，二亢罗音及舒奔)译：咳嗽咳痰憋喘咯血，头晕心慌疲倦乏力，少尿肾损伤，P2亢进，肺部罗音和舒张期奔马率 右心衰(恶心呕吐腹胀纳差，三水两大喘三闭)三水两大：胸水腹水水肿肝大颈静脉充盈 鉴别诊断(支喘二包肝硬化)译：支气管哮喘，心包积液，缩窄性心包炎 治疗：病因诱因要清除，休息限盐有益处，卸负卸阻再强心。卸负：利尿。卸阻ACEI等 急性左心衰治疗(坐氧吗利扎，扩强茶激他)心力衰竭是任何原因引起的初始损伤（心肌梗死、炎症、心脏负荷过重），引起心脏结构（心脏重构）和功能（功能下降）的变化，最后导致心室泵血功能低下（衰竭）。心力衰竭是一种进行性疾病，一旦起病，即使没有新的心肌损害，临床也处于稳定阶段，仍可不断发展。心功能下降以后，激活体内的神经内分泌系统，进一步加重心脏的负担并引起心室重构，又会导致心衰的加重，如此形成恶性循环。病因 基本病因 1心肌病变 原发性心肌损伤 继发性心肌损伤 2心脏负荷过重 压力负荷过度 容量负荷过度 心脏舒张受限 病因 诱因 1感染 2心律失常 3肺栓塞 4劳力过度 5妊娠和分娩 6贫血与出血 7其他 病理生理细胞和分子机制 1心脏收缩障碍 心肌收缩蛋白的改变 心肌调节蛋白异常 兴奋收缩偶联障碍与钙转运异常 2心肌能量代谢障碍 心肌能量产生障碍 能量储存和转运障碍 能量利用障碍 病理生理-慢性心衰的代偿机制 1Frank-Starling机制 2心肌肥厚 3神经-体液-细胞因子的代偿机制 神经介质 内分泌调节代偿机制 RAAS系统 精氨酸血管加压素（AVP）利钠肽类 内皮素 细胞因子 心衰时神经-体液-细胞因子的相互作用 4心室重构 病理生理舒张性心衰 1分子基础 2机制 肌浆网对钙的摄取发生障碍 心室舒张顺应性降低和充盈障碍 CHFCHF的病理生理机制的病理生理机制 机体为保证重要器官的血流灌注 神经内分泌机制进行代偿 交感神经首先激活 心脏释放ANP 肾素、血管紧张素、醛固酮增加 VIP（血管加压素）增加 SNSSNS、RAASRAAS激活的效应（早期）激活的效应（早期）心率、心肌收缩力、泵血功能 水、钠潴留，静脉收缩，血容量 静脉回流 通过 Frank-Starling 机制维持心功能 动脉收缩 维持血压和组织灌注 SNS、RAAS激活的效应（后期）血管阻力，心脏做功 冠脉血流 动脉收缩而组织缺氧 组织血流分配和摄氧障碍 静脉收缩和液体潴留 心脏前负荷 NE和AngII直接损伤心肌 NE、RAAS水平与死亡率正相关 诊断 国内诊断标准 隐性或无症状性心力衰竭 症状性心力衰竭 左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭 收缩性或舒张性心力衰竭 国外诊断标准 心功能分级 隐性或无症状性心力衰竭 a.有器质性心脏病史 B.有原发病症状，但没有心力衰竭的症状 C.心电图、心脏彩超、X线胸片：心房或心室扩大，心室肥厚，舒张或（和）收缩功能不全，左室射血分数120次/分 静脉压升高（16cmH2O）劳力性呼吸困难 肝颈静脉反流征阳性 3.主要或次要标准 治疗5天内体重下降4.5kg 具备2项主要标准 或1项主要标准2项次要标准 心功能分级（NYHA）级：日常活动无心衰症状。级：日常活动出现心衰症状。级：低于日常活动出现心衰症状。级：休息时也出现心衰症状。治疗 病因治疗 一般治疗 药物治疗 非药物治疗 心衰伴随疾病的治疗 难治性心衰的治疗 舒张性心衰的治疗 病因治疗 1.基础病的治疗 冠心病：抗心肌缺血药、血管重建术 心瓣膜病：手术 先天性心脏病：手术 心肌炎，心肌病，高血压、糖尿病、高血脂 2.去除诱因 感染、心律失常、肺梗死、贫血、电解质紊乱 一般治疗 1.监测体重：3天内体重突然增加2kg以上，要考虑水钠潴留的情况。2.调整生活方式：限钠：轻度心衰2-3g/d(1g钠相当于NaCl2.5g)中重度心衰2g/d 应用强效利尿剂患者，限钠不必过严，避免发生低钠血症 限水：总液体1.5-2L为宜，重度心衰合并低钠血症者，应严格限制水摄入量 饮食营养：低脂饮食，减重，戒烟戒酒，严重心衰伴明显消瘦，应给予营养支持，包括白蛋白 休息和运动：失代偿期应卧床休息，被动运动，预防深部血栓形成；稳定慢性心衰，可每天多次步行，每次5-10分钟，酌情逐渐延长 氧气治疗：仅用于治疗急性心衰，无肺水肿的心衰患者，给氧可以导致血流动力学恶化 药物治疗 隐性或无症状性心力衰竭（心功能级）使用ACEI 卡托普利 依那普利 贝那普利 福辛普利 培哚普利 西拉普利 力诺普利 心功能级伴轻度充血性心力衰竭 1.ACEI 2.利尿剂（a/b/c）a速尿20-40mg qd/bid 双克12.5-50mg qd/bid 螺内酯20-80mg qd/bid 氨苯蝶啶25-50mg qd/bid b复方阿米洛利（武都力）1-2片qd/bid C吲达帕胺（寿比山）1.25-2.5mg qd/bid 3.强心剂 地高辛0.125-0.25mg qd 心功能级伴较严重症状者 1.2.3同上 4.血管扩张剂 硝酸异山梨酯（消心痛）5-10mg tid 硝酸异山梨酯（异舒吉）2mg/h 二硝酸异山梨酯（易顺脉）5-10mg tid 单硝酸异山梨酯（异乐定）20mg tid 肼屈嗪25-75mg tid 心功能级、心衰症状明显加重、难治性心衰 1.西地兰0.2-0.4mg 50%GS20ml静推 qd/bid 2.速尿20-80mg 静推 qd/bid 3.硝酸甘油5-10mg 5%GS250ml静滴qd 5-80ug/min 4.多巴酚丁胺20-40mg 5%GS250ml 静滴qd 2.5-10ug/kg.min 可选择性用于-级的扩张性心肌病或缺血性心肌病患者 1受体阻滞剂 美托洛尔6.25-50mg bid 比索洛尔1.25-10mg qd 121受体阻滞剂 卡维地洛3.25-25mg qd/bid