慢性便秘2013指南解读(肛肠).ppt

2023/2/26 Final User 1 中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 消化内科消化内科 姜敏姜敏 20132013中国慢性便秘指南解读中国慢性便秘指南解读 中国慢性便秘的诊治指南中国慢性便秘的诊治指南 从从2003-2007-2013 中国便秘指南修订的进展和变化 2 便秘定义的变化便秘定义的变化 便秘是指排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排便费力 便秘表现为排便次数减少、粪便干硬和(或)排便困难 排便次数减少指每周排便少于3次 排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便 中国便秘指南修订的进展和变化 2007 2013 3 Am J Gastroenterol 2012;107:1825 2023/2/26 Final User 4 我国慢性便秘的流调资料我国慢性便秘的流调资料(Rome II)作者作者 杂志杂志 抽样方法抽样方法 和样本量和样本量 患病率患病率（%）男：女男：女 老年人患病率老年人患病率（%）熊理守熊理守 广东广东20042004 中华消化杂志中华消化杂志 整群分层随机整群分层随机 n=3951n=3951 4.004.00 1:1.221:1.22 5.705.70 吕农华吕农华 南昌南昌20052005 中国实用内科中国实用内科杂志杂志 整群随机整群随机 n=3745n=3745 3.303.30 1:1.801:1.80 8.308.30 郭晓峰郭晓峰 北京北京20022002 中华消化杂志中华消化杂志 整群分层随机整群分层随机 n=2486n=2486 6.076.07 1 1：4.564.56 6.486.48 阚志超阚志超 天津天津20042004 中华消化杂志中华消化杂志 整群分层随机整群分层随机 n=7220n=7220 11.6011.60 1:1.471:1.47 17.6017.60 刘智勇刘智勇 杭州杭州20042004 中华消化杂志中华消化杂志 整群随机整群随机 n=5107n=5107 11.6011.60 1:1.481:1.48 22.1122.11 （7070-8080岁）岁）参考文献（略）功能性便秘患者症状分布功能性便秘患者症状分布 症状症状 n%排便次数小于3次/周 13 34.2%大便干结 20 52.6%排便费力 25 65.8%排便不尽感 30 78.9%排便阻塞感 28 73.7%需要手法辅助排便 13 34.2%熊理守，时权，龚晓蓉，陈旻湖熊理守，时权，龚晓蓉，陈旻湖 亚太功能性胃肠病亚太功能性胃肠病 Asian Functional Gastrointestinal Disorders Study(AFGIDS)病因及病理生理 慢性便秘常见病因与相关因素更加详尽慢性便秘常见病因与相关因素更加详尽 中国便秘指南修订的进展和变化 功能性疾病 -功能性便秘 -功能性排便障碍 -便秘型肠易激综合征 动力障碍性疾病 -肠道神经/肌肉病变 -先天性巨结肠 器质性疾病 -肿瘤 -炎症性肠腐 -各种原因引起肠腔狭窄、梗阻 系统性疾病 -内分泌疾病：甲状腺功能减退症、糖尿病等 -结缔组织病、淀粉样变性 -脊髓损伤、帕金森病 药物因素 -阿片制剂、精神类药、抗惊厥药、钙通道拮抗剂、抗胆碱能药等 功能性疾病 功能性便秘 功能性排便障碍 便秘型肠易激综合征 器质性疾病 肠道疾病：结肠肿瘤、憩室、肠腔狭窄或梗阻、巨结肠、结直肠术后、肠扭转、直肠膨出、直肠 脱垂、痔、肛裂、肛周脓肿和瘘管、肛提肌综合 征、痉挛性肛门直肠痛 内分泌/代谢性疾病：严重脱水、糖尿病、甲状腺 功能减退、甲状旁腺功能亢进、多发内分泌腺瘤 、重度金属中毒、高钙血症、高或低镁血症、低 钾血症、卟啉病、慢性肾病、尿毒症 神经系统疾病：自主神经病变、脑血管疾病、认 知障碍或痴呆、多发性硬化、帕金森病、脊髓损伤 肌肉疾病：淀粉样变性、皮肌炎、硬皮病、系统性 硬化 药物 -抗抑郁药、抗癫痫药、抗组胺药、抗震颤麻痹药、抗精神病药、解痉药、钙拮抗剂、利尿剂、单胺氧 化酶抑制剂、阿片类药、拟交感神经药、含铝或钙 的抗酸药、钙剂和铁剂、止泻药、非甾体类消炎药 2007 2013 7 8 210210例慢性便秘的病因构成比例慢性便秘的病因构成比 47.147.1101020.920.96.26.22.42.49.19.14.34.30 05 5101015152020252530303535404045455050功能性便秘功能性便秘IBS-CIBS-CGI器质病GI器质病内分泌病内分泌病中枢神经病中枢神经病药物引起药物引起其它因素其它因素北京协和医院 郭晓峰等 2001%2007 2013 功能性便秘分型变化功能性便秘分型变化 慢传输型便秘 出口梗阻型便秘 混合型便秘 中国便秘指南修订的进展和变化 慢传输型便秘 排便障碍型便秘：1.不协调性排便 2.直肠推进力不足 混合型 正常传输型便秘 9 GASTROENTEROLOGY 2013;144:211217 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 2023/2/26 Final User 11 诊断 注意警报征象 功能性便秘的诊断首先应排除器质性疾病 和药物因素导致的便秘 强调直肠指检的重要性 功能性便秘罗马诊断标准 1 1.必须包括下列必须包括下列2 2个或个或2 2个以上的症状：个以上的症状：a.a.至少有至少有2525的排便感到费力的排便感到费力 b.b.至少有至少有2525的排便为块状便或硬便的排便为块状便或硬便 c.c.至少有至少有2525的排便有不尽感的排便有不尽感 d.d.至少有至少有2525的排便有肛门直肠的阻塞感的排便有肛门直肠的阻塞感 e.e.至少有至少有2525的排便需要人工方法辅助的排便需要人工方法辅助 f.f.每周少于每周少于3 3次排便次排便 2.2.如果不使用泻剂，很少见到松散便如果不使用泻剂，很少见到松散便 3.3.诊断诊断IBSIBS依据不充分依据不充分 在诊断前在诊断前6 6个月出现症状，最近的个月出现症状，最近的3 3个月满足症状标准个月满足症状标准 Gastroenterology 2006,130:1480Gastroenterology 2006,130:148014911491 肠道动力、肛门直肠功能的检测肠道动力、肛门直肠功能的检测 2023/2/26 Final User 15 肠道动力、肛门直肠功能的检测 胃肠传输试验胃肠传输试验 肛门直肠压力和感觉功能肛门直肠压力和感觉功能 球囊逼出试验球囊逼出试验 排粪造影排粪造影 2023/2/26 Final User 16 肠道动力、肛门直肠功能的检测 不是慢性便秘临床诊断和治疗所必须的 对难治性便秘患者，在药物治疗无效、外科手术前应行相关检查 2023/2/26 Final User 17 胃肠传输试验 不透光的标志物，在不同的时间拍腹部平片，应用广泛、价格低廉 核素法：有效可靠，具有可重复性，应用较为有限，价格昂贵 2023/2/26 Final User 18 胃肠传输试验 不透X线标志物(20)48、72h 腹平片、计算标志物排除率 停留结肠72h:肠传输减慢 停留直肠,乙状肠:排便障碍 中国慢性便秘的诊治指南中国慢性便秘的诊治指南(2013）72h:0%85%above sigmoid Example 1:Slow transit constipation 正常：4872h时 大部排出 同位素法 2023/2/26 Final User 21 肛门直肠测压 判断肛门直肠的动力 感觉有无障碍 2023/2/26 Final User 22 球囊逼出试验地位提升球囊逼出试验地位提升 反映了肛门直肠对球囊的排出能力，正常人在60秒钟内排出球囊 作为功能性排便障碍的筛查方法简单、易行 中国便秘指南修订的进展和变化 22 2023/2/26 Final User 23 球囊逼出试验 2023/2/26 Final User 24 增加磁共振排粪造影增加磁共振排粪造影 中国便秘指南修订的进展和变化 X线法 磁共振排粪造影 对难治性排便障碍型便秘，排粪造影是外科决定手术治疗方式的重要依据 24 2023/2/26 Final User 25 X线排粪造影 分辨率不高分辨率不高 透视下进行，离子辐射透视下进行，离子辐射 仅限于观察肛门直肠的结构及功能仅限于观察肛门直肠的结构及功能 2023/2/26 Final User 26 动态磁共振排粪造影 分辨率高 软组织对比和多平面成像 提供全面的盆底结构及功能信息 无辐射，安全性好 2023/2/26 Final User 27 排粪造影 磁共振排粪造影 X线排粪造影 2023/2/26 Final User 28 动态磁共振排粪造影 治 疗 2023/2/26 Final User 31 治疗方法更细化、更多样、更全面治疗方法更细化、更多样、更全面 一般处理 膳食纤维和膳食纤维制剂 通便药 促动力剂 中药 生物反馈治疗 手术治疗 调整生活方式 药物治疗：泻剂、促动力药、促分泌药、灌肠药和栓剂 精神心理治疗 生物反馈治疗 其他：益生菌、中药、针灸、按摩推拿、骶神经刺激治疗 手术治疗 补充特殊人群的用药 中国便秘指南修订的进展和变化 2007 2013 31 调整生活方式 推荐膳食纤维25-35g/日、每日至少饮水1.5-2.0L 良好排便习惯的建立：结肠活动在晨醒、餐后最为活跃，建议患者在晨起或餐后2小时内尝试排便，排便时集中注意力，减少外界因素的干扰 中国慢性便秘的诊治指南中国慢性便秘的诊治指南(2013）2023/2/26 Final User 33 药物 泻剂 促动力药：普芦卡必利 促分泌药：包括鲁比前列酮、利那洛肽 灌肠药和栓剂 益生菌 2023/2/26 Final User 34 容积性泻剂 此类药物在肠道不被吸收，在肠腔内吸收水分后，增加粪便量，使干硬的粪便变得松软易于排出 常用药物：欧车前、聚卡波非钙、麦麸、甲基纤维素 服药时应补充足够的水分 2023/2/26 Final User 35 渗透性泻剂 口服后在肠内形成高渗状态吸收水分，同时阻止肠道吸收水分，致使肠内容物容积增加，促进肠蠕动，引起排便，包括：聚乙二醇 不被吸收糖类（乳果糖、山梨醇）盐类泻剂 2023/2/26 Final User 36 刺激性泻剂 通过刺激结肠黏膜中的感觉神经末梢，增强结肠动力，并刺激肠道分泌，从而促进排便 包括比沙可啶、酚酞、葸醌类药物、蓖麻油等 2023/2/26 Final User 37 刺激性泻剂 酚酞因在动物试验中发现可能有致癌作用，在美国撤出市场 长期使用蒽醌类泻剂引起结肠黑变病，与结直肠肿瘤的关系目前尚存争议 动物试验发现长期使用刺激性泻药可引起不可逆的肠神经损害 主张短期、间断使用 2023/2/26 Final User 38 治疗便秘的新药 促动力药：普芦卡必利 促分泌药：包括鲁比前列酮、利那洛肽 促动力药：2023/2/26 Final User 39 普芦卡必利 是一种高选择性的5-HT4受体激动剂，使结肠传输时间缩短、排便频率增加、直肠对扩张和电刺激的敏感性增加 2023/2/26 Final User 40 鲁比前列酮 选择性活化肠道上皮细胞顶膜的2型氯离子通道（CIC-2），促进肠上皮细胞氯离子分泌而提高肠液分泌并增强肠道活动性 不改变血浆中钠和钾的浓度 Barish CF,Dig Dis Sci.2010;55:10907 利那洛肽（Linaclotide）由14个氨基酸组成的多肽 为肠上皮细胞表面的鸟苷酸环化酶C受体激动剂，促进氯化物的分泌 目前已被美国食品与药物管理局（FDA）批准用于治疗成人慢性特发性便秘和便秘型IBS 2023/2/26 Final User 42 益生菌 改善肠道微生态环境，可降低肠腔内pH，能减少肠道内有害物质的吸收，使粪便软化而利于排便 2023/2/26 Final User 43 益生菌 各研究采用的益生菌菌株和剂量不同,效