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伤口的病例分享 康复医学科 董晓娜 黄河三门峡医院黄河三门峡医院 河 南 科 技 大 学 附 属 黄 河 医 院河 南 科 技 大 学 附 属 黄 河 医 院 背景介绍 1-2床陈某某46岁患脑梗塞，于7/2月住院，住院时神志清，精神差，完全性失语，纳差，长期卧床，遗留言语不清，右侧肢体偏瘫，右上肢肌力为2级，右下肢肌力1级，左侧肢体肌力5级，生活不能自理，大小便失禁，既往有“脑梗塞”“高血压”“脑出血”无药物过敏史，在照顾期间发生左下肢烫伤，黄河三门峡医院黄河三门峡医院 河 南 科 技 大 学 附 属 黄 河 医 院河 南 科 技 大 学 附 属 黄 河 医 院 黄河三门峡医院黄河三门峡医院 河 南 科 技 大 学 附 属 黄 河 医 院河 南 科 技 大 学 附 属 黄 河 医 院 伤口评估 慢性伤口 整体评估：年龄，潜在性疾病，感觉性和运动性障碍性疾病，心理状况。局部评估：伤口所在的位置，组织损伤程度，所处阶段，大小，有无潜行，伤口基底组织，渗液，气味，边缘及周围皮肤，感染情况及疼痛。此伤口是全层组织缺失，创面基底部覆盖有焦痂（黑色）除非去除足够腐肉和焦痂来暴露伤口基底部，无法判断深度。关键特点：焦痂完全覆盖创面无法判断实际深度。黄河三门峡医院黄河三门峡医院 河 南 科 技 大 学 附 属 黄 河 医 院河 南 科 技 大 学 附 属 黄 河 医 院 慢性伤口的种类 1.压疮 2.动脉溃疡 3.静脉溃疡 4.糖尿病足 5.外伤溃疡 6.烫伤 7.癌性伤口 8.脓肿伤口 9.免疫性溃疡 10.化学性溃疡 黄河三门峡医院黄河三门峡医院 河南科技大学附属黄河医院河南科技大学附属黄河医院 伤口处理原则 1.明确其伤口的原因 2排除或减少伤口的危险因素 3根据整体病情或者临床目标，确定治疗方案 黄河三门峡医院黄河三门峡医院 河 南 科 技 大 学 附 属 黄 河 医 院河 南 科 技 大 学 附 属 黄 河 医 院 伤口处理原则 1.经评估患者，向家属做好健康教育及心理护理，使其主动参与护理。2.做好减压护理，1）应用气垫床，翻身垫，2）定时翻身，解除其压力。3）加强营养，改善全身状况。黄河三门峡医院黄河三门峡医院 河 南 科 技 大 学 附 属 黄 河 医 院河 南 科 技 大 学 附 属 黄 河 医 院 伤口处理原则 处理方法 自溶性清创：1.用生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤，纱布擦干，2.在焦痂上用刀片划上“+”字样痕迹，便于水凝胶的吸收，有利于焦痂的溶解，3.将水凝胶挤在伤口上，覆盖康惠尔溃疡贴，4.两到三天后更换贴膜。5.焦痂溶化后将焦痂和坏死的组织清除，5.彻底暴露创面，根据创面的颜色来做不同的处理。根据 伤口基底颜色 1.R(red）红色伤口（%）2.Y(yellow)黄色伤口（%）3.B black 黑色伤口（%）黄河三门峡医院黄河三门峡医院 河 南 科 技 大 学 附 属 黄 河 医 院河 南 科 技 大 学 附 属 黄 河 医 院 黑色期：用清创胶自溶性清创，使其表皮 软化，+溃疡贴 换药间隔：2-3天 黄河三门峡医院黄河三门峡医院 河 南 科 技 大 学 附 属 黄 河 医 院河 南 科 技 大 学 附 属 黄 河 医 院 敷料作用 自溶性清创：水凝胶 促进上皮爬行：泡沫，水凝胶，减压贴 吸收渗液：泡沫贴 清创的目的：1.移除脆弱、不健康的组织。2.降低伤口床菌落数目。3.利于伤口床血液循环的恢复。黄河三门峡医院黄河三门峡医院 河 南 科 技 大 学 附 属 黄 河 医 院河 南 科 技 大 学 附 属 黄 河 医 院 黄河三门峡医院黄河三门峡医院 河 南 科 技 大 学 附 属 黄 河 医 院河 南 科 技 大 学 附 属 黄 河 医 院 黄色期：清创（清创胶）+溃疡贴 黄色创面处理：1.碘伏消毒，用生理盐水清洗伤口，纱布擦干，2.清创：去除伤口的腐肉与坏死组织（可选用清创胶)换药间隔：2-3天 创面渗液多：泡沫辅料外敷 红色期：清创胶+溃疡贴 红色创面处理：1.生理盐水清洗伤口待干燥。2.根据渗液每2-3天换药一次，随着创面的缩小，渗液减少来选择辅料 黄河三门峡医院黄河三门峡医院 河 南 科 技 大 学 附 属 黄 河 医 院河 南 科 技 大 学 附 属 黄 河 医 院 （一）量的评估 干燥：伤口床干；没有可见的湿润，第一层敷料没有明确的浸渍 湿润：第一层敷料有微量浸渍；敷料更换频密程度适合于这种敷料 潮湿：敷料更换可见少量液体；第一层敷料浸渍明显，但没有出现残留物 饱和：第一层敷料敷料湿润，有残留物出现；需要更频地更换这种敷料；周围皮肤可能有浸渍 渗漏：全层敷料已湿透，渗液从第一和第二层敷料溢出至衣服和其它地方 渗出液 黄河三门峡医院黄河三门峡医院 河南科技大学附属黄河医院河南科技大学附属黄河医院（二）渗液颜色 澄清：通常被认为是正常，注意葡萄球菌感染或来自泌尿道或淋巴液 浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染，渗液含有白细胞和细菌 粉红色或红色：提示毛细血管损伤 绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌 黄河三门峡医院黄河三门峡医院 河南科技大学附属黄河医院河南科技大学附属黄河医院 2017.2.24 黄河三门峡医院黄河三门峡医院 河 南 科 技 大 学 附 属 黄 河 医 院河 南 科 技 大 学 附 属 黄 河 医 院 黄河三门峡医院黄河三门峡医院 河 南 科 技 大 学 附 属 黄 河 医 院河 南 科 技 大 学 附 属 黄 河 医 院 黄河三门峡医院黄河三门峡医院 河 南 科 技 大 学 附 属 黄 河 医 院河 南 科 技 大 学 附 属 黄 河 医 院 改用透明贴 黄河三门峡医院黄河三门峡医院 河 南 科 技 大 学 附 属 黄 河 医 院河 南 科 技 大 学 附 属 黄 河 医 院 黄河三门峡医院黄河三门峡医院 河 南 科 技 大 学 附 属 黄 河 医 院河 南 科 技 大 学 附 属 黄 河 医 院 黄河三门峡医院黄河三门峡医院 河 南 科 技 大 学 附 属 黄 河 医 院河 南 科 技 大 学 附 属 黄 河 医 院 黄河三门峡医院黄河三门峡医院 河 南 科 技 大 学 附 属 黄 河 医 院河 南 科 技 大 学 附 属 黄 河 医 院 黄河三门峡医院黄河三门峡医院 河 南 科 技 大 学 附 属 黄 河 医 院河 南 科 技 大 学 附 属 黄 河 医 院 提供伤口现状资料，作为伤口治疗和评估伤口进展的资料。以相同的方法及工具去评估伤口，便于临床工作人员沟通和统计。预知可能需要的治疗时间及费用。以发展出有系统且实用的临床方法以供有效教学之用。黄河三门峡医院黄河三门峡医院 河南科技大学附属黄河医院河南科技大学附属黄河医院 小结 慢性伤口及压疮是临床最常见的并发症，也是护理工作的一大难题，常作为评价护理好坏的标准。在科学认知压疮及慢性伤口概念和发生原因的基础上，采取积极有效预防护理措施以减少其发生。黄河三门峡医院黄河三门峡医院 河 南 科 技 大 学 附 属 黄 河 医 院河 南 科 技 大 学 附 属 黄 河 医 院 黄河三门峡医院黄河三门峡医院 河南科技大学附属黄河医院河南科技大学附属黄河医院