慢性乙型肝炎防治.ppt

慢性乙型肝炎防治慢性乙型肝炎防治 背景背景:中国乙肝感染率高中国乙肝感染率高,危害严重，危害严重，20062006年全国肝年全国肝炎流行病学调查，炎流行病学调查，HBsAgHBsAg总阳性率总阳性率7.18%7.18%治疗乙肝的药物和疗法多而乱治疗乙肝的药物和疗法多而乱 各种广告宣传严重误导患者和公众各种广告宣传严重误导患者和公众 近年抗乙肝病毒药物发展很快近年抗乙肝病毒药物发展很快 主要内容（一）主要内容（一）病原学、流行病学及自然史病原学、流行病学及自然史 乙性肝炎预防乙性肝炎预防(免疫预防免疫预防,阻断传播途径阻断传播途径,患者管理患者管理)慢性乙型肝炎的诊断慢性乙型肝炎的诊断(临床诊断临床诊断,实验室检查实验室检查,病理病理学诊断学诊断,影像学诊断影像学诊断)慢性乙型肝炎的治疗慢性乙型肝炎的治疗(谁应该接受治疗？何时开始谁应该接受治疗？何时开始治疗？用何药治疗？治疗多长时间？治疗？用何药治疗？治疗多长时间？)一一.病原学病原学 病原学病原学 乙型肝炎病毒(HBV)属嗜肝DNA病毒科(hepadnaviridae)，病毒结构病毒结构 和大小和大小:二二.流行病学流行病学 从慢性乙肝进展到肝硬化的总体风险从慢性乙肝进展到肝硬化的总体风险 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Years 90 56 48 30 23 13 10 7 4 2 2 2 1 No.of Patients 105 Probability%Fattovich G et al Gut 1991;32:294.14 发生失代偿后的生存率发生失代偿后的生存率 Fattovich G.Semin Liver Dis 2003;47-58 Yang HI,et al.N Engl J Med,2002 累计发生率累计发生率(%)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 HBsAg(+),HBeAg(+)HBsAg(+),HBeAg(-)HBsAg(-),HBeAg(-)乙型肝炎与发生肝细胞癌的危险性乙型肝炎与发生肝细胞癌的危险性 台湾台湾11 893例男性乙肝进展及肝细胞癌发生的研究例男性乙肝进展及肝细胞癌发生的研究 12 10 8 4 2 0 6 年限年限 RR=60.2 RR=9.6 四四.预防预防 接种乙型肝炎疫苗是预防接种乙型肝炎疫苗是预防HBVHBV感染的最有效方法感染的最有效方法 接种乙型肝炎疫苗是预防接种乙型肝炎疫苗是预防HBVHBV感染的最有效方法感染的最有效方法 接种乙型肝炎疫苗是预防接种乙型肝炎疫苗是预防HBVHBV感染的最有效方法感染的最有效方法 接种乙型肝炎疫苗是预防接种乙型肝炎疫苗是预防HBVHBV感染的最有效方法感染的最有效方法 乙肝疫苗预防接种中的问题乙肝疫苗预防接种中的问题 为节约高昂住院费，选择在家分娩，错过免费为节约高昂住院费，选择在家分娩，错过免费乙肝疫苗预防接种乙肝疫苗预防接种 有职业危险的人群与血透、输血依赖者等高危有职业危险的人群与血透、输血依赖者等高危人群注射乙肝疫苗不多人群注射乙肝疫苗不多 以母亲以母亲HBVM 2HBVM 2项以上统计乙肝疫苗保护率易项以上统计乙肝疫苗保护率易造成高估现象造成高估现象 误区：产前误区：产前HBIgHBIg的普遍接种具有很高保护率的普遍接种具有很高保护率 影响免疫应答的因素影响免疫应答的因素 年龄是最大的影响因素：在年龄年龄是最大的影响因素：在年龄4040岁的成人岁的成人中获得的保护率为中获得的保护率为8484，6060岁以上者中则获得岁以上者中则获得的抗体保护率仅为的抗体保护率仅为7575；其他影响免疫原性及抗体滴度的因素其他影响免疫原性及抗体滴度的因素 吸烟吸烟 肥胖（体重指数）肥胖（体重指数）性别（男性）性别（男性）造成免疫低下的基础疾病造成免疫低下的基础疾病 预防小结 乙肝疫苗和乙肝疫苗乙肝疫苗和乙肝疫苗+HBIG+HBIG能有效阻断能有效阻断HBVHBV感染的母婴传感染的母婴传播播 乙肝疫苗仍是新生儿以外人群预防乙肝的最佳方法乙肝疫苗仍是新生儿以外人群预防乙肝的最佳方法 有职业危险的人群与血透、输血依赖者等高危人群应该注有职业危险的人群与血透、输血依赖者等高危人群应该注射乙肝疫苗射乙肝疫苗 研究显示对于存在影响乙肝疫苗应答率危险因素的人群应研究显示对于存在影响乙肝疫苗应答率危险因素的人群应加大疫苗接种剂量或者采取加强免疫的策略加大疫苗接种剂量或者采取加强免疫的策略 今后还需加强对于中国特殊人群接种乙肝疫苗的研究今后还需加强对于中国特殊人群接种乙肝疫苗的研究 五五.临床诊断临床诊断 临床分型临床分型 有乙型肝炎或有乙型肝炎或HBsAgHBsAg阳性史超过阳性史超过6 6个月，现个月，现HBsAgHBsAg和和(或或)HBV DNA)HBV DNA仍为阳性者，可诊断为仍为阳性者，可诊断为慢性慢性HBVHBV感染感染 慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎 乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化 携带者携带者 隐匿性慢性乙型肝炎隐匿性慢性乙型肝炎 慢性慢性HBV感染的诊断感染的诊断 携带者携带者 慢性乙肝慢性乙肝 HBeAg-乙肝乙肝 乙肝乙肝 肝硬化肝硬化 乙肝相乙肝相关肝癌关肝癌 隐匿性慢隐匿性慢性乙肝性乙肝 HBV携带携带者者(HBV DNA+)非活动性非活动性HBsAg携带者携带者(HBV DNA)轻、中、重轻、中、重 活动期和活动期和静止期静止期 代偿期代偿期 失代偿期失代偿期 HBeAg+乙肝乙肝 六六.实验室检查实验室检查 生化学检查生化学检查 ALTALT和和ASTAST 血清血清ALTALT和和ASTAST水平一般可反映肝细胞损伤程度，水平一般可反映肝细胞损伤程度，最为常用最为常用 -假性增高：非特异性假性增高：非特异性 -假性正常：使用降酶药假性正常：使用降酶药 胆红素胆红素 通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关，但需通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关，但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别 凝血酶原时间及凝血酶原活动度凝血酶原时间及凝血酶原活动度 对判断疾病进展及预后有对判断疾病进展及预后有较大价值，近期内较大价值，近期内PTAPTA进行性降至进行性降至40%40%以下为肝衰竭的重要以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，诊断标准之一，20%20%者提示预后不良。亦有用国际标准化者提示预后不良。亦有用国际标准化比比 (INR)(INR)来表示此项指标者来表示此项指标者 生化学检查生化学检查 胆碱酯酶胆碱酯酶(ChE)(ChE)可反映肝脏合成功能，对了解病情轻重和监可反映肝脏合成功能，对了解病情轻重和监测肝病发展有参考价值测肝病发展有参考价值 血清白蛋白血清白蛋白反映肝脏合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝反映肝脏合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者的血清白蛋白下降或球蛋白升高，表现为血清白蛋衰竭患者的血清白蛋白下降或球蛋白升高，表现为血清白蛋白球蛋白比值降低白球蛋白比值降低 甲胎蛋白甲胎蛋白(AFP)(AFP)明显升高往往提示明显升高往往提示HCCHCC，可用于监测，可用于监测HCCHCC的的发生；发生；AFPAFP升高也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，升高也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，可能有助于可能有助于判断预后判断预后。但应注意。但应注意AFPAFP升高的幅度、持续时间、升高的幅度、持续时间、其动态变化及其与其动态变化及其与ALTALT、ASTAST的关系，并结合患者的临床表的关系，并结合患者的临床表现和现和B B超等影像学检查结果进行综合分析超等影像学检查结果进行综合分析 HBV血清学检测血清学检测 HBV血清学标志包括血清学标志包括HBsAg、抗、抗-HBs、HBeAg、抗抗-HBe、抗、抗-HBc和抗和抗-HBc IgM 目前常采用酶免疫法目前常采用酶免疫法(EIA)、放射免疫法、放射免疫法(RIA)、微、微粒子酶免分析法粒子酶免分析法(MEIA)或电化学发光法（如或电化学发光法（如Elecsys 2010）等检测）等检测 八八.影像学诊断影像学诊断 影像学诊断影像学诊断 影像学检查的主要目的是鉴别诊断和监测慢性乙影像学检查的主要目的是鉴别诊断和监测慢性乙型肝炎的病情进展及发现肝脏的占位性病变如型肝炎的病情进展及发现肝脏的占位性病变如HCCHCC等等 慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎 治疗治疗 慢性乙型肝炎的总体治疗目标慢性乙型肝炎的总体治疗目标 最大限度地长期抑制或消除最大限度地长期抑制或消除HBVHBV，减轻肝，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCCHCC及其并发症的发生，从而改善生活质量及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间和延长存活时间 体会一：虽然现阶段的治疗手段只能达成长期抑制，体会一：虽然现阶段的治疗手段只能达成长期抑制，但临床结局仍优于不治疗但临床结局仍优于不治疗 国内外公认有效地抗国内外公认有效地抗病毒药物病毒药物 干扰素类干扰素类 普通干扰素普通干扰素a a 聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素a a 核苷（酸）类似物核苷（酸）类似物 拉米夫定拉米夫定 阿德福韦酯阿德福韦酯 恩替卡韦恩替卡韦 替比夫定替比夫定 替诺福韦替诺福韦 复查随访复查随访 HBsAgHBsAg阳性者，需每阳性者，需每3636个月检测个月检测1 1次次ALTALT、ASTAST、血清胆红素、血清胆红素、HBVHBV血清学标志和血清学标志和HBVHBV-DNADNA。谢谢！谢谢！